病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題選擇題1.以下關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求，錯(cuò)誤的是A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任，修改時(shí)只需在重點(diǎn)錯(cuò)誤語(yǔ)句旁用紅筆標(biāo)注答案：D解析：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，而不是只需在重點(diǎn)錯(cuò)誤語(yǔ)句旁用紅筆標(biāo)注。2.門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不包括A.就診時(shí)間B.科別C.既往史D.診療計(jì)劃，僅需記錄藥物名稱和使用方法答案：D解析：診療計(jì)劃應(yīng)包括使用藥物（名稱、劑量、用法等）、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、會(huì)診意見(jiàn)、住院或手術(shù)等內(nèi)容，并非僅記錄藥物名稱和使用方法。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.下列關(guān)于病程記錄的說(shuō)法，正確的是A.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成B.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并單獨(dú)簽字C.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄D.病程記錄中不需要記錄患者的飲食和睡眠情況答案：A解析：日常病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師有審查修改的責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后需上級(jí)醫(yī)師審核簽字；對(duì)病重患者，至少每天記錄一次病程記錄；病程記錄應(yīng)全面反映患者病情變化，包括飲食、睡眠等一般情況。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。填空題1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用______小時(shí)制記錄。答案：24解析：這是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中對(duì)日期和時(shí)間記錄方式的要求，統(tǒng)一采用24小時(shí)制可避免時(shí)間記錄的歧義。2.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：在搶救急?；颊邥r(shí)，醫(yī)生首要任務(wù)是進(jìn)行搶救操作，可能無(wú)法及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，但為保證病歷的真實(shí)性和完整性，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后______小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄需及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者死亡相關(guān)情況，按照規(guī)范應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求；打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷______修改。答案：不得解析：為保證病歷的原始性、真實(shí)性和法律效力，已完成錄入打印并簽名的病歷不得隨意修改。5.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后______小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后______分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。答案：48；10解析：常規(guī)會(huì)診通常不要求立即處理，要求會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診意見(jiàn)記錄；而急會(huì)診針對(duì)病情緊急情況，會(huì)診醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)并立即完成會(huì)診記錄。判斷題1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）答案：正確解析：這是規(guī)范的病歷修改方式，既能保證原記錄可追溯，又能體現(xiàn)修改的過(guò)程和責(zé)任。2.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，不包括與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（）答案：錯(cuò)誤解析：現(xiàn)病史應(yīng)包括與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，這些信息對(duì)于準(zhǔn)確診斷疾病具有重要意義。3.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。（）答案：正確解析：及時(shí)書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄可以保證記錄的準(zhǔn)確性和完整性，避免遺忘關(guān)鍵信息。5.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。（）答案：正確解析：這是對(duì)醫(yī)囑分類及有效時(shí)間的準(zhǔn)確規(guī)定，有助于規(guī)范醫(yī)療行為和保障患者治療的連續(xù)性和安全性。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范和要求。答：病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范和要求如下：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確，內(nèi)容要完整，格式要規(guī)范。文字要求：使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范漢字，杜絕錯(cuò)別字、自造字等。字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。墨水使用：應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。修改規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。簽名要求：各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。格式規(guī)范：不同類型的病歷（如門(mén)急診病歷、入院記錄、病程記錄等）有各自的格式要求，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)。2.請(qǐng)說(shuō)明入院記錄的主要內(nèi)容。答：入院記錄的主要內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等，還應(yīng)包括與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。月經(jīng)史、婚育史：月經(jīng)情況（初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)等），婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等，生育情況（妊娠次數(shù)、順產(chǎn)或難產(chǎn)、子女健康狀況等）。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否有與患者類似的疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：全面系統(tǒng)的體格檢查記錄，生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟），腹部（肝、脾等），肛門(mén)直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。?？魄闆r：?？萍膊〉奶厥馇闆r記錄。輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名等。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容和要求如下：內(nèi)容：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及時(shí)間安排。要求：內(nèi)容要全面、準(zhǔn)確、有條理，重點(diǎn)突出病例的關(guān)鍵信息和診斷思路。診斷依據(jù)應(yīng)充分，鑒別診斷要有針對(duì)性，診療計(jì)劃要合理、可行。書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順。案例分析題患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重2天”入院。3年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，伴心悸，每次持續(xù)約35分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。2天前無(wú)明顯誘因上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在140/90mmHg左右。有吸煙史30年，20支/天。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I輕度升高。請(qǐng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范完成以下內(nèi)容：1.主訴2.現(xiàn)病史3.既往史4.個(gè)人史5.初步診斷及診斷依據(jù)答：1.主訴：反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重2天。2.現(xiàn)病史：患者于3年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛癥狀，疼痛部位位于心前區(qū)，性質(zhì)呈壓榨樣，同時(shí)伴有心悸，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約35分鐘，休息后癥狀可自行緩解，期間未進(jìn)行系統(tǒng)診斷和治療。2天前，患者無(wú)明顯誘因上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加，含服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯。3.既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在140/90mmHg左右。4.個(gè)人史：有吸煙史30年，每日吸煙20支。5.初步診斷及診斷依據(jù)：初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛高血壓?。ǜ呶＃┰\斷依