2023年度腫瘤護(hù)理工作日志模板腫瘤護(hù)理工作日志是臨床護(hù)理實踐的核心記錄載體，既承載著患者診療全程的動態(tài)信息，也是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、法律責(zé)任追溯及專業(yè)能力提升的關(guān)鍵依據(jù)。2023年腫瘤治療技術(shù)與護(hù)理理念的更新（如精準(zhǔn)化癥狀管理、多學(xué)科協(xié)作模式、人文關(guān)懷實踐），要求護(hù)理日志在記錄維度、內(nèi)容深度及實用性上同步升級。本模板結(jié)合最新腫瘤護(hù)理指南（如NCCN癥狀管理指南、中華護(hù)理學(xué)會腫瘤護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)），從“精準(zhǔn)評估-動態(tài)干預(yù)-質(zhì)量反思”三個環(huán)節(jié)構(gòu)建記錄框架，助力護(hù)理人員高效、規(guī)范地完成臨床記錄。一、患者基本信息模塊核心作用：快速定位患者診療背景，為后續(xù)護(hù)理措施提供基礎(chǔ)參照。記錄要素：床號、姓名、年齡、性別主要診斷（含腫瘤病理類型、分期，如“胃腺癌cT3N2M0ⅢB期”）主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士入院時間、當(dāng)前治療階段（新輔助化療期/術(shù)后康復(fù)期/姑息治療期等）過敏史、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）示例：>床號：3床姓名：李××年齡：58歲性別：男>診斷：肺鱗癌（cT4N3M1Ⅳ期）伴骨轉(zhuǎn)移>主管醫(yī)生：張×責(zé)任護(hù)士：王××>入院時間：2023.06.15治療階段：二線化療（多西他賽+安羅替尼）第2周期>過敏史：青霉素皮試陽性基礎(chǔ)疾?。焊哐獕海ǚ幙刂浦校┒⒆o(hù)理評估模塊（多維度動態(tài)記錄）腫瘤患者的護(hù)理評估需兼顧“疾病進(jìn)程-治療反應(yīng)-身心需求”的交叉影響，本模塊分為生理、心理、社會三個維度，建議采用“評分工具+主觀描述”結(jié)合的方式記錄。（一）生理維度評估1.癥狀管理評估：疼痛：數(shù)字評分法（NRS）評分（如“今日靜息痛NRS3分，活動后NRS5分”）、疼痛性質(zhì)（鈍痛/銳痛/牽涉痛）、誘因（活動/進(jìn)食/治療相關(guān)）、緩解方式（藥物/體位/分散注意力）。惡心嘔吐：CINV分級（如“化療后第2日，惡心感持續(xù)（CINVⅠ級），嘔吐1次（量約100ml，胃內(nèi)容物）”）、伴隨癥狀（腹脹/呃逆）。乏力：FACT-Fatigue量表評分（或主觀描述“重度乏力，臥床時間＞16h/日，需協(xié)助完成洗漱”）。睡眠：PSQI量表（或描述“入睡困難，夜間覺醒3次，總睡眠時長＜4h”）。2.體征與營養(yǎng)評估：生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓（如“T37.8℃（午后），HR92次/分，BP135/85mmHg”）。體重變化：“今日體重56kg，較入院時（58kg）下降2kg，近1周體重波動＜0.5kg”。營養(yǎng)狀態(tài)：PG-SGA評分（如“PG-SGAB級，需加強(qiáng)口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），今日ONS攝入量約500kcal”）。皮膚黏膜：“口腔黏膜Ⅰ度潰瘍（下唇內(nèi)側(cè)散在2處，直徑＜0.5cm），肛周皮膚完整，無紅腫”。3.治療相關(guān)反應(yīng)：化療：“多西他賽化療后第3日，Ⅳ度骨髓抑制（WBC1.2×10?/L，PLT55×10?/L），予G-CSF、TPO皮下注射”。放療：“胸部放療第10次，照射野皮膚出現(xiàn)Ⅰ度紅斑，予比亞芬外涂，指導(dǎo)穿柔軟內(nèi)衣”。靶向/免疫治療：“使用帕博利珠單抗第2周期，今日訴全身皮疹（Ⅰ度），伴輕度瘙癢，予氯雷他定口服，避免搔抓”。（二）心理-社會維度評估1.心理狀態(tài)：情緒狀態(tài)：“焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），反復(fù)詢問‘還能活多久’，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)”。應(yīng)對方式：“家屬隱瞞病情，患者對治療效果存疑，表現(xiàn)出被動配合（如拒絕簽署知情同意書）”。2.社會支持：家庭照護(hù)：“子女輪流陪護(hù)，照護(hù)者掌握PICC維護(hù)基本操作，但對化療后感染預(yù)防知識欠缺”。經(jīng)濟(jì)壓力：“因靶向藥自費(fèi)，患者表現(xiàn)出治療依從性下降（延遲復(fù)診），已聯(lián)系社工協(xié)助申請慈善贈藥”。三、護(hù)理措施模塊（精準(zhǔn)干預(yù)與人文關(guān)懷結(jié)合）護(hù)理措施需基于評估結(jié)果，體現(xiàn)“個體化、循證化、全程化”特點，記錄時需明確措施內(nèi)容、執(zhí)行時間、患者反應(yīng)。（一）基礎(chǔ)護(hù)理與安全管理口腔護(hù)理：“08:00予復(fù)方氯己定含漱液漱口（3次/日），指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，動作輕柔”。皮膚/壓瘡護(hù)理：“14:00協(xié)助患者翻身（q2h），骶尾部皮膚完整，予水膠體敷料保護(hù)骨隆突處”。管道護(hù)理：“PICC導(dǎo)管維護(hù)（2023.06.20）：敷料無卷邊，導(dǎo)管外露5cm，沖管通暢，予正壓封管”。安全管理：“患者存在跌倒高風(fēng)險（Morse評分45分），予床欄防護(hù)、防滑鞋，告知家屬陪護(hù)注意事項”。（二）癥狀針對性干預(yù)疼痛管理：“遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h（08:00、20:00），指導(dǎo)患者記錄疼痛日記卡，今日疼痛峰值NRS4分（較昨日下降1分）”。惡心嘔吐管理：“10:00予帕洛諾司瓊0.25mgiv，指導(dǎo)患者少食多餐，食用蘇打餅干緩解胃部不適，今日嘔吐次數(shù)較昨日減少1次”。乏力管理：“15:00協(xié)助患者床上坐起，進(jìn)行肢體被動活動（踝泵運(yùn)動、握拳松拳），指導(dǎo)家屬進(jìn)行穴位按摩（足三里、合谷）”。（三）治療配合與健康教育治療配合：“09:00完成化療前血常規(guī)、肝腎功能采集，結(jié)果回報后遵醫(yī)囑調(diào)整化療方案”。健康教育：“16:00進(jìn)行化療后感染預(yù)防宣教：‘當(dāng)體溫＞38.5℃或出現(xiàn)咽痛、腹瀉時，需立即就醫(yī)’，家屬復(fù)述要點準(zhǔn)確”。四、病情觀察與記錄模塊（動態(tài)追蹤，預(yù)警風(fēng)險）本模塊需突出“變化點”記錄，重點關(guān)注生命體征波動、癥狀加重/緩解、實驗室指標(biāo)異常、并發(fā)癥先兆。生命體征：“13:00體溫升至38.9℃，伴畏寒，HR110次/分，予冰袋物理降溫，急查血常規(guī)+CRP”。癥狀變化：“患者訴右下肢腫脹、疼痛（VAS6分），D-二聚體1.8mg/L（參考值＜0.5），高度懷疑下肢深靜脈血栓，予制動、抬高患肢，通知醫(yī)生”。檢查結(jié)果反饋：“胸部CT回報：原發(fā)病灶較前縮小15%，骨轉(zhuǎn)移灶無進(jìn)展，向患者及家屬反饋結(jié)果，增強(qiáng)治療信心”。五、特殊事件與溝通記錄模塊（風(fēng)險管控與人文關(guān)懷）記錄非日常護(hù)理事件，包括病情突變、醫(yī)患溝通、不良事件、患者特殊需求等，需體現(xiàn)“事件經(jīng)過-處理措施-后續(xù)跟進(jìn)”的邏輯。病情突變：“2023.06.2102:00患者突發(fā)呼吸困難，SpO?降至85%，予高流量吸氧（60L/min）、端坐位，急查血氣分析，通知值班醫(yī)生，考慮腫瘤相關(guān)肺栓塞，啟動應(yīng)急預(yù)案”。醫(yī)患溝通：“家屬對化療副作用擔(dān)憂，今日10:00與主管醫(yī)生共同溝通，解釋‘治療收益＞風(fēng)險’，家屬簽署化療知情同意書”。不良事件：“患者如廁時不慎跌倒（無外傷），Morse評分后重新評估風(fēng)險，增加床旁呼叫鈴使用指導(dǎo)，上報不良事件系統(tǒng)”。六、交接班與重點提示模塊（保障護(hù)理連續(xù)性）交接班需清晰傳遞“重點患者、未完成治療、待觀察事項”，采用“口頭+書面+床旁”三維交接模式?？陬^交接要點：“3床李××，今日Ⅳ度骨髓抑制，予升白、升血小板治療，需密切監(jiān)測體溫、出血傾向；明日08:00化療，需提前完成預(yù)處理”。書面交接（護(hù)理記錄單）：“今日護(hù)理重點：感染預(yù)防、出血觀察、心理支持；明日待執(zhí)行：PICC維護(hù)、化療前評估”。床旁交接：“查看患者皮膚（骶尾部無壓紅）、PICC導(dǎo)管（敷料清潔）、活動能力（可在床上坐起），與患者確認(rèn)‘今日感覺稍有力氣了’”。七、反思與改進(jìn)模塊（專業(yè)成長與質(zhì)量提升）本模塊是護(hù)理日志的“靈魂”，需記錄護(hù)理過程中的疑問、患者反饋的痛點、團(tuán)隊討論的改進(jìn)方向，體現(xiàn)“循證-實踐-反思-改進(jìn)”的閉環(huán)。疑問與反思：“患者口服化療藥嘔吐嚴(yán)重，是否需調(diào)整止吐方案？明日查閱《2023ASH止吐指南》，與醫(yī)生溝通優(yōu)化方案”?；颊叻答仯骸盎颊呦Ｍ玫礁唷诩易晕易o(hù)理’的指導(dǎo)，計劃制定《腫瘤患者居家護(hù)理手冊》（含癥狀管理、管道維護(hù)等）”。團(tuán)隊改進(jìn)：“今日多學(xué)科會診（MDT）提出‘營養(yǎng)-心理-康復(fù)’整合方案，需在日志中增加‘康復(fù)訓(xùn)練記錄’模塊，明日試行”。結(jié)尾：日志的價值延伸——從“記錄工具”到“專業(yè)成長載體”2023年腫瘤護(hù)理工作日志的核心價值，在于超越“流水賬”式的記錄，成為循證護(hù)理的實踐手