演講人：日期:肺癌病理科診斷方案CATALOGUE目錄01標(biāo)本接收與預(yù)處理02組織處理與制片03顯微鏡下病理評估04免疫組化檢測流程05分子病理學(xué)檢測06報(bào)告簽發(fā)與質(zhì)控01標(biāo)本接收與預(yù)處理標(biāo)本類型識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除標(biāo)本包括肺葉切除、楔形切除或全肺切除的組織，需明確標(biāo)注腫瘤位置、大小及與支氣管/胸膜的關(guān)系，確保病理取材的準(zhǔn)確性。穿刺活檢標(biāo)本細(xì)針穿刺或空心針活檢獲取的小組織樣本，需記錄穿刺部位、深度及影像學(xué)引導(dǎo)方式，避免因樣本量不足影響診斷。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本如痰液、支氣管刷檢或胸腔積液離心沉淀物，需區(qū)分良惡性細(xì)胞形態(tài)，并評估樣本的細(xì)胞數(shù)量及保存質(zhì)量。冰凍切片標(biāo)本術(shù)中快速診斷的標(biāo)本，需在30分鐘內(nèi)完成處理，標(biāo)注組織新鮮度并避免凍融損傷。規(guī)范化固定流程中性福爾馬林固定使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，固定時(shí)間控制在6-48小時(shí)，避免組織過度硬化或固定不足影響后續(xù)免疫組化結(jié)果。沿最大剖面切開組織塊，厚度不超過5mm，確保固定液充分滲透至腫瘤中心區(qū)域，防止自溶或壞死。針對小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，采用專用固定液（如CytoLyt）保存，并標(biāo)注固定時(shí)間以避免DNA/RNA降解。固定過程需在通風(fēng)櫥中進(jìn)行，記錄固定起始時(shí)間、液體濃度及溫度，確保符合CAP/ISO認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本剖開與固定滲透特殊標(biāo)本處理環(huán)境與記錄病理編號系統(tǒng)管理雙盲編號規(guī)則采用病例號+標(biāo)本類型代碼（如S-手術(shù)/B-活檢）的復(fù)合編號，避免信息泄露并保證追蹤溯源性。01電子化錄入與核對通過LIS系統(tǒng)同步錄入患者基本信息、臨床診斷及標(biāo)本特征，生成唯一條形碼標(biāo)簽，減少人工錯(cuò)誤。樣本流轉(zhuǎn)監(jiān)控記錄標(biāo)本從接收到歸檔的全流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如固定、脫水、包埋），超時(shí)未處理時(shí)觸發(fā)預(yù)警機(jī)制。歸檔與調(diào)閱規(guī)范石蠟塊和玻片按編號分層存放，調(diào)閱需授權(quán)并記錄用途，確保樣本庫的安全性和完整性。02030402組織處理與制片梯度酒精脫水程序脫水后需使用二甲苯透明化處理，隨后在60℃石蠟中浸漬3-4小時(shí)，確保蠟液充分滲透組織間隙，為后續(xù)包埋提供支撐結(jié)構(gòu)。透明化與浸蠟處理包埋方向標(biāo)準(zhǔn)化包埋時(shí)需依據(jù)病灶位置定向（如腫瘤邊緣朝下），并標(biāo)記包埋盒編號，避免切片時(shí)遺漏關(guān)鍵病變區(qū)域。組織標(biāo)本需依次通過70%、80%、95%和100%酒精梯度脫水，每級浸泡時(shí)間根據(jù)組織類型調(diào)整（如肺組織通常需2-4小時(shí)），確保徹底去除水分并避免細(xì)胞收縮變形。脫水包埋操作規(guī)范診斷用HE染色切片厚度嚴(yán)格控制在3-5微米，過厚易導(dǎo)致細(xì)胞重疊影響觀察，過薄則可能造成組織斷裂或染色不均。常規(guī)切片厚度術(shù)中快速病理檢查的冰凍切片需保持8-10微米厚度，兼顧組織完整性和染色速度，同時(shí)避免冰晶偽影干擾診斷。冰凍切片特殊要求針對微小病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測，需采用連續(xù)切片（間隔50微米）并分段染色，提高早期肺癌檢出率。連續(xù)切片技術(shù)切片厚度控制標(biāo)準(zhǔn)用于區(qū)分肺腺癌與間皮瘤，通過顯示肺泡壁彈力纖維破壞情況輔助判斷腫瘤浸潤范圍。彈力纖維染色（EVG）鑒別腺癌亞型，如黏液腺癌中黏液物質(zhì)呈PAS陽性反應(yīng)，而非黏液性腺癌則表現(xiàn)為陰性。黏液染色（AB-PAS）聯(lián)合TTF-1、NapsinA等標(biāo)志物確認(rèn)肺腺癌來源，PD-L1檢測則為免疫治療提供分子病理學(xué)依據(jù)。免疫組化輔助染色特殊染色技術(shù)應(yīng)用03顯微鏡下病理評估組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)鱗狀細(xì)胞癌鏡下可見角化珠或細(xì)胞間橋結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈多邊形，胞質(zhì)豐富，核異型性明顯，常見于中央型肺癌，與吸煙史高度相關(guān)。腺癌表現(xiàn)為腺泡狀、乳頭狀或貼壁樣生長模式，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生黏液，TTF-1和NapsinA免疫組化標(biāo)記陽性，多見于外周肺組織，女性患者比例較高。小細(xì)胞癌細(xì)胞體積小，呈燕麥樣或淋巴細(xì)胞樣，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂象多見，常伴廣泛壞死，Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性，侵襲性強(qiáng)且預(yù)后差。大細(xì)胞癌缺乏鱗癌或腺癌的分化特征，腫瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，核仁明顯，需通過排除法診斷，常表現(xiàn)為高度惡性生物學(xué)行為。高分化腫瘤細(xì)胞形態(tài)接近正常組織，結(jié)構(gòu)排列規(guī)則（如腺癌中完整腺泡形成），核異型性輕，增殖活性低（Ki-67指數(shù)＜10%），預(yù)后相對較好。中分化腫瘤部分保留組織學(xué)特征（如鱗癌中局灶角化），核分裂象中等（5-10個(gè)/10HPF），Ki-67指數(shù)10%-30%，具有中度侵襲性。低分化/未分化腫瘤細(xì)胞異型性顯著，結(jié)構(gòu)紊亂（如實(shí)性片狀生長），核分裂象＞10個(gè)/10HPF，Ki-67指數(shù)＞30%，常伴壞死和脈管侵犯，預(yù)后極差。腫瘤分化程度判定侵襲范圍測量方法通過彈力纖維染色（如EVG染色）確認(rèn)腫瘤是否突破胸膜彈力層，分為PL0（未侵犯）、PL1（突破內(nèi)臟胸膜）、PL2（累及壁層胸膜）。胸膜侵犯評估CD31/D2-40免疫組化標(biāo)記血管/淋巴管內(nèi)瘤栓，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞是否侵入脈管腔，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測指標(biāo)。脈管侵犯檢測使用顯微鏡標(biāo)尺量化腫瘤距支氣管軟骨環(huán)的距離，＜1.5cm定義為中央型浸潤，影響手術(shù)切緣設(shè)計(jì)和預(yù)后分層。支氣管周圍浸潤測量通過連續(xù)切片分析腫瘤與周圍衛(wèi)星灶的關(guān)系，若衛(wèi)星灶與主瘤體無直接連接且間隔正常肺組織，提示存在跳躍性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。跳躍性轉(zhuǎn)移判定04免疫組化檢測流程標(biāo)志物選擇原則優(yōu)先選擇在肺癌組織中表達(dá)特異且穩(wěn)定的標(biāo)志物（如TTF-1、NapsinA用于肺腺癌，P40用于鱗癌），同時(shí)需考慮抗體的敏感性以避免假陰性。特異性與敏感性平衡結(jié)合組織形態(tài)學(xué)特征選擇標(biāo)志物，例如小細(xì)胞肺癌需檢測CD56、Synaptophysin等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，非小細(xì)胞肺癌需區(qū)分腺癌與鱗癌亞型。臨床病理相關(guān)性在滿足診斷需求前提下，優(yōu)先選擇成本效益高、試劑穩(wěn)定性好的商業(yè)化抗體。經(jīng)濟(jì)性與可及性針對疑難病例采用組合檢測（如CK5/6+P63+P40三聯(lián)用于鱗癌確診），提高診斷準(zhǔn)確性并減少交叉反應(yīng)干擾。多標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用02040103染色結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)陽性定位要求明確陽性信號應(yīng)位于細(xì)胞特定區(qū)域（如TTF-1定位于細(xì)胞核，NapsinA定位于胞質(zhì)），排除非特異性染色或背景著色干擾。評分系統(tǒng)應(yīng)用采用半定量評分（如H-score或Allred評分），綜合評估染色強(qiáng)度（0-3+）和陽性細(xì)胞百分比（<5%為陰性，≥5%為陽性）。內(nèi)對照有效性確保組織內(nèi)對照區(qū)域（如正常支氣管上皮表達(dá)CK7）呈現(xiàn)預(yù)期染色，否則需重復(fù)實(shí)驗(yàn)或排除技術(shù)故障。異質(zhì)性處理對腫瘤內(nèi)染色不均一的區(qū)域需多點(diǎn)觀察，避免因取樣偏差導(dǎo)致假陰性，必要時(shí)補(bǔ)充分子檢測。質(zhì)控品使用方法采用弱、中、強(qiáng)表達(dá)水平的質(zhì)控品（如商業(yè)化多組織芯片），監(jiān)控抗體稀釋度與抗原修復(fù)條件的敏感性閾值。多水平質(zhì)控品設(shè)置

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當(dāng)質(zhì)控品出現(xiàn)異常染色（如陽性對照陰性化或背景增高），立即終止報(bào)告并排查原因（如抗體失效、修復(fù)液pH偏差等）。失效預(yù)警機(jī)制每批次實(shí)驗(yàn)需包含已知陽性和陰性組織對照（如肺腺癌組織塊與正常脾臟組織），驗(yàn)證抗體性能及染色系統(tǒng)穩(wěn)定性。陽性/陰性對照同步檢測通過定期檢測標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控品并記錄光密度值（OD值），確保不同實(shí)驗(yàn)員或設(shè)備間的結(jié)果可比性。批次間一致性校準(zhǔn)05分子病理學(xué)檢測靶向基因檢測項(xiàng)目EGFR基因突變檢測01針對非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，檢測外顯子18-21的敏感突變（如19del、L858R）及耐藥突變（如T790M），指導(dǎo)EGFR-TKIs靶向藥物選擇。ALK/ROS1/RET融合基因檢測02通過FISH、RT-PCR或NGS技術(shù)篩查驅(qū)動(dòng)基因融合，為克唑替尼、塞瑞替尼等靶向治療提供依據(jù)。PD-L1表達(dá)水平檢測03采用免疫組化（IHC）評估腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)，預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）療效。KRAS/BRAF/MET等擴(kuò)展panel檢測04覆蓋多基因變異譜，輔助制定個(gè)體化治療方案及耐藥機(jī)制分析。福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）組織需脫蠟、蛋白酶K消化，確保核酸完整性；新鮮冷凍組織需低溫研磨避免降解。采用硅膠膜離心柱法或磁珠法提取，通過紫外分光光度計(jì)（A260/A280）及電泳評估濃度與純度，要求RNA的RIN值＞7。DNA樣本需滿足總量≥50ng、濃度≥5ng/μL；RNA樣本需避免反復(fù)凍融，防止RNase污染。針對腫瘤細(xì)胞占比＜20%的樣本，采用激光捕獲顯微切割（LCM）富集目標(biāo)細(xì)胞，提高檢測準(zhǔn)確性。樣本DNA/RNA提取組織樣本預(yù)處理核酸純化流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)微切割技術(shù)應(yīng)用測序技術(shù)操作要點(diǎn)4生信分析與報(bào)告解讀3測序參數(shù)設(shè)置2雜交捕獲技術(shù)1NGS文庫構(gòu)建采用GATK、VarScan等工具進(jìn)行變異調(diào)用，結(jié)合ClinVar、COSMIC數(shù)據(jù)庫注釋臨床意義，需區(qū)分胚系突變與體細(xì)胞突變。使用定制探針panel（如MSK-IMPACT）捕獲目標(biāo)區(qū)域，優(yōu)化雜交溫度（65℃±2℃）和時(shí)間（16-24小時(shí)）以提高覆蓋均一性。Illumina平臺(tái)推薦PE150測序模式，目標(biāo)深度≥500×，確保低頻突變（如1%VAF）檢出；同時(shí)設(shè)置陰性/陽性對照監(jiān)控批次誤差。通過片段化、末端修復(fù)、加接頭及PCR擴(kuò)增步驟制備文庫，需控制片段大小在200-300bp，避免引物二聚體污染。06報(bào)告簽發(fā)與質(zhì)控分級診斷術(shù)語規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語應(yīng)用嚴(yán)格遵循WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)（如鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌等），確保診斷術(shù)語的準(zhǔn)確性和一致性，避免模糊表述（如“傾向惡性”），需明確分級（如G1-G3）和分期（TNM系統(tǒng)）。免疫組化標(biāo)記規(guī)范明確要求使用PD-L1（22C3/SP142抗體）、TTF-1、NapsinA等標(biāo)志物輔助分型，并注明檢測平臺(tái)和評分標(biāo)準(zhǔn)（如TPS≥1%為陽性）。分子病理學(xué)補(bǔ)充針對非小細(xì)胞肺癌，強(qiáng)制標(biāo)注EGFR、ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因檢測結(jié)果，為靶向治療提供依據(jù)，并采用國際通用命名（如EGFRexon19del）。雙人復(fù)核制度初診與復(fù)核流程所有肺癌病理報(bào)告需由兩名副高及以上職稱醫(yī)師獨(dú)立審核，重點(diǎn)復(fù)核組織學(xué)類型、切緣狀態(tài)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分歧病例需提交多學(xué)科會(huì)診（MDT）。高風(fēng)險(xiǎn)病例重點(diǎn)復(fù)核針對小活檢標(biāo)本、罕見亞型（如肉瘤樣癌）或臨界值結(jié)果（如微浸潤性腺癌），必須由病理科主任參與復(fù)核并簽署書面意見。電子化留痕管理通過LIS系統(tǒng)記錄復(fù)核人員、時(shí)間及修改內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯，定期抽查復(fù)核執(zhí)行