眼科手術(shù)服務(wù)合同2025年同意醫(yī)療協(xié)議醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡稱“醫(yī)院”）住所地[醫(yī)院地址]，統(tǒng)一社會信用代碼[醫(yī)院統(tǒng)一社會信用代碼]；醫(yī)療服務(wù)接受方（以下簡稱“患者”）[患者姓名]，身份證號碼[患者身份證號碼]，住所地[患者地址]。根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，就患者在接受醫(yī)院眼科手術(shù)服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.1醫(yī)院將為患者提供[具體眼科手術(shù)名稱，例如：飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）]眼科手術(shù)服務(wù)。1.2手術(shù)計劃采用[具體手術(shù)方式，例如：飛秒激光制瓣，準(zhǔn)分子激光切削]的方式進行。1.3手術(shù)時間初步安排在[年]年[月]日[時]左右，具體時間以醫(yī)院通知為準(zhǔn)。1.4術(shù)前檢查包括但不限于：視力、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度、眼前節(jié)OCT、眼底檢查、淚液分泌測試等，檢查時間及費用由醫(yī)院安排并承擔(dān)[選擇：患者自行承擔(dān)/包含在手術(shù)總費用內(nèi)]。1.5術(shù)后復(fù)查安排在術(shù)后第1天、第1周、第1個月、第3個月、第6個月及第1年，具體時間以醫(yī)院通知為準(zhǔn)，復(fù)查費用由[選擇：患者自行承擔(dān)/醫(yī)院承擔(dān)/包含在手術(shù)總費用內(nèi)]。第二條醫(yī)療費用2.1本眼科手術(shù)服務(wù)的總費用為人民幣[金額]元（大寫：[大寫金額]）。2.2費用明細包括：術(shù)前檢查費[金額]元、手術(shù)費[金額]元、麻醉費[金額]元、術(shù)后藥物費[金額]元、住院費[金額]元等。具體明細以醫(yī)院提供的收費清單為準(zhǔn)。2.3費用支付方式：患者應(yīng)于[時間節(jié)點，例如：手術(shù)前/手術(shù)當(dāng)天]支付全部費用，或按照醫(yī)院規(guī)定的其他方式支付。2.4如因醫(yī)療需要，手術(shù)方案發(fā)生變更或出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行額外治療，產(chǎn)生的費用由[選擇：醫(yī)院說明并經(jīng)患者同意后收取/患者承擔(dān)]。第三條雙方權(quán)利義務(wù)3.1醫(yī)院的權(quán)利義務(wù)：3.1.1按照合同約定為患者提供眼科手術(shù)服務(wù)，確保手術(shù)符合國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.1.2術(shù)前向患者及其家屬充分告知手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險和并發(fā)癥，并取得患者的書面知情同意。3.1.3嚴(yán)格遵循醫(yī)療操作規(guī)程，保障患者手術(shù)安全，盡量減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。3.1.4為患者提供必要的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理和康復(fù)指導(dǎo)。3.1.5保護患者的隱私和醫(yī)療信息安全。3.2患者的權(quán)利義務(wù)：3.2.1有權(quán)了解自己的病情以及手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、替代方案等。3.2.2有權(quán)要求醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員遵守職業(yè)道德和診療規(guī)范，獲得安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.2.3有義務(wù)如實告知醫(yī)院自己的健康狀況、病史、過敏史以及正在使用的藥物等信息，不得隱瞞或虛報。3.2.4有義務(wù)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)院的檢查、治療和護理。3.2.5有義務(wù)按時支付醫(yī)療服務(wù)費用。3.2.6有義務(wù)配合術(shù)后復(fù)查，以便醫(yī)院了解患者的恢復(fù)情況。第四條風(fēng)險告知和知情同意4.1醫(yī)院已向患者充分告知[具體眼科手術(shù)名稱]可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：感染、出血、干眼癥、眩光、光暈、視力回退、角膜瓣并發(fā)癥（如移位、皺褶）、白內(nèi)障、青光眼、眼底病變等。上述風(fēng)險可能影響患者的視力恢復(fù)效果或?qū)е缕渌l(fā)癥。4.2患者在充分理解并知悉上述風(fēng)險的情況下，自愿同意接受醫(yī)院提供的[具體眼科手術(shù)名稱]服務(wù)。第五條爭議解決5.1因本合同的訂立、履行、解釋、終止等發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向[選擇：醫(yī)院所在地/患者所在地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條合同生效和終止6.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。6.2本合同在以下情形下終止：6.2.1手術(shù)順利完成，患者康復(fù)出院。6.2.2雙方協(xié)商一致解除本合同。6.2.3出現(xiàn)不可抗力事件，致使本合同無法履行。6.2.4醫(yī)院因不具備相應(yīng)資質(zhì)等理由終止手術(shù)。第七條其他條款7.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。7.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.3患者應(yīng)仔細閱讀本合同所有條款，如有疑問，應(yīng)及時向醫(yī)院咨詢?；颊吆炇鸨竞贤暈橐淹耆斫獠⑼獗竞贤娜績?nèi)容。醫(yī)院（蓋章）：