2025年重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培考試備考題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題1.膿毒癥患者早期乳酸監(jiān)測的主要意義是：A.評估肝臟代謝功能B.反映組織灌注和缺氧程度C.判斷感染嚴(yán)重程度D.預(yù)測抗生素治療效果答案：B解析：乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，其升高提示組織灌注不足或缺氧，是評估膿毒癥患者微循環(huán)障礙的關(guān)鍵指標(biāo)。感染嚴(yán)重程度主要通過SOFA評分判斷，肝臟代謝功能需結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)，抗生素效果需觀察臨床癥狀及病原學(xué)結(jié)果。2.ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量設(shè)置為：A.6-8ml/kg（理想體重）B.8-10ml/kg（實(shí)際體重）C.10-12ml/kg（理想體重）D.12-15ml/kg（實(shí)際體重）答案：A解析：ARDS肺保護(hù)策略核心為小潮氣量通氣，指南推薦潮氣量6ml/kg（理想體重），上限不超過8ml/kg，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。3.中心靜脈壓（CVP）正常范圍是：A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B解析：CVP反映右心前負(fù)荷，正常范圍5-12cmH?O。低于5提示血容量不足，高于15需警惕右心功能不全或容量超負(fù)荷。4.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，1期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl或增至1.5-1.9倍基線值，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)B.血肌酐增至2.0-2.9倍基線值，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)C.血肌酐增至≥3.0倍基線值或≥4.0mg/dl（急性升高≥0.5mg/dl），或尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)，或無尿12小時(shí)D.血肌酐增至≥4.0倍基線值，或尿量<0.2ml/kg/h持續(xù)48小時(shí)答案：A解析：KDIGO分期中，1期以血肌酐輕度升高（1.5-1.9倍基線或≥0.3mg/dl）或尿量減少（<0.5ml/kg/h×6h）為標(biāo)準(zhǔn)；2期為2.0-2.9倍基線或尿量<0.5ml/kg/h×12h；3期為≥3.0倍基線或≥4.0mg/dl（伴急性升高）、尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿12h。5.膿毒癥休克患者首選的血管活性藥物是：A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.去氧腎上腺素答案：B解析：2021年SSC指南推薦去甲腎上腺素作為膿毒癥休克一線血管活性藥物，因其對α受體的強(qiáng)激動(dòng)作用可有效提升血壓，同時(shí)對β1受體的輕度作用維持心輸出量，優(yōu)于多巴胺（增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）和去氧腎上腺素（可能減少內(nèi)臟灌注）。6.重癥患者血糖管理目標(biāo)（非神經(jīng)重癥）為：A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：C解析：過度嚴(yán)格的血糖控制（<6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，指南推薦非神經(jīng)重癥患者血糖目標(biāo)為7.8-10.0mmol/L，以平衡高血糖損傷與低血糖風(fēng)險(xiǎn)。7.急性心力衰竭患者BNP水平通常：A.<100pg/mlB.100-300pg/mlC.>300pg/mlD.無特異性答案：C解析：BNP是心室肌細(xì)胞分泌的利鈉肽，急性心衰時(shí)因心室壓力負(fù)荷增加而升高，診斷切點(diǎn)通常為>300pg/ml（排除其他因素如腎功能不全）。8.機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)吸引的原則是：A.每2小時(shí)常規(guī)吸引B.按需吸引（如聽診有痰鳴、氣道壓力升高）C.吸引前不預(yù)充氧氣D.吸引時(shí)間>15秒答案：B解析：常規(guī)定時(shí)吸引增加氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)臨床指征（如痰鳴音、氣道峰壓升高、血氧下降）按需吸引；吸引前需預(yù)充100%氧氣2分鐘，吸引時(shí)間≤15秒以避免低氧。9.多器官功能障礙綜合征（MODS）的定義是：A.2個(gè)或以上器官功能急性改變B.2個(gè)或以上器官功能達(dá)到衰竭標(biāo)準(zhǔn)C.感染誘發(fā)的2個(gè)或以上器官功能障礙D.創(chuàng)傷后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的器官功能障礙答案：A解析：MODS指機(jī)體在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，序貫出現(xiàn)2個(gè)或以上器官/系統(tǒng)功能急性改變，不一定達(dá)到衰竭標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“功能障礙”而非“衰竭”。10.深靜脈置管后懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）時(shí)，首要措施是：A.立即拔管B.抽取外周血與導(dǎo)管血同時(shí)做培養(yǎng)C.經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素D.局部消毒后繼續(xù)使用答案：B解析：CRBSI確診需導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)結(jié)果對比（導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時(shí)間早于外周血≥2小時(shí)或菌落數(shù)≥5倍），因此應(yīng)先留取雙份血培養(yǎng)，再根據(jù)結(jié)果決定是否拔管及抗生素使用。二、多項(xiàng)選擇題1.膿毒癥早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括：A.CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）B.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：ABCD解析：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）核心目標(biāo)為CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度≥65%）。2.ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.起病時(shí)間：已知臨床事件后1周內(nèi)B.胸部影像：雙肺浸潤影，不能用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋C.肺水腫原因：不能用心力衰竭或液體負(fù)荷過重完全解釋D.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度200-300mmHg，中度100-200mmHg，重度<100mmHg（需PEEP≥5cmH?O）答案：ABCD解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)從起病時(shí)間、影像、肺水腫來源、氧合指數(shù)四方面定義ARDS，其中氧合指數(shù)需在PEEP≥5cmH?O時(shí)測定，排除其他因素導(dǎo)致的低氧。3.休克的分類包括：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克（如膿毒癥、過敏性）D.梗阻性休克（如肺栓塞、心包填塞）答案：ABCD解析：休克按病理生理機(jī)制分為低血容量性（容量不足）、心源性（泵功能衰竭）、分布性（血管擴(kuò)張/通透性增加）、梗阻性（血流機(jī)械性受阻）四類。4.CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的指征包括：A.高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）C.容量超負(fù)荷（利尿劑抵抗）D.血尿素氮>35.7mmol/L（100mg/dl）答案：ABCD解析：CRRT適用于重癥AKI合并高鉀、嚴(yán)重酸中毒、容量負(fù)荷過重、尿毒癥（BUN>35.7mmol/L），或作為多器官支持手段。5.機(jī)械通氣患者脫機(jī)評估的指標(biāo)包括：A.神志清楚，能配合指令B.氧合：PaO?/FiO?≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.4-0.5C.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功（呼吸頻率<35次/分，SpO?≥90%）D.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無需血管活性藥物或小劑量維持）答案：ABCD解析：脫機(jī)需綜合評估患者意識、氧合、自主呼吸能力及血流動(dòng)力學(xué)，SBT是關(guān)鍵預(yù)測指標(biāo)，成功標(biāo)準(zhǔn)為呼吸頻率≤35次/分、無呼吸窘迫、氧合穩(wěn)定。三、簡答題1.簡述膿毒癥休克的早期處理流程。答案：①快速識別：符合膿毒癥（感染+SOFA≥2分）且液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，乳酸>2mmol/L；②早期液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（3小時(shí)內(nèi)），根據(jù)CVP、MAP、尿量調(diào)整；③控制感染：1小時(shí)內(nèi)留取病原學(xué)標(biāo)本，啟動(dòng)廣譜抗生素；④血管活性藥物：首選去甲腎上腺素，目標(biāo)MAP≥65mmHg；⑤糾正乳酸：若乳酸>4mmol/L，加強(qiáng)復(fù)蘇（如輸血提升ScvO?≥70%）；⑥其他支持：血糖控制（7.8-10.0mmol/L）、深靜脈血栓預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的肺保護(hù)通氣策略包括哪些要點(diǎn)？答案：①小潮氣量：6ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓≤30cmH?O；②適度PEEP：根據(jù)氧合和平臺(tái)壓選擇（如ARDSnet方案），避免肺泡塌陷；③允許性高碳酸血癥：pH≥7.20時(shí)可接受PaCO?升高；④俯臥位通氣：中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）建議每日12小時(shí)以上；⑤限制驅(qū)動(dòng)壓（平臺(tái)壓-PEEP）<15cmH?O；⑥避免高FiO?（維持SpO?88-95%）。3.如何鑒別腎前性與腎性急性腎損傷（AKI）？答案：①病史：腎前性多有容量不足（脫水、出血）或有效循環(huán)血量減少（心衰）；腎性多有腎毒性藥物、缺血再灌注、腎小球腎炎等；②尿液檢查：腎前性尿比重>1.020，尿滲透壓>500mOsm/kg，尿鈉<20mmol/L，腎性尿比重1.010-1.015，尿滲透壓<350mOsm/kg，尿鈉>40mmol/L；③血生化：腎前性BUN/Cr>20:1（腎性<10-15:1）；④補(bǔ)液試驗(yàn)：腎前性補(bǔ)液后尿量增加，腎性無反應(yīng)；⑤腎超聲：腎前性腎臟大小正常，腎性可見腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。4.簡述中心靜脈壓（CVP）的臨床意義及影響因素。答案：CVP反映右心前負(fù)荷，正常5-12cmH?O。降低提示血容量不足（如脫水、出血）；升高提示右心功能不全（如右心衰、肺高壓）、容量超負(fù)荷或胸腔壓力增高（如機(jī)械通氣PEEP過高、氣胸）。影響因素包括：血容量、右心室收縮/舒張功能、靜脈張力、胸腔內(nèi)壓（機(jī)械通氣、咳嗽）、心包壓力（心包填塞）。5.機(jī)械通氣患者氣道濕化的要求及方法。答案：要求：吸入氣體溫度34-37℃，濕度≥44mgH?O/L（相對濕度95-100%）。方法：①主動(dòng)濕化：加熱濕化器（設(shè)置溫度37℃，避免過度加熱導(dǎo)致冷凝）；②被動(dòng)濕化：熱濕交換器（人工鼻），適用于短期通氣（<96小時(shí)）、無大量分泌物患者；③氣道內(nèi)滴注：僅用于分泌物黏稠且濕化不足時(shí)，每次2-5ml，避免頻繁滴注增加感染風(fēng)險(xiǎn)；④霧化吸入：稀釋痰液（如生理鹽水）或使用藥物（如支氣管擴(kuò)張劑）。四、病例分析題患者，男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識模糊1天”入院。既往有糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺可聞及濕啰音，心率125次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，CRP156mg/L，PCT8.2ng/ml，血乳酸4.5mmol/L，血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管3L/min）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L，BE-8mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？答案：初步診斷：膿毒癥休克、ARDS（重度）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。依據(jù)：①膿毒癥休克：感染（發(fā)熱、咳嗽、肺部滲出，PCT升高）+器官功能障礙（意識模糊、乳酸4.5mmol/L）+需血管活性藥物維持血壓（BP85/50mmHg）；②ARDS：起病1周內(nèi)，雙肺滲出影，不能用心衰解釋，氧合指數(shù)PaO?/FiO?=55/0.4（鼻導(dǎo)管3L/minFiO?約0.4）=137.5mmHg（屬中度ARDS，若機(jī)械通氣后PEEP≥5cmH?O可能更低）；③代謝性酸中毒：pH7.28，HCO??15mmol/L，BE-8mmol/L；④糖尿病史。問題2：需立即進(jìn)行的關(guān)鍵處理措施有哪些？答案：①呼吸支持：氣管插管機(jī)械通氣（FiO?100%初始，逐步調(diào)整至SpO?88-95%），采用肺保護(hù)策略（潮氣量6ml/kg理想體重，PEEP8-12cmH?O，平臺(tái)壓≤30cmH?O）；②液體復(fù)蘇：補(bǔ)