202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診腸梗阻影像課件01PARTONE前言前言作為急診室的一名護(hù)理骨干，我常說：“急腹癥是急診的‘晴雨表’，而腸梗阻則是其中最考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的‘硬骨頭’?！庇浀萌ツ甓斓囊粋€(gè)夜班，一位72歲的大爺被家屬扶著沖進(jìn)搶救室，捂著肚子呻吟：“疼了三天，啥都吃不下，還吐了兩次……”當(dāng)時(shí)我掃了眼他蒼白的臉色和腹脹如鼓的腹部，第一反應(yīng)就是“腸梗阻？”。后來結(jié)合立位腹平片上那串標(biāo)志性的“階梯狀氣液平”，CT顯示擴(kuò)張的腸管像“彈簧”般擰成一團(tuán)，確診為粘連性腸梗阻。那一刻我深刻意識到：對急診護(hù)理而言，掌握腸梗阻的影像診斷知識，不僅是讀懂片子上的“密碼”，更是快速判斷病情、為患者爭取搶救時(shí)間的“鑰匙”。腸梗阻，這個(gè)看似常見的急腹癥，實(shí)則隱藏著巨大風(fēng)險(xiǎn)——從單純性到絞窄性，可能僅隔幾小時(shí)；從保守治療到手術(shù)干預(yù)，決策可能就在影像報(bào)告出具的10分鐘內(nèi)。對于剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁，理解影像表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)，是進(jìn)階為“急診護(hù)理高手”的必經(jīng)之路。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，帶大家從“看片子”到“護(hù)患者”，一步步拆解急診腸梗阻的影像診斷與護(hù)理全流程。02PARTONE病例介紹病例介紹先講我記憶最深刻的一例：2023年11月，58歲的張叔因“陣發(fā)性腹痛伴嘔吐48小時(shí)”由120送急診。他是建筑工人，既往有闌尾切除史，近3天排少量稀便，昨夜腹痛加劇，嘔吐物為“黃綠色苦水”，自覺“肚子越來越脹”。查體：體溫37.8℃，脈搏112次/分，血壓105/68mmHg（偏低），痛苦面容，全腹膨隆，左下腹壓痛（+），無反跳痛，未及包塊，腸鳴音亢進(jìn)（7-8次/分），可聞及氣過水聲。急診首查立位腹平片（圖1）：可見中下腹多個(gè)階梯狀氣液平，腸管擴(kuò)張（最寬處約4.5cm），結(jié)腸內(nèi)氣體稀少。急診CT（圖2）：空腸上段擴(kuò)張（直徑約5cm），下段腸管塌陷，擴(kuò)張與塌陷腸管移行處位于臍周，局部腸壁稍增厚，未見明顯系膜血管扭轉(zhuǎn)，腹腔少量積液。結(jié)合病史（闌尾術(shù)后粘連可能）、癥狀（痛、吐、脹、閉）及影像，初步診斷為“粘連性腸梗阻（單純性，未達(dá)絞窄）”。病例介紹這個(gè)病例很典型：有手術(shù)史（粘連誘因）、典型“痛吐脹閉”四聯(lián)征、影像顯示腸管擴(kuò)張+氣液平，且無絞窄征象（如腸壁強(qiáng)化減弱、系膜水腫）。它像一把“鑰匙”，能幫我們串起影像診斷與臨床護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估從患者被推入搶救室那一刻起，護(hù)理評估就開始了——這不僅是記錄數(shù)據(jù)，更是用“護(hù)理的眼睛”解讀病情。結(jié)合張叔的案例，我把評估重點(diǎn)總結(jié)為“三看三查”：看病史：找誘因腸梗阻的誘因是護(hù)理評估的“第一把尺子”。張叔有闌尾切除史（腹腔粘連高危因素），近期無明顯飲食不潔（排除糞石或寄生蟲），無腫瘤病史（暫不考慮腫瘤性梗阻），這為后續(xù)判斷“粘連性”提供了線索。護(hù)理時(shí)要追問：“以前做過腹部手術(shù)嗎？”“最近大便正常嗎？最后一次排氣排便是什么時(shí)候？”“有沒有腹痛突然加劇的情況？”這些問題能快速鎖定潛在病因?？窗Y狀：辨輕重“痛吐脹閉”是腸梗阻的核心癥狀，但程度不同提示病情差異。張叔的腹痛是“陣發(fā)性”（單純性腸梗阻的絞痛特點(diǎn)），若轉(zhuǎn)為“持續(xù)性劇烈疼痛”，則要警惕絞窄；嘔吐物從“胃內(nèi)容物”到“膽汁”再到“糞樣物”，提示梗阻位置從高位（胃、十二指腸）到低位（回腸、結(jié)腸）；腹脹是否對稱（不對稱提示閉袢性梗阻）；“閉”即停止排氣排便，但部分患者早期可能有少量排便（殘留糞便），需仔細(xì)詢問?？大w征：查危險(xiǎn)生命體征是病情的“晴雨表”：張叔脈搏快（112次/分）、血壓偏低（105/68mmHg），提示可能存在脫水或早期休克；體溫37.8℃（低熱），需警惕感染；腹部體征中，壓痛部位（左下腹）與影像移行處吻合，無反跳痛（暫未穿孔），腸鳴音亢進(jìn)（梗阻早期）。若腸鳴音減弱或消失，可能提示腸壞死；腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）則是絞窄的警報(bào)。查影像：定性質(zhì)影像檢查是腸梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”，護(hù)理人員需掌握基礎(chǔ)解讀：立位腹平片：重點(diǎn)看“氣液平”（≥2個(gè)且呈階梯狀，提示機(jī)械性梗阻）、腸管擴(kuò)張程度（小腸＞3cm，結(jié)腸＞6cm為擴(kuò)張）、結(jié)腸是否積氣（完全性梗阻時(shí)結(jié)腸無氣）。張叔的片子中，中下腹多個(gè)氣液平，結(jié)腸無氣，符合“完全性機(jī)械性腸梗阻”。CT：比平片更精準(zhǔn)，能看腸壁厚度（增厚提示缺血）、系膜血管（扭轉(zhuǎn)呈“漩渦征”）、腹腔積液（血性提示絞窄）。張叔的CT顯示腸壁稍厚但強(qiáng)化正常（無缺血），無漩渦征，少量腹腔積液（非血性），故判斷為單純性。通過“三看三查”，我們對張叔的病情有了清晰判斷：粘連性腸梗阻（單純性），存在脫水、感染風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察是否進(jìn)展為絞窄。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，護(hù)理診斷需緊扣“現(xiàn)存問題”和“潛在風(fēng)險(xiǎn)”。張叔的案例中，我們列出了以下核心診斷：急性疼痛：與腸管擴(kuò)張、痙攣及腹腔壓力增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴“陣發(fā)性臍周絞痛”，VAS評分7分（0-10分），查體左下腹壓痛（+）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體液不足：與嘔吐、禁食、腸腔內(nèi)積液導(dǎo)致體液丟失有關(guān)依據(jù)：脈搏增快（112次/分），血壓偏低（105/68mmHg），皮膚彈性稍差，尿量減少（4小時(shí)約150ml）。潛在并發(fā)癥：絞窄性腸梗阻、感染性休克依據(jù)：有手術(shù)史（粘連基礎(chǔ)），CT顯示腸管擴(kuò)張明顯（直徑5cm），存在腸壁缺血風(fēng)險(xiǎn)；體溫37.8℃，腹腔少量積液（可能繼發(fā)感染）。焦慮：與突發(fā)劇烈腹痛、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“會(huì)不會(huì)手術(shù)？”“什么時(shí)候能好？”，家屬反復(fù)核對檢查單，情緒緊張。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”會(huì)加重腸壁缺血，可能誘發(fā)“絞窄”；“焦慮”會(huì)影響患者配合，導(dǎo)致治療依從性下降。護(hù)理時(shí)需動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)調(diào)整。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施需緊扣診斷，體現(xiàn)“精準(zhǔn)護(hù)理”。以張叔為例：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤4分）措施：非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕腹壁張力），用溫?zé)崦恚?0℃）熱敷臍周（緩解腸管痙攣），指導(dǎo)深呼吸放松（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，降低痛覺敏感度）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（解除平滑肌痙攣），避免使用嗎啡（掩蓋絞窄性腹痛）。觀察：記錄疼痛頻率、性質(zhì)變化，若轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，立即通知醫(yī)生（警惕絞窄）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)體液平衡恢復(fù)（尿量≥0.5ml/kg/h，血壓≥120/70mmHg）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：快速補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)晶體液，一條補(bǔ)電解質(zhì)），首小時(shí)輸注乳酸林格液500ml（根據(jù)體重計(jì)算，張叔65kg，首小時(shí)需325ml，但需兼顧心功能）。監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，復(fù)查血?dú)夥治觯◤埵宄跏佳獨(dú)馓崾敬x性酸中毒，BE-3mmol/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液（后補(bǔ)5%碳酸氫鈉100ml）。胃腸減壓：留置胃管（選擇16號硅膠管，減少刺激），接負(fù)壓吸引（壓力-50mmHg），記錄引流液量、顏色（張叔首日引流量約800ml，黃綠色，提示低位梗阻）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)無絞窄及感染征象措施：護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)觸診腹部（注意壓痛范圍是否擴(kuò)大），每4小時(shí)聽腸鳴音（若從亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱，警惕腸壞死），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）（張叔初始WBC12×10?/L，CRP35mg/L，提示輕度感染）。預(yù)防感染：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q8h（覆蓋腸道G-菌及厭氧菌），保持胃腸減壓通暢（減少腸腔內(nèi)細(xì)菌移位）。影像復(fù)查：若腹痛加劇或出現(xiàn)腹膜刺激征，立即復(fù)查床旁超聲（看腹腔積液量）或CT（評估腸壁血運(yùn)）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)焦慮評分（SAS）下降20%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施健康宣教：用通俗語言解釋“腸梗阻像水管被堵住，胃腸減壓就是‘抽走積水’，補(bǔ)液是‘給身體補(bǔ)水’”，展示成功案例（“去年有位大叔和您情況類似，保守治療5天就好了”）。家屬參與：指導(dǎo)家屬按摩患者肩頸（緩解緊張），允許1名家屬陪同（減少孤獨(dú)感）。信息透明：每2小時(shí)告知進(jìn)展（“現(xiàn)在引流量減少了，說明梗阻在緩解”），避免“等結(jié)果”的不確定性。這些措施環(huán)環(huán)相扣：補(bǔ)液糾正了脫水，胃腸減壓減輕了腸腔壓力，疼痛管理提高了患者舒適度，心理支持則增強(qiáng)了治療依從性。張叔在護(hù)理后4小時(shí)，VAS評分降至3分，尿量增至40ml/h，血壓125/75mmHg，焦慮明顯緩解。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸梗阻的并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能挽救生命。結(jié)合臨床，我總結(jié)了3類高危并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)：絞窄性腸梗阻（最兇險(xiǎn)）表現(xiàn)：腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛（“刀割樣”），嘔吐物或胃腸減壓液呈血性（腸壁缺血壞死出血），腹部觸診有“固定壓痛點(diǎn)”或“包塊”（閉袢腸管），腸鳴音減弱或消失（腸管麻痹），血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞比例升高（＞90%），CT可見腸壁強(qiáng)化減弱（“靶環(huán)征”）、系膜血管扭轉(zhuǎn)（“漩渦征”）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即禁食水（避免加重腸腔壓力），加快補(bǔ)液（糾正休克），備血（可能需急診手術(shù)），通知外科急會(huì)診（絞窄超過6小時(shí)，腸壞死風(fēng)險(xiǎn)極高）。感染性休克（最致命）表現(xiàn)：體溫＞39℃或＜36℃（膿毒癥表現(xiàn)），血壓＜90/60mmHg（持續(xù)下降），意識模糊（腦灌注不足），乳酸＞2mmol/L（組織缺氧），腹腔穿刺抽出膿性或血性液體。護(hù)理：立即中心靜脈置管（監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液），予去甲腎上腺素升壓（維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），廣譜抗生素升級（如美羅培南+甲硝唑），準(zhǔn)備急診手術(shù)（引流感染灶）。腸穿孔（最緊急）表現(xiàn)：突發(fā)“刀割樣”全腹痛，腹部觸診“板狀腹”（腹肌強(qiáng)直），肝濁音界消失（氣體進(jìn)入腹腔），立位腹平片可見“膈下游離氣體”。護(hù)理：立即禁飲食，胃腸減壓（避免更多內(nèi)容物漏入腹腔），急查血常規(guī)、凝血功能（評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)），備皮、備血（30分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備），聯(lián)系手術(shù)室（穿孔后腹膜炎進(jìn)展快，需盡早手術(shù)）。在張叔的治療中，我們每2小時(shí)評估一次是否出現(xiàn)上述征象。幸運(yùn)的是，他的癥狀逐漸緩解：3天后腹脹明顯減輕，胃腸減壓液減少至200ml/d，開始排氣（梗阻緩解標(biāo)志），復(fù)查腹平片氣液平消失，腸管直徑恢復(fù)至2cm。這讓我更堅(jiān)信：細(xì)致的觀察是阻止病情惡化的“第一道防線”。07PARTONE健康教育健康教育飲食：嚴(yán)格禁食水（解釋“吃進(jìn)去的東西會(huì)加重腸管負(fù)擔(dān)”），口渴時(shí)用棉簽蘸水濕潤口唇（避免吞咽導(dǎo)致胃脹）?；顒?dòng)：鼓勵(lì)床上翻身（每2小時(shí)1次），解釋“活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連加重”。管路護(hù)理：告知胃腸減壓管“不能自行拔出”（否則需重新置管增加痛苦），咳嗽時(shí)按壓胃管固定處（防止脫出）。1.急性期（住院1-3天）：“配合治療，避免加重”腸梗阻易復(fù)發(fā)，健康教育是“防患于未然”的關(guān)鍵。針對張叔這類術(shù)后粘連患者，我們分階段做了指導(dǎo)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育2.緩解期（排氣后-出院前）：“逐步恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)”飲食：從“溫水→米湯→稀粥→軟面條”逐步過渡（每階段觀察24小時(shí)無腹脹再進(jìn)階），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類）、粗纖維（芹菜、韭菜）、生冷硬（堅(jiān)果、冰塊）。活動(dòng)：術(shù)后患者（如張叔曾闌尾切除）需“飯后慢走30分鐘”（促進(jìn)消化，減少粘連），避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬重物、快速轉(zhuǎn)身，可能誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)）。復(fù)診：告知“若再次出現(xiàn)腹痛＞2小時(shí)不緩解、嘔吐、停止排氣排便，立即就診”（強(qiáng)調(diào)“早處理能避免手術(shù)”）。健康教育3.出院后（1-3個(gè)月）：“長期管理，降低風(fēng)險(xiǎn)”飲食：養(yǎng)成“細(xì)嚼慢咽”習(xí)慣（減少吞氣），每日飲水1500-2000ml（軟化糞便），多吃益生菌食物（酸奶、泡菜）調(diào)節(jié)腸道菌群。疾病管理：有便秘史者，遵醫(yī)囑用緩瀉劑（如乳果糖），避免用力排便（增加腹壓）；有腹腔結(jié)核、腫瘤病史者，定期復(fù)查（預(yù)防腸腔狹窄）。心理：鼓勵(lì)加入“腸梗阻患者群”（分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)），避免“談梗阻色變”（多數(shù)單純性梗阻可保守治愈）。張叔出院時(shí)，我遞給他一張“腸梗阻預(yù)警卡”，上面寫著：“腹痛＞2小時(shí)→停食→就診！”他握著卡片說：“護(hù)士，我記住了，再也不敢不當(dāng)回事了?！蹦且豢蹋矣X得所有的宣教都值了。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：急診腸梗阻的護(hù)理，是“影像解讀+臨床觀察+人文關(guān)