2024早期肺腺癌的影像學(xué)常表現(xiàn)為含有磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)

節(jié)診斷和治療

摘要

中國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤之首，2015年中國(guó)新發(fā)肺癌

病例約為78.7萬(wàn)例，其中大部分肺癌于發(fā)現(xiàn)時(shí)就已處于中晚期。隨著高

分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描的發(fā)展和普及，越來(lái)越多的早期肺腺癌在篩查中被

發(fā)現(xiàn)。早期肺腺癌的影像學(xué)常表現(xiàn)為含有磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。結(jié)

節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)雖然并不能精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型，但實(shí)性成分和磨

玻璃成分仍然對(duì)病理有一定的提示作用，部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分的最大徑

比整個(gè)結(jié)節(jié)的最大徑能更好的區(qū)分預(yù)后。隨著分子影像學(xué)和分子病理學(xué)的

發(fā)展，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)與侵襲性關(guān)系越來(lái)越受關(guān)注。部分實(shí)性

結(jié)節(jié)性質(zhì)特殊，相較于純磨玻璃結(jié)節(jié)其性質(zhì)活躍,易進(jìn)展迅速；而相較于

純實(shí)性結(jié)節(jié)，其侵襲性不足，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低且預(yù)后較好。目前，國(guó)際上

推薦對(duì)高度懷疑惡性的部分實(shí)性結(jié)節(jié)采取主動(dòng)干預(yù)的措施。文章聚焦于部

分實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷和治療，從結(jié)節(jié)的分期、隨訪、手術(shù)治療、基因檢測(cè)和

免疫治療方面作一系統(tǒng)闡述。

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；部分實(shí)性結(jié)節(jié)；診斷；治療

國(guó)家癌癥中心發(fā)布的中國(guó)惡性腫瘤流行情況報(bào)告顯示，我國(guó)肺癌的發(fā)病率

(57.26/10萬(wàn))和死亡率(45.87/10萬(wàn))居所有國(guó)內(nèi)惡性腫瘤之首，患者總體

5年生存率僅為19.7%。2015年我國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，其中

大部分肺癌于發(fā)現(xiàn)時(shí)就已處于中晚期，我國(guó)的肺癌篩查工作任務(wù)艱巨。近

些年，隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描的發(fā)展，我國(guó)制定了《中國(guó)肺癌低劑

量CT篩皆指南》,肺癌的篩杳取得了顯著成效,越來(lái)越多的早期肺癌通

過(guò)篩查被發(fā)現(xiàn)。早期肺癌多為肺腺癌，影像學(xué)表現(xiàn)多為亞實(shí)性結(jié)節(jié)

(subsolidnodules,SSNs)o2013年弗萊施納學(xué)會(huì)根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)將

肺部結(jié)節(jié)分為亞實(shí)性結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)

和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。柜較于純磨玻璃結(jié)節(jié)的惰性和純實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)侵襲性,

部分實(shí)性結(jié)節(jié)有著特殊的性質(zhì)。本文將從以下方面對(duì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的熱點(diǎn)

問(wèn)題作一綜述。

一、部分實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期和預(yù)后

1.部分實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期變化：

第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期將部分實(shí)性結(jié)節(jié)的分期重新定義，建議對(duì)

部分實(shí)性結(jié)節(jié)按照實(shí)性成分的最大徑來(lái)分期。該修訂主要基于國(guó)際肺癌研

究學(xué)會(huì)2016年發(fā)表的一篇研究，該研究小組成員認(rèn)為，結(jié)節(jié)的影像學(xué)表

現(xiàn)雖然并不能精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型，但實(shí)性成分和磨玻璃成分仍然

對(duì)病理有一定的提示作用，部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分的最大徑比整個(gè)結(jié)節(jié)的

最大徑能更好的區(qū)分預(yù)后。學(xué)者將0.6~3.0cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)歸于cTis

期，因其病理往往表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatous

hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)和微浸潤(rùn)腺

癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA);將實(shí)性成分大小0~0.5

cm、0.6~1.0cm、1.1~2.0cm和2.1?3.0cm的結(jié)節(jié)分別劃分為cT1mi

期、cT1a期、cT1b期和cT1c期，因?qū)嵭猿煞指笳吒赡鼙憩F(xiàn)出侵襲

性的病理類(lèi)型。雖然部分實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)較少有>3cm者，但是>3cm

的部分實(shí)性結(jié)節(jié)依然應(yīng)按照實(shí)性成分最大徑進(jìn)行分期。

2.實(shí)性成分與預(yù)后的關(guān)系：

一項(xiàng)多中心回顧性研究中，有學(xué)者探討了部分實(shí)性結(jié)節(jié)的預(yù)后因素。研究

納入了1181例患者，按照結(jié)節(jié)最大徑分組，每組患者的5年總生存率

均年生存率為

>90%(20mmzn=272,597.7%;21~30mm,n=115,

5年生存率為94.6%;31~50mm;n=61,5年生存率為93.4%;P=

0.1028;0<實(shí)性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)<0.5;n=

187,98.4%X).5<CTR<1.0;n=261,5年生存率為95.0%;P=0.1247),

結(jié)節(jié)最大徑和CTR均不是影響患者預(yù)后的因素。一項(xiàng)回顧性研究顯示，影

像學(xué)表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)的肺腺癌應(yīng)作為一種新的肺癌分期。該研究納入

了911例患者,共988枚肺結(jié)節(jié),其中501枚純磨玻璃結(jié)節(jié),329枚部

分實(shí)性結(jié)節(jié)，158枚純實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者肺癌相關(guān)5年總生存

率和無(wú)進(jìn)展生存率(分別為98.13%和91.74%)均低于純磨玻璃結(jié)節(jié)患者

(分別為100%和99.43%,P<0.001)，但優(yōu)于純實(shí)性結(jié)節(jié)患者份別為

80.27%和58.08%,P<0.001);結(jié)節(jié)最大徑、實(shí)性成分最大徑以及實(shí)性

成分占比均不能作為結(jié)節(jié)的預(yù)后因素。以上研究指出，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的最

大徑和實(shí)性成分的最大徑，都不能較好地預(yù)測(cè)該類(lèi)結(jié)節(jié)的預(yù)后。其他既往

相關(guān)研究也顯示類(lèi)似結(jié)果。

隨著分子影像學(xué)和分子病理學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到不能單純從影像學(xué)表現(xiàn)

來(lái)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，而越來(lái)越關(guān)注部分實(shí)性紜節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)與侵襲性的

關(guān)系。有學(xué)者回顧了841枚SSNs患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，僅依靠影像學(xué)

來(lái)判斷結(jié)節(jié)預(yù)后、制定手術(shù)方案是不合適的，只有結(jié)節(jié)的侵襲性才是影響

結(jié)節(jié)預(yù)后的獨(dú)立因素。雖然實(shí)性成分大小與侵襲性的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研

究，但值得一提的是，有研究顯示，CTR值越大，結(jié)節(jié)的侵襲性越強(qiáng)，預(yù)

后越差。也有研究顯示(TR值可以預(yù)測(cè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

我們認(rèn)為，實(shí)性成分的大小確實(shí)會(huì)影響部分實(shí)性結(jié)節(jié)的腫瘤學(xué)性質(zhì)，從而

在某些程度影響預(yù)后。但實(shí)性成分與侵襲性之間的關(guān)系可能并非簡(jiǎn)單的線

性關(guān)系，而且部分實(shí)性結(jié)節(jié)的預(yù)后可能應(yīng)由實(shí)性成分結(jié)合病理學(xué)和分子表

型等進(jìn)行綜合判斷。CT表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)的肺腺癌是一種特殊的肺癌

類(lèi)型，擁有較好的預(yù)后、較低的復(fù)發(fā)和較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，為了更加

詳細(xì)且明確的揭示實(shí)性成分在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中起到的作用，還需要更多的

研究。

二、部分實(shí)性結(jié)節(jié)的隨訪和干預(yù)時(shí)機(jī)

影像學(xué)上，部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)都屬于SSNs。SSNs可以短期存

在，也可以持續(xù)存在。一部分SSNs中表現(xiàn)為磨玻璃密度的區(qū)域有可能是

肺泡塌陷和炎癥反應(yīng)等良性病變，在隨訪觀察中SSNs可能完全消失；而

大部分持續(xù)存在的SSNs則提示可能為惡性fl中瘤。所以，對(duì)SSNs患者進(jìn)

行隨訪，了解SSNs的生長(zhǎng)和發(fā)展規(guī)律,尤為重要。

1.SSNs的自然史：

為了研究SSNs的生長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程，2009年，日本學(xué)者開(kāi)展了一項(xiàng)多中

心前瞻性觀察試驗(yàn)。試驗(yàn)前瞻性地入組了795例患者共1229枚SSNs,

根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將SSNs分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（縱隔窗和肺窗均未見(jiàn)實(shí)性成

分）、異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)（肺窗上可見(jiàn)實(shí)性成分,縱隔窗無(wú)實(shí)性成分）和部分

實(shí)性結(jié)節(jié)（縱隔窗和肺窗均可見(jiàn)實(shí)性成分），中位隨訪4.3年,結(jié)果顯示,

僅有85枚結(jié)節(jié)出現(xiàn)了生長(zhǎng)；且對(duì)比3種結(jié)節(jié)的2和5年生長(zhǎng)率發(fā)現(xiàn)，部

分實(shí)性結(jié)節(jié)的最大徑生長(zhǎng)概率為17%和48%，實(shí)性成分生長(zhǎng)概率為9%和

22%,均明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)。該研究是SSNs自

然史的第一個(gè)前瞻性研究，雖然提示我們部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率高，但

并不能說(shuō)明SSNs的生長(zhǎng)方式。對(duì)于SSNs更容易出現(xiàn)實(shí)性成分還是更容

易生長(zhǎng)總體積,亦或二者皆有,尚未有定論。

一些回顧性研究也研究了SSNs的自然史。一項(xiàng)研究回顧了208例結(jié)節(jié)患

者的10年隨訪數(shù)據(jù)，其中27例結(jié)節(jié)出現(xiàn)生長(zhǎng)，3例結(jié)節(jié)活檢發(fā)現(xiàn)為肺腺

癌，多因素分析發(fā)現(xiàn)空泡征(P=0.001)、實(shí)性成分改變(P<0.001)和惡性

腫瘤(非肺癌)史(P=0.036)是結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。雖然部分實(shí)性結(jié)

節(jié)在該研究中并沒(méi)有作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，但出現(xiàn)生長(zhǎng)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)比

例明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)(17.4%和11.7%)。相似的,有研究顯示，部分

實(shí)性結(jié)節(jié)(P<0.001)和肺癌病史(P=0.001)是促進(jìn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的重要因素；

部分實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)直徑JOmm和年齡265歲是促進(jìn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的重要

因素。以上研究從不同的方面研究了SSNs的生長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程，部分實(shí)性

結(jié)節(jié)在大部分研究的結(jié)果中是影響結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的因素，雖然影響結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的

因素至今還未形成共識(shí)，且結(jié)節(jié)的具體生長(zhǎng)時(shí)間也無(wú)法確定，但是我們認(rèn)

為，部分實(shí)性結(jié)節(jié)匕館屯磨玻璃結(jié)節(jié)更具有惡性潛能,在臨床隨訪中,應(yīng)重

點(diǎn)關(guān)注部分實(shí)性結(jié)節(jié)的變化,以免錯(cuò)過(guò)干預(yù)時(shí)機(jī)。

2.手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)：

部分實(shí)性結(jié)節(jié)的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)在于隨訪，很多機(jī)構(gòu)推出了部分實(shí)性結(jié)節(jié)的

隨訪指南，但是手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)依然不明確。我們?cè)诖藘H對(duì)接受I：俄廣泛的

3種指南，分別為弗萊施納學(xué)會(huì)指南、美國(guó)胸內(nèi)科學(xué)會(huì)(Americancollege

ofchestphysicians,ACCP)指南和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National

ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)肺癌篩查指南2020版做一總

結(jié)。

弗萊施納學(xué)會(huì)指南是目前接受最廣泛也是使用最多的指南，指南指出：(1)

實(shí)性成分＞6mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；（2）具有毛刺征或空泡征的形態(tài)不規(guī)則

的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；（3）實(shí)性成分＜6mm但出現(xiàn)生長(zhǎng)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，均要

高度懷疑為惡性。建議進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron

emissiontomography/computedtomography,PET-CT）、活檢或切除。

ACCP指南根據(jù)臨床特征（年齡、吸煙史、腫瘤史、結(jié)節(jié)形態(tài)和是否位于上

肺葉）和檢查結(jié)果將結(jié)節(jié)的惡性概率分為極低（＜5%）、低至中（5%?65%）

和高（＞65%）。除了結(jié)節(jié)大小的劃分上，肺結(jié)節(jié)的處理方案與弗萊施納協(xié)

會(huì)指南是相似的。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，如直徑＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分

實(shí)性結(jié)節(jié),建議選擇活檢或切除。值得一提的是，ACCP指南只將磨玻璃

成分＞50%的結(jié)節(jié)劃分為部分實(shí)性成分結(jié)節(jié)，鑒于近些年對(duì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)

研究的深入，我們認(rèn)為可以將含有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)均歸類(lèi)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)

進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)關(guān)注實(shí)性成分的生長(zhǎng),而非實(shí)性成分的比例。

NCCN肺癌篩查指南（2020版）建議，只有26mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)才需要

隨訪。根據(jù)實(shí)性成分45mm（6個(gè)月至1年規(guī)律復(fù)查）,6~7mm（3個(gè)月

復(fù)查）和N8mm（行PET?CT,增強(qiáng)CT或者活檢、切除）分別給出了臨床處

理意見(jiàn)，實(shí)性成分的增長(zhǎng)預(yù)示著結(jié)節(jié)惡性可能性較大。我們注意到，指南

將純磨玻璃結(jié)節(jié)定義為一種惰性結(jié)節(jié)，指南認(rèn)為只有結(jié)節(jié)之20mm且生

長(zhǎng)＞1.5mm者才需要積極干預(yù)。

中國(guó)學(xué)者也積極開(kāi)展影像學(xué)篩查和評(píng)估。2018年發(fā)布的《中國(guó)低劑量CT

篩查指南》顯示，＜5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，1年后復(fù)查；5~14mm的

部分實(shí)性結(jié)節(jié)，3個(gè)月后復(fù)查；復(fù)查過(guò)程中出現(xiàn)實(shí)性成分增加的，由高年

資醫(yī)師會(huì)診以決定是否手術(shù)干預(yù)。上海復(fù)旦大學(xué)牽頭的多中心肺癌篩查共

篩查了6家醫(yī)院的15686名職工。篩查中有177例患者接受了意向性切

除，病理提示46例為AIS,67例為MIA,64例為浸潤(rùn)性腺癌。在篩杳

的人群中,年輕不吸煙女性患早期肺癌的概率較高（2.3%）。該結(jié)果提示我

們，應(yīng)重視我國(guó)年輕不吸煙女性的肺癌篩查工作。然而，較高的浸潤(rùn)前病

變比例也難免引起了我們對(duì)過(guò)度診療的擔(dān)憂。作者考慮到患者的長(zhǎng)期生活

質(zhì)量，提出過(guò)度診療的理念應(yīng)改隨之改變。

與之結(jié)果類(lèi)似，2016—2019年我院早期肺癌手術(shù)患者數(shù)量也逐年增多。

在2019年，我院共實(shí)施肺外科手術(shù)7490臺(tái)，其中浸潤(rùn)前病變（AAH、AIS

或MIA）占比21.6%。621例）浸潤(rùn)前病變患者的腫瘤學(xué)預(yù)后極佳。因此,

需要進(jìn)一步反思這些患者的手術(shù)時(shí)機(jī)把握和手術(shù)方式選擇。我們認(rèn)為在臨

床實(shí)踐中，保證預(yù)后的前提下，應(yīng)盡量減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增加肺結(jié)節(jié)

的隨訪時(shí)間，不能將惰性結(jié)節(jié)全部當(dāng)作惡性結(jié)節(jié)來(lái)治療。而且隨著影像組

學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的人提出可以采集影像學(xué)數(shù)據(jù)，通過(guò)放射影像組學(xué)中

的紋理特征結(jié)合深度學(xué)習(xí)來(lái)判斷結(jié)節(jié)的特性從而決定手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)。相

信在未來(lái)，影像組學(xué)結(jié)合大數(shù)據(jù)診斷一定會(huì)為SSNs的診斷提供助力。

三、手術(shù)治療

1.手術(shù)方案的規(guī)劃:

1995年的隨機(jī)對(duì)照研究確定了肺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是肺葉切除。但隨

著對(duì)SSNs性質(zhì)研究的不斷深入，肺葉切除的適應(yīng)證受到挑戰(zhàn)。2020年

第5版NCCN指南指出具有以下特征的結(jié)節(jié)可以行意向性亞肺葉切除：

位于外周的42cm的結(jié)節(jié)符合以下條件之一，⑴病理表現(xiàn)為AIS;（2）磨

玻璃成分；⑶結(jié)節(jié)倍增時(shí)間然而在臨床實(shí)踐中,部分實(shí)

250%2400do

性結(jié)節(jié)的適應(yīng)證并不限于此。

有學(xué)者強(qiáng)調(diào)了術(shù)中冰凍對(duì)早期肺腺癌手術(shù)的指導(dǎo)作用，其目的是為了對(duì)比

術(shù)中冰凍病理同術(shù)后石蠟病理的一致性，研究納入了803例患者，結(jié)果顯

示，全部患者術(shù)中冰凍病理診斷與術(shù)后石蠟病理標(biāo)本診斷的一致率為

84.4%,除去浸潤(rùn)前病變，浸潤(rùn)性標(biāo)本的一致率為95.9%,術(shù)中冰凍導(dǎo)致

手術(shù)切緣不充分的瞬為0.9%（7例）。研究者認(rèn)為,可以依據(jù)術(shù)中冰凍的

結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)中具體手術(shù)方式。

一些回顧性研究討論了關(guān)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)的切除方式。我們注意到，這些

研究是基于結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)討論的。對(duì)于CTR<0.5的肺結(jié)節(jié),多數(shù)

選擇亞肺葉切除，討論主要集中在肺段切除和楔形切除。有研究認(rèn)為，對(duì)

于CTR<0.5的外周肺結(jié)節(jié)，楔形切除有著同肺段和肺葉切除相似的短期

預(yù)后。但也有研究顯示,0.25<CTR<0.5的結(jié)節(jié)應(yīng)謹(jǐn)慎行楔形切除，因其

5年復(fù)發(fā)率要高于CTR<0.25的結(jié)節(jié)患者（分別為15.3%和1.4%）。對(duì)于

CTRN0.5的結(jié)節(jié)，討論更多存在于肺段切除和肺葉切除多數(shù)研究者認(rèn)為，

這兩種切除方式患者的長(zhǎng)期預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，有研究者強(qiáng)調(diào)

了楔形切除切緣的重要性，認(rèn)為高質(zhì)量的楔形切除術(shù)是良好預(yù)后的保證。

對(duì)于IA期的高齡佇75歲）患者,亞肺葉切廓口肺葉切除在5年總生存上

無(wú)差異，且亞肺葉切除是術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)性因素。

為了探究確切的亞肺葉切除適應(yīng)證，日本臨床腫瘤學(xué)組注冊(cè)了一系列臨床

試驗(yàn)，以探討早期肺癌的最佳手術(shù)方式。最先開(kāi)展的是JCOG0201研究，

該研究主要觀察不同實(shí)性成分占比I期肺癌行肺葉切除術(shù)的預(yù)后，從而為

探討亞肺葉切除適應(yīng)證提供前瞻性數(shù)據(jù)支持。2008年，該學(xué)組相繼開(kāi)展

了JCOG0802/WJCG4607和JCOG0804/WJOG4507L研究。最初，

JCOG0802/WJOG4607的研究目的是為了探究42cm、0.25<CTR<1的

結(jié)節(jié)肺段切除對(duì)比肺葉切除的臨床預(yù)后;JCOG0804/WJOG4507L研究則

是一項(xiàng)單臂的前瞻隊(duì)列研究,目的為探究W2cm且CTR<0.25的外周型

肺結(jié)節(jié)患者行楔形切除的效果。2011年JCOG1211研究填補(bǔ)了2~3cm、

0.25<CTR<0.5的外周型肺結(jié)節(jié)肺段切除效果的研究空缺,該研究已于

2015年完成入組。該單臂研究前瞻性隊(duì)列入組的390例患者將于2021

年公布其首要研究終點(diǎn)。

值得注意的是，在JCOG0802/WJOG4607和JCOG0804/WJOG4507L

研究開(kāi)展3年后，JCOG0201研究的重要結(jié)論顯示，CTRW25%的部分實(shí)

性結(jié)節(jié)可以認(rèn)為不具有侵襲性，該類(lèi)結(jié)節(jié)不容易發(fā)生臟層胸膜浸潤(rùn)、脈管

癌栓和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1年后,JCOG0201研究發(fā)布的長(zhǎng)期追蹤結(jié)果顯示，

CTR<0.5的結(jié)節(jié)也應(yīng)該屬于非侵襲性結(jié)節(jié)?；贘COG0201的良好生存

結(jié)果JCOG0802/WJOG4607研究決定將試驗(yàn)入組條件修正為0.5<CTR

<1o

2017年，JCOG0804/WJOG4507L研究在美國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)上報(bào)告了

首要研究終點(diǎn)，患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到了99.7%。雖然生存數(shù)據(jù)尚未

完全公布，但是結(jié)果是十分樂(lè)觀的。2019年，JCOG0802/WJOG4607

研究也公布了2組患者圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的終點(diǎn)數(shù)據(jù),結(jié)果顯示,

兩組患者圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯定了肺段

切除的安全性。從公布的人群特征中我們發(fā)現(xiàn)，在1106例患者中，568

例(51.4%)為純實(shí)性結(jié)節(jié)。結(jié)合該研究入組人群基線特征,我們認(rèn)為,即

便兩組患者之間的總生存期出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也不能完全否認(rèn)肺段切除在

部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的有效性，因?yàn)樵撗芯恐杏幸话胍陨系牟≡顬榧儗?shí)性。既

往研究顯示，純實(shí)性結(jié)節(jié)的侵襲性大于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，鑒于此，我們認(rèn)為

JCOG0802研究的長(zhǎng)期結(jié)果(患者的10年預(yù)后)值得關(guān)注。

我中心認(rèn)為，部分實(shí)性結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇主要取決于該項(xiàng)術(shù)式是否能夠

保證充分的腫瘤切緣以及足夠的肺功能，同時(shí)要特別重視區(qū)域淋巴結(jié)和系

統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣?；诖?，我中心于2014年提出解剖性部分肺葉切

除術(shù)(anatomicpartiallobectomy；APL)的治療理念。該治療理念包含了

一系列解剖性的亞肺葉切除術(shù)。臨床實(shí)際工作中，符合精準(zhǔn)肺段切除的病

例僅占亞肺葉切除的一部分，根據(jù)腫瘤的空間位置和影像特征，其他諸如

聯(lián)合亞段、擴(kuò)大肺段和解剖性深部腫瘤楔形切除等手術(shù)也常常實(shí)施。尤其

是在多發(fā)肺部結(jié)節(jié)手術(shù)中，精準(zhǔn)肺段切除術(shù)較難實(shí)現(xiàn)。因此，我們強(qiáng)調(diào)以

腫瘤為中心，按照肺組織氣血雙重供應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，規(guī)劃符合腫瘤學(xué)理念

的切除范圍。自2014年至今，我中心已完成3000余例APL,積累了大

量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為對(duì)于擬手術(shù)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)放在術(shù)前

的手術(shù)方案規(guī)劃上，通過(guò)仔細(xì)分析患者的臨床和影像學(xué)特征，結(jié)合病灶具

體位置，合理規(guī)劃手術(shù)方案。

2.淋巴結(jié)的清掃方式：

美國(guó)的ACOSOGZ0030隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,對(duì)于T2和更早的非小細(xì)胞

肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)患者，若無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

則系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣同系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的效果是相同的。NCCN指南也

建議患者可以接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣。而對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，其侵襲

性低于純實(shí)性結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的淋巴結(jié)清掃方式尚未達(dá)成共識(shí)。

日本學(xué)者對(duì)比了462例部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者行系統(tǒng)性或特異性淋巴結(jié)清掃

和行肺門(mén)淋巴結(jié)清掃的預(yù)后發(fā)現(xiàn)患者5年預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為

94.2%和92.8%)，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值為部分實(shí)性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后

因素。日本學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)的肺腺癌，淋巴結(jié)

的清掃方式不會(huì)影響預(yù)后。

不同實(shí)性成分占比的結(jié)節(jié)淋巴結(jié)清掃方式應(yīng)該不同。有學(xué)者回顧性研究了

292例IA期外周NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果顯示，磨玻璃成分＞50%

的結(jié)節(jié)（120例）未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但是含有微乳頭或?qū)嶓w病理亞型的結(jié)

節(jié)淋巴結(jié)陽(yáng)性率較高（42.3%）,基于此，有學(xué)者認(rèn)為磨玻璃成分＞50%的結(jié)

節(jié)不需清掃淋巴結(jié)。另有學(xué)者認(rèn)為，純磨玻璃結(jié)節(jié)可以不行淋巴結(jié)清掃，

但實(shí)性成分為主的部分實(shí)性結(jié)節(jié)有一定的概率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)（分

別為8.3%和10.1%）。臨床T1期結(jié)節(jié)的實(shí)性成分＞2cm或純實(shí)性的結(jié)節(jié)

更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)合以上研

究，并基于本中心的前瞻性數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為，對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)可以不進(jìn)

行淋巴結(jié)干預(yù)；對(duì)于0.25＜CTR＜0.5的結(jié)節(jié)，可以行淋巴結(jié)取樣或淋巴結(jié)

活檢；而對(duì)于實(shí)性成分之50%的結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)清掃是不能忽視的，至于行

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃還是肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，目前尚無(wú)定論。

近年來(lái)，研究者一直在試圖探討縱隔特異性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性縱隔淋巴

結(jié)清掃的臨床效果。有回顧性研究納入了565例T1a~2b、N0~1、MO

期的肺癌患者，按照縱隔特異性淋巴結(jié)清掃（145例）、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃

（190例）和淋巴結(jié)取樣（153例）分為3組,研究顯示，3組患者的預(yù)后并無(wú)

差異，且傾向性匹配后的結(jié)果也未發(fā)生改變。有中國(guó)學(xué)者研究認(rèn)為，肺段

位置、磨玻璃成分占比和肺門(mén)淋巴結(jié)陰性是特定縱隔區(qū)域淋巴結(jié)阻性的預(yù)

測(cè)因素，位于肺下葉的磨玻璃成分為主的病灶，若肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，則上

縱隔淋巴結(jié)是不必清掃的。

綜上，我們認(rèn)為，含有部分實(shí)性結(jié)節(jié)的肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究還亟

待完善，目前的研究尚不能對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)的詮釋?zhuān)^續(xù)該

類(lèi)研究將有助于術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式的選擇。

3.術(shù)后輔助治療：

對(duì)于切緣陰性但是淋巴結(jié)陽(yáng)性的肺腺癌患者，國(guó)際上公認(rèn)應(yīng)行術(shù)后輔助化

療或序貫放化療(N2期)；而對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者，目前認(rèn)為，HA期有

危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)行術(shù)后輔助化療，危險(xiǎn)因素包括低分化、神經(jīng)內(nèi)分泌腫

瘤、脈管侵犯或胸膜浸潤(rùn)、腫瘤＞4cm和楔形切除。至于IB期，是否行

輔助化療尚存在爭(zhēng)議。一則系統(tǒng)性綜述和薈萃分析肯定了6個(gè)周期的柏類(lèi)

聯(lián)合化療藥物對(duì)IB期肺腺癌總生存時(shí)間(overallsurvival,OS)和無(wú)進(jìn)展

生存時(shí)間的作用。并且，有研究顯示，IB期含有微乳頭或?qū)嶓w成分的肺

腺癌行術(shù)后輔助化療有利于提高其生存。眾所周知，含有微乳頭或?qū)嶓w成

分的肺腺癌，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、5年總生存率明顯差于其他結(jié)節(jié)。而一項(xiàng)

來(lái)自美國(guó)CALGB9633的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了不同病理亞型的肺腺癌行

術(shù)后輔助化療的效果。研究納入了I~HI期肺腺癌的患者共725例，發(fā)現(xiàn)

病理亞型并不能預(yù)測(cè)術(shù)后輔助化療對(duì)OS的獲益。目前NCCN指南沒(méi)有推

薦特殊病理類(lèi)型的肺腺癌行術(shù)后輔助化療。綜上，為了明確術(shù)后輔助化療

對(duì)部分實(shí)性腫瘤預(yù)后的作用，仍需進(jìn)行更多的研究。

四、基因檢測(cè)和免疫治療

1.基因突變：

隨著基因組學(xué)和二代測(cè)序的發(fā)展，部分實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌的基因突變情況正

逐漸被人們發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者利用多區(qū)域全外顯子測(cè)序技術(shù)檢測(cè)了30例早期

肺腺癌患者［AIS8例,MIA8例和侵襲性腺癌(invasiveadenocarcinoma,

IAQ14例］的基因突變情況，結(jié)果顯示,包括AIS在內(nèi)的所有腫瘤均表現(xiàn)

出瘤內(nèi)基因組異質(zhì)性的證據(jù):表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowth

factorreceptor,EGFR)基因、酪氨酸激酶受體2基因、神經(jīng)母細(xì)胞瘤鼠

肉瘤病毒致癌同源體基因和B型快速加速纖維肉瘤基因(B-typerapidly

acceleratedfibrosarcoma,BRAF)的突變是肺腺癌發(fā)展過(guò)程中的早期基

因組事件，而TP53與細(xì)胞遷移、間隙連接和轉(zhuǎn)移相關(guān)基因可能是與亞克

隆多樣性和腫瘤進(jìn)展相關(guān)的晚期事件有關(guān)。值得一提的是，研究指出，并

不能認(rèn)為肺腺癌一定是按照AIS、MIA.IAC連續(xù)線性發(fā)展的。有關(guān)早期

肺癌基因突變的研究還應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展。

同時(shí)，國(guó)際上也開(kāi)展了一些基因突變同結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)關(guān)系的研究。一則系

統(tǒng)性綜述回顧了9項(xiàng)研究的超過(guò)100例GGN的研究顯示，EGFR突變是

促進(jìn)部分實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，而KRAS和BRAF基因突變則會(huì)隨著

結(jié)節(jié)病理侵襲性的增加而減低。有學(xué)者檢測(cè)了263例部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者的

EGFR突變的情況，結(jié)果顯示，EGFR突變的相對(duì)于EGFR野生型患者出現(xiàn)

磨玻璃成分的頻率更高。然而，有研究顯示，檢測(cè)64例患者基因檢測(cè)結(jié)

果后發(fā)現(xiàn)，EGFR和KRAS突變頻率同結(jié)節(jié)的CT特征之間無(wú)關(guān)。除EGFR

基因外，有學(xué)者檢測(cè)了200例患者的基因突變情況后發(fā)現(xiàn)，間變性淋巴瘤

激酶(an叩lasticlymphomakinase,ALK)基因重排的部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者

在早期更容易出現(xiàn)實(shí)性成分。相似的，ALK基因重排的患者同E