一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

外科基本技能圖譜：急診外科穿刺課件01ONE前言

前言站在急診外科的治療室里，消毒水的氣味混著緊張的呼吸聲在空氣里浮動。我盯著操作臺上的穿刺包，金屬器械碰撞的輕響像極了心跳——這是我從業(yè)12年來最熟悉的場景之一。急診外科穿刺，從來不是簡單的“扎一針”。它是急危重癥患者的“生命探照燈”，是快速明確診斷的“金鑰匙”，更是考驗醫(yī)護團隊默契與技術的“壓力測試”。記得去年冬天那個暴雪夜，一位被電動車撞倒的58歲男性被推進搶救室，面色蒼白、全腹壓痛?！把獕?5/50mmHg，腹腔穿刺是唯一能快速判斷是否存在內出血的辦法！”值班醫(yī)生的聲音帶著緊繃的克制。我站在他身邊，手心里全是汗——這一針，可能決定患者是進手術室還是繼續(xù)觀察；這一針，更可能成為他與死神之間最后一道防線。

前言急診穿刺技術涵蓋腹腔、胸腔、心包、腰椎等多個部位，每個部位的解剖特點、操作要點、風險預判都截然不同。但不變的是，作為護理人員，我們既要是“操作助手”，更是“風險守門員”：從患者體位的調整到穿刺點的定位標記，從無菌屏障的嚴格維持到穿刺后并發(fā)癥的實時監(jiān)測，每一個環(huán)節(jié)都容不得半分差錯。今天，我想用一個真實的病例，帶大家走進急診穿刺的全流程護理——不是教科書上的“標準步驟”，而是急診室里那些滾燙的、帶著人性溫度的細節(jié)。02ONE病例介紹

病例介紹那是今年3月的一個下午，15:23，急救車的鳴笛聲刺破了春日的寧靜?；颊咄跄?，男性，42歲，建筑工人，主訴“被鋼筋撞擊左上腹3小時，腹痛加劇伴頭暈”。送醫(yī)時患者意識清醒，但面色蒼白、四肢濕冷，雙手死死按住左上腹，呻吟聲短促。陪同工友說：“他當時在搬鋼筋，一根約3米長的鋼筋滑落，端部砸在他左腹部，當時說有點疼，沒在意，結果半小時前突然說頭暈，站都站不穩(wěn)?！奔痹\查體：T36.8℃，P118次/分（細速），R24次/分（淺快），BP90/55mmHg；全腹壓痛（+），左上腹反跳痛（+），肌緊張（+），移動性濁音（±）；腸鳴音減弱（1次/分）。血常規(guī)提示Hb92g/L（入院時135g/L），WBC12.8×10?/L；腹部B超示“腹腔少量積液（最深約3cm），脾周回聲欠均勻”。

病例介紹“高度懷疑脾破裂，需要立即腹腔診斷性穿刺！”外科醫(yī)生當機立斷。此時患者已出現休克早期表現，穿刺不僅是為了明確腹腔內是否有不凝血（脾破裂特征），更是為后續(xù)手術爭取時間。我迅速推來穿刺車，打開無菌包，核對患者信息時，他抓著我的手說：“護士，我會不會死？我家里還有倆娃要養(yǎng)……”他的手冰涼，指甲蓋泛著青，我突然想起自己父親住院時也是這樣的眼神——恐懼、無助，卻又強撐著清醒?！拔覀円欢〞M力，您先配合我們，好不好？”我握住他的手，感覺他微微抖了一下，卻慢慢松開了緊攥的拳頭。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關鍵指標，又要兼顧可能影響穿刺安全的細節(jié)。

病史與主訴評估患者為青壯年男性，外傷史明確（鈍性暴力撞擊左上腹），腹痛呈進行性加重，伴隨頭暈（提示有效循環(huán)血量不足）。需重點關注：外傷的時間、暴力性質（鋼筋為鈍性物體，易致實質臟器破裂）、傷后是否有嘔吐（排除胃腸道損傷）、是否有血尿（排除泌尿系損傷）。

身體狀況評估生命體征：心率增快（代償性）、血壓下降（休克早期）、呼吸淺快（缺氧代償），提示存在失血性休克風險。腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）提示腹腔內出血或空腔臟器破裂；移動性濁音可疑陽性（積液量＞1000ml時陽性率高，但少量積液也可能因體位變化不典型）。其他體征：四肢濕冷（外周灌注不足）、面色蒼白（貧血或缺血），均支持低血容量狀態(tài)。

輔助檢查評估B超提示腹腔積液（需與腹水、炎性滲出鑒別），脾周回聲異常（脾破裂可能）；血常規(guī)Hb進行性下降（從工友描述的“傷后未輸血”推測為內出血導致），WBC升高（應激或感染）。需注意：急診穿刺前若患者已輸注大量液體，可能稀釋血液，影響Hb判斷，需結合臨床動態(tài)觀察。

心理社會評估患者為家庭主要勞動力，對病情的未知性產生強烈焦慮（反復詢問“會不會死”“多久能好”）；工友陪同但非直系親屬，情感支持有限；經濟壓力（擔心治療費用）可能影響配合度。這一步評估像在拼一幅“風險地圖”：哪里是“高危區(qū)”（失血性休克），哪里是“隱患點”（穿刺可能損傷腸管），哪里需要“優(yōu)先處理”（糾正休克與穿刺同步進行）。04ONE護理診斷

護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據：BP90/55mmHg，HR118次/分，四肢濕冷，Hb92g/L（較基礎值下降）。1.體液不足（與脾破裂致腹腔內出血有關）

急性疼痛（與腹腔內出血刺激腹膜有關）依據：患者主訴腹痛加劇，面部痛苦表情，強迫體位（屈膝側臥位）。

焦慮（與病情危急、擔心預后有關）依據：反復詢問病情，緊握護理人員手部，言語中流露出對家庭的擔憂。4.潛在并發(fā)癥：失血性休克（與持續(xù)內出血有關）；穿刺相關并發(fā)癥（出血、感染、內臟損傷）依據：患者已出現休克早期表現，腹腔內可能存在活動性出血；穿刺為有創(chuàng)操作，可能損傷腸管、血管。護理診斷不是機械的“標簽”，而是對患者需求的精準翻譯——他現在最需要什么？是快速補液糾正休克，是緩解疼痛帶來的應激，是心理上的“安全感”，更是避免操作帶來二次傷害。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對診斷，我們制定了“同步推進、重點突破”的護理方案，核心是“一邊救命，一邊治病”。目標1：4小時內糾正體液不足，維持收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h。措施：建立2條靜脈通路（上肢貴要靜脈+鎖骨下靜脈），一條快速輸注平衡鹽溶液（30分鐘內輸入1000ml），另一條輸注濃縮紅細胞（交叉配血后立即輸注）。監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（低于5提示血容量不足）。每15分鐘記錄BP、HR、SPO?，每小時記錄尿量（留置導尿）。穿刺操作與補液同步進行（避免因等待穿刺延遲救治）。

護理目標與措施目標2：30分鐘內減輕疼痛，NRS疼痛評分從7分（入院時）降至4分以下。措施：協(xié)助患者取屈膝側臥位（減輕腹壁張力，緩解疼痛）。分散注意力：與患者簡短交談（“您家里倆娃多大了？”），降低痛覺敏感度。遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌注（排除空腔臟器破裂后使用，避免掩蓋病情）。目標3：30分鐘內緩解焦慮，患者能配合完成穿刺操作。措施：用通俗語言解釋穿刺目的：“我們需要抽一點腹腔里的液體，看看是不是出血了，這樣醫(yī)生才能決定下一步怎么治?！睆娬{團隊支持：“我會一直站在您身邊，有任何不舒服馬上說?！?/p>

護理目標與措施允許工友陪伴（患者要求），但限制在操作區(qū)域1米外（避免污染）。目標4：0并發(fā)癥發(fā)生（或早發(fā)現早處理）。措施（貫穿操作全程）：操作前：再次確認患者體位（平臥位，頭高腳低15，使腸管上移，減少穿刺損傷風險），標記穿刺點（臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點，避開麥氏點）。操作中：嚴格無菌操作（消毒范圍15cm，鋪洞巾），協(xié)助醫(yī)生固定穿刺針（避免患者躁動導致針體移位），觀察患者面色、呼吸（若出現面色蒼白、呼吸急促，立即停止操作）。操作后：按壓穿刺點5分鐘（防止?jié)B血），覆蓋無菌敷料，囑患者平臥2小時（避免穿刺點滲液）；觀察腹部體征（若出現局部壓痛加劇、腹脹，警惕腸管損傷）。

護理目標與措施那天操作時，患者因疼痛突然掙扎，穿刺針輕微偏移。我立刻用身體抵住他的肩膀，輕聲說：“馬上就好，我們已經抽到液體了！”當暗紅色不凝血從針管里流出時，醫(yī)生說：“準備手術！”患者瞬間放松下來，說：“護士，我信你們?！蹦且豢?，所有的緊張都化作了欣慰——我們不僅完成了操作，更讓患者在絕望中抓住了希望。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理急診穿刺的并發(fā)癥可能“來勢洶洶”，但只要“眼尖、手快、腦靈”，多數可防可控。結合本例及12年經驗，常見并發(fā)癥及應對如下：

穿刺后出血（最常見）表現：穿刺點滲血不止，或腹腔內出血加重（血壓再次下降、Hb持續(xù)降低）。觀察：操作后按壓穿刺點至少5分鐘（凝血功能異常者延長至10分鐘）；監(jiān)測敷料滲血情況（若30分鐘內滲血范圍＞5cm，提示活動性出血）。處理：重新加壓包扎，急查凝血功能（PT、APTT），必要時局部注射凝血酶。2.感染（多見于診斷性穿刺后需留置導管者）表現：穿刺點紅腫、滲液，患者發(fā)熱（＞38.5℃），腹腔引流液渾濁。觀察：每日消毒穿刺點2次（碘伏環(huán)形消毒），更換敷料時觀察局部皮膚；監(jiān)測體溫及WBC變化。處理：留取引流液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。

內臟損傷（最嚴重，多見于經驗不足或患者躁動時）表現：穿刺后突發(fā)劇烈腹痛（腸管損傷）、血尿（膀胱/腎臟損傷）、嘔血（胃損傷）。觀察：操作中若抽得胃腸內容物（黃綠色液體、有糞臭味）或尿液，立即停止操作；操作后持續(xù)監(jiān)測腹部體征（腹膜刺激征是否加重）。處理：一旦懷疑內臟損傷，立即請外科會診，必要時急診手術。本例患者穿刺后未出現上述并發(fā)癥，但我們仍不敢松懈——術后返回病房時，我特意交代責任護士：“每小時摸一次他的四肢溫度，觀察敷料有沒有滲血，有情況立刻喊我?！?7ONE健康教育

健康教育急診穿刺的健康教育不是“術后叮囑”，而是貫穿“術前-術中-術后”的全程溝通。

術前教育（操作前10分鐘）目的：消除恐懼，提高配合度。01內容：02“您需要保持平躺，腿稍微彎曲，這樣肚子會軟一些，穿刺時沒那么疼?！?3“過程大概5分鐘，可能有點脹，但不會一直疼。如果覺得胸悶或者頭暈，馬上告訴我。”042.術后教育（返回病房后30分鐘）05在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容在右側編輯區(qū)輸入內容目的：預防并發(fā)癥，促進康復。內容：“今天盡量不要翻身太猛，穿刺點不能沾水，明天我們來給您換藥?！薄叭绻X得肚子越來越脹，或者發(fā)燒了，一定要按呼叫器?！?/p>

術前教育（操作前10分鐘）3.出院教育（術前已預判需手術，故重點為術后康復）目的：降低遠期風險，提高生活質量。內容（結合本例脾切除術后）：“3個月內避免重體力勞動（如搬鋼筋），可以慢慢散步。”“注意保暖，脾切除后免疫力會下降，感冒了要及時看醫(yī)生。”“飲食從流質慢慢過渡到正常，先吃粥、面條，別吃太油膩的?！苯逃龝r我習慣蹲下來，和患者平視——這不是形式，而是讓他感受到“我和你站在一起”。那天王某術后出院時，他妻子塞給我一袋家鄉(xiāng)的紅棗，說：“他總說，那天在搶救室，是你們給他的安全感救了他半條命?！?8ONE總結

總結從推平車進搶救室到送患者進手術室，那2小時像被按下了加速鍵，但每個細節(jié)都刻在我心里：患者顫抖的手、穿刺包里金屬器械的冷光、不凝血流出時醫(yī)生的點頭、家屬紅著眼眶的感謝……急診外科穿刺，