一、前言演講人04/護(hù)理診斷03/護(hù)理評(píng)估02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通中的“未雨綢繆”05/護(hù)理目標(biāo)與措施08/總結(jié)07/健康教育——溝通的“延續(xù)性”目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：護(hù)士溝通技能課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那扇半掩的病房門(mén)，我想起十年前剛?cè)肼殨r(shí)的自己——捧著護(hù)理記錄單，面對(duì)焦慮的患者家屬時(shí)，舌頭像打了結(jié)；面對(duì)沉默的老年患者，只會(huì)機(jī)械地執(zhí)行操作，卻不敢多問(wèn)一句“今天感覺(jué)怎么樣”。那時(shí)總以為“護(hù)理”就是扎針、量體溫、換床單，直到有位老護(hù)士長(zhǎng)握著我的手說(shuō)：“小周，你看那臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀，它能測(cè)出心跳次數(shù)，卻測(cè)不出患者心里的恐慌；你能算出補(bǔ)液量，卻算不出家屬等在門(mén)外的煎熬。護(hù)理的溫度，藏在你開(kāi)口說(shuō)的第一句話(huà)里?！边@句話(huà)像一顆種子，在我心里發(fā)了芽。這些年，從急診到病房，從年輕護(hù)士到帶教老師，我越來(lái)越深切地體會(huì)到：醫(yī)學(xué)人文不是掛在墻上的標(biāo)語(yǔ)，而是護(hù)士與患者之間每一次眼神的交匯、每一句“我理解”的回應(yīng)、每一次蹲下身子平視對(duì)方的姿態(tài)。溝通技能更不是簡(jiǎn)單的“說(shuō)話(huà)技巧”，它是打開(kāi)患者心門(mén)的鑰匙，是構(gòu)建信任的橋梁，更是我們踐行“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的具體路徑。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線(xiàn)索，和大家聊聊護(hù)士溝通技能的“里子”——那些藏在操作規(guī)范背后的溫度，那些寫(xiě)不進(jìn)護(hù)理常規(guī)卻能改變患者體驗(yàn)的細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹去年冬天，呼吸科收了一位72歲的陳大爺。他因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，伴有Ⅱ型呼吸衰竭，入院時(shí)血氧飽和度85%，口唇發(fā)紺，端坐呼吸。家屬是他的女兒陳女士，38歲，全職媽媽?zhuān)f(shuō)話(huà)語(yǔ)速快，反復(fù)問(wèn)：“大夫，我爸這病是不是治不好了？會(huì)不會(huì)留下后遺癥？”初次接觸時(shí)，陳大爺非?？咕苤委煟骸皠e給我戴面罩，悶得慌！”“輸這么多液，我心臟受不了！”甚至把氧氣管拔了兩次。陳女士急得眼眶發(fā)紅，拽著我的袖子說(shuō)：“護(hù)士，我爸以前特別開(kāi)朗，現(xiàn)在怎么像變了個(gè)人？是不是病情太嚴(yán)重了？”我蹲在陳大爺床頭，看著他因?yàn)楹粑щy而顫抖的雙手，突然注意到他床頭擺著一張泛黃的照片——是他穿著軍裝在天安門(mén)廣場(chǎng)的留影?！按鬆?，這照片是您年輕時(shí)當(dāng)兵拍的吧？”他愣了一下，點(diǎn)了點(diǎn)頭?！澳菚r(shí)候您肯定特別精神，現(xiàn)在咱們得把這股子精神頭找回來(lái)，才能帶著照片里的自己回家呀?！彼麤](méi)說(shuō)話(huà)，但氧氣管沒(méi)再被拔掉。病例介紹這個(gè)細(xì)節(jié)讓我意識(shí)到：陳大爺?shù)目咕?，不全是因?yàn)樯眢w不適，更可能是對(duì)疾病的恐懼、對(duì)“老了沒(méi)用了”的失落；陳女士的焦慮，也不只是擔(dān)心病情，更是對(duì)“無(wú)法替父親承受痛苦”的無(wú)力感。要解決這些問(wèn)題，單純靠治療手段不夠，必須用溝通去“看見(jiàn)”他們的情緒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)陳大爺?shù)陌咐?，我們從“生?心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估：生理層面陳大爺有COPD病史10年，近3年急性發(fā)作3次，本次因受涼后咳嗽、咳痰加重3天入院。查體：桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音，血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。他對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性差，主要因面罩壓迫感導(dǎo)致的不適，以及對(duì)“依賴(lài)機(jī)器”的抵觸。心理層面通過(guò)觀察和訪談（每天晨間護(hù)理時(shí)10-15分鐘的交流），發(fā)現(xiàn)陳大爺存在明顯的焦慮和抑郁情緒：①自述“晚上睡不著，一閉眼就覺(jué)得喘不上氣”；②拒絕家屬以外人員探視，認(rèn)為“病怏怏的樣子讓人笑話(huà)”；③對(duì)治療效果持悲觀態(tài)度，說(shuō)“治好了也是個(gè)廢人”。社會(huì)層面陳大爺退休前是某國(guó)企工會(huì)干部，性格開(kāi)朗、好張羅，生病后自覺(jué)“從家里的主心骨變成拖累”；女兒陳女士是獨(dú)女，平時(shí)既要照顧2歲的外孫，又要往返醫(yī)院，體力和心理壓力大，常因“沒(méi)照顧好父親”自責(zé)；老伴因腦梗長(zhǎng)期臥床，由保姆照顧，陳大爺對(duì)此心懷愧疚。溝通需求評(píng)估患者：希望被尊重（不愿被當(dāng)“病人”特殊對(duì)待）、希望了解病情（但抗拒專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)）、希望表達(dá)不適（但擔(dān)心“麻煩醫(yī)護(hù)”）；家屬：希望獲得明確的病情解釋?zhuān)ā暗降锥鄧?yán)重？”）、希望知道“能為父親做什么”（而非“只能干著急”）、希望被理解（“我真的盡力了”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（均與溝通密切相關(guān)）：無(wú)效性溝通：與患者因呼吸困難導(dǎo)致的表達(dá)障礙、對(duì)治療方案的認(rèn)知偏差有關(guān)表現(xiàn)：患者拒絕描述主觀感受（如“說(shuō)多了更喘”），對(duì)護(hù)理操作僅用“行”“不行”回應(yīng)，與醫(yī)護(hù)的信息傳遞單向且低效。焦慮（患者及家屬）：與疾病進(jìn)展的不確定性、角色功能紊亂有關(guān)表現(xiàn)：患者頻繁詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能出院”，夜間睡眠差；家屬反復(fù)核對(duì)用藥劑量，對(duì)護(hù)理操作細(xì)節(jié)過(guò)度關(guān)注（如“這瓶液體滴速是不是太快了？”）。知識(shí)缺乏（特定的）：與患者及家屬對(duì)COPD急性加重期的自我管理知識(shí)不足有關(guān)表現(xiàn)：患者不理解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療原理（“戴這個(gè)就能不喘了？”），家屬不清楚如何協(xié)助患者排痰（“拍背是不是越使勁越好？”）。護(hù)理診斷自尊紊亂：與疾病導(dǎo)致的身體功能下降、社會(huì)角色改變有關(guān)表現(xiàn)：患者拒絕家屬以外人員參與護(hù)理（如“別讓小護(hù)士給我擦身子”），對(duì)“被照顧”產(chǎn)生抵觸情緒（“我自己能坐起來(lái)！”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)設(shè)定為“1周內(nèi)建立有效溝通模式，患者及家屬焦慮程度降低（SAS評(píng)分下降20%），治療依從性提升至80%以上”，并圍繞“溝通”這一核心，設(shè)計(jì)了分層干預(yù)措施：建立信任：從“操作護(hù)士”到“傾聽(tīng)者”每天晨間護(hù)理時(shí)，我不再急于完成“口腔護(hù)理”“翻身”等操作，而是先拉把椅子坐在床旁：“大爺，昨晚睡得比前天好點(diǎn)不？”“您說(shuō)面罩壓得疼，我調(diào)松點(diǎn)試試？要是還是不舒服，咱們隨時(shí)調(diào)。”一開(kāi)始他只嗯啊回應(yīng)，但第三天，他主動(dòng)說(shuō)：“昨晚后半夜咳了一陣，我沒(méi)叫護(hù)士，怕你們忙?！蔽易プC(jī)會(huì)：“您能告訴我就太好了！咳嗽的時(shí)候要是能坐起來(lái)，讓女兒幫您拍拍背，痰能松快些，咱們也能少遭點(diǎn)罪?！惫睬楸磉_(dá)：把“我知道”變成“我理解”陳女士第一次崩潰是在霧化治療時(shí)，大爺咳得滿(mǎn)臉通紅，她哭著說(shuō)：“我是不是不該送他來(lái)醫(yī)院？在家說(shuō)不定還能少受點(diǎn)罪！”我沒(méi)急著解釋“住院是為了控制感染”，而是輕輕拍她后背：“我能感覺(jué)到您特別心疼爸爸，看他難受比自己病了還疼，對(duì)嗎？”她點(diǎn)點(diǎn)頭，我接著說(shuō)：“其實(shí)大爺也在硬撐，昨天他偷偷跟我說(shuō)‘閨女天天往醫(yī)院跑，外孫都顧不上，我要是能快點(diǎn)好，她也能松快松快’。你們父女倆都在為對(duì)方著想呢?！边@句話(huà)像一根線(xiàn)，把她的焦慮和大爺?shù)碾[忍連在了一起，她擦了擦眼淚：“那我該怎么幫他？”信息傳遞：用“生活化語(yǔ)言”替代“專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)”針對(duì)知識(shí)缺乏問(wèn)題，我們制作了“COPD小課堂”：用氣球演示肺通氣（“您的肺就像這個(gè)氣球，以前一捏就鼓，現(xiàn)在有點(diǎn)漏氣，所以需要面罩幫著打氣”）；用拍背的動(dòng)畫(huà)演示“空心掌、從下往上”的技巧（邊演示邊讓陳女士上手練習(xí)）；把“血?dú)夥治觥焙?jiǎn)化為“抽血查查氧氣和二氧化碳?jí)虿粔颉薄４鬆斅?tīng)完說(shuō)：“原來(lái)這面罩不是‘綁架’我，是幫我肺‘歇口氣’，那我再試試?！本S護(hù)自尊：讓患者“參與決策”而非“被動(dòng)接受”我們把護(hù)理操作變成“商量”：“大爺，今天咱們是先做霧化還是先拍背？您選哪個(gè)？”“面罩我調(diào)了三個(gè)檔位，您試試哪個(gè)戴著最舒服？”陳大爺逐漸從“抗拒”變成“配合”，有天甚至跟同病房的患者說(shuō)：“這小周護(hù)士懂我，我信她?！奔覍儋x能：把“旁觀者”變成“照護(hù)伙伴”我們教陳女士如何觀察大爺?shù)暮粑l率（“數(shù)胸廓起伏，正常是16-20次/分，超過(guò)25次就得叫護(hù)士”）、如何用“三步法”安撫焦慮（“先握他的手，再輕聲說(shuō)‘爸，我在這兒’，最后問(wèn)‘是不是哪兒不舒服’”）。她后來(lái)跟我說(shuō)：“以前我只會(huì)干著急，現(xiàn)在知道該做什么，心里踏實(shí)多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通中的“未雨綢繆”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通中的“未雨綢繆”在COPD急性加重期，常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸衰竭加重、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂等。但通過(guò)溝通，我們發(fā)現(xiàn)另一種“隱形并發(fā)癥”更需警惕：因溝通不暢導(dǎo)致的治療依從性下降，可能誘發(fā)或加重生理并發(fā)癥。觀察重點(diǎn)：從“指標(biāo)”到“情緒”除了監(jiān)測(cè)血氧、血?dú)?、電解質(zhì)等客觀指標(biāo)，我們每天通過(guò)以下問(wèn)題觀察溝通效果：家屬是否能準(zhǔn)確復(fù)述護(hù)理要點(diǎn)（如“拍背要空心掌，從下往上”）？患者是否主動(dòng)描述不適（如“今天痰比昨天稠”）？患者對(duì)治療的態(tài)度是否從“被迫”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)”（如“護(hù)士，該戴面罩了”）？干預(yù)策略：用“及時(shí)溝通”阻斷惡性循環(huán)有天凌晨，陳大爺突然扯掉面罩，呼吸頻率升至30次/分，陳女士急得直哭。我沒(méi)有立刻重新戴上面罩，而是握著他的手：“大爺，是不是面罩壓得頭疼？還是覺(jué)得憋得慌？”他喘著氣說(shuō)：“……嗓子干……”原來(lái)他因擔(dān)心夜間上廁所麻煩護(hù)士，睡前沒(méi)敢喝水。我立刻倒了溫水，用棉簽蘸著潤(rùn)他的嘴唇：“咱們少喝點(diǎn)，潤(rùn)潤(rùn)嗓子，面罩我調(diào)松點(diǎn)，您試試？要是還難受，咱們換鼻導(dǎo)管吸氧?！?0分鐘后，他的呼吸頻率降到24次/分，輕聲說(shuō)：“剛才太難受了，沒(méi)控制住……”我笑著說(shuō)：“您能告訴我就特別棒！咱們一起想辦法，不怕?！边@次事件讓我們意識(shí)到：很多“不配合”的背后，是未被表達(dá)的需求。及時(shí)、有效的溝通，能提前發(fā)現(xiàn)這些“小問(wèn)題”，避免演變成“大麻煩”。07健康教育——溝通的“延續(xù)性”健康教育——溝通的“延續(xù)性”出院前3天，我們啟動(dòng)了“家庭照護(hù)溝通工作坊”，把病房變成“模擬家庭”：“說(shuō)給患者聽(tīng)”：用“情景演練”替代“說(shuō)教”我們?cè)O(shè)計(jì)了“呼吸困難時(shí)怎么辦”的場(chǎng)景：陳大爺扮演自己，我扮演“犯病時(shí)的他”，急促地說(shuō)：“閨女，我喘不上氣……”陳女士一開(kāi)始只會(huì)說(shuō)“爸您別急”，我引導(dǎo)她：“試試問(wèn)‘是胸口發(fā)悶，還是嗓子有痰？’‘要不要坐起來(lái)？’”反復(fù)練習(xí)后，陳女士能快速判斷：“爸，您這是痰堵了，我?guī)湍谋常缓蟀衙嬲执魃?。”“說(shuō)給家屬聽(tīng)”：用“具體指導(dǎo)”替代“模糊要求”21我們給陳女士列了“溝通清單”：當(dāng)大爺拒絕治療時(shí)，先說(shuō)“我知道您難受”，再說(shuō)“咱們?cè)囋囘@個(gè)方法，要是實(shí)在不行，咱們找醫(yī)生調(diào)方案”。每天至少1次“無(wú)目的聊天”（如“爸，今天窗外有只麻雀，您以前釣魚(yú)的時(shí)候見(jiàn)過(guò)這種嗎？”）；每周陪大爺看1次老照片（強(qiáng)化“健康時(shí)的自己”的記憶）；43“說(shuō)給醫(yī)護(hù)聽(tīng)”：用“反饋機(jī)制”閉環(huán)溝通我們給陳女士留了“溝通日記”，讓她記錄出院后遇到的問(wèn)題（如“爸今天不肯戴家用制氧機(jī)”），每周三下午通過(guò)視頻連線(xiàn)答疑。這種“不中斷的溝通”，讓護(hù)理從“醫(yī)院”延伸到“家庭”。08總結(jié)總結(jié)陳大爺出院那天，把那張老照片塞進(jìn)我手里：“小周，這照片送你，留個(gè)念想。我閨女說(shuō)，我現(xiàn)在說(shuō)話(huà)又像以前那樣‘能叨叨’了。”我看著他泛紅的眼眶，突然想起老護(hù)士長(zhǎng)的話(huà)——護(hù)理的溫度，真的藏在每一次溝通里。這些年，我見(jiàn)過(guò)因?yàn)橐痪洹拔遗隳葯z查