高齡脊柱融合術(shù)加速康復(fù)外科關(guān)鍵措施管理指南(2025版)高齡患者因生理功能減退、合并癥多、手術(shù)耐受性差，脊柱融合術(shù)圍手術(shù)期管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）通過(guò)多學(xué)科協(xié)作與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，可顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、改善功能預(yù)后。結(jié)合最新臨床研究證據(jù)與老年醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，本指南針對(duì)80歲及以上高齡脊柱融合術(shù)患者，從術(shù)前評(píng)估優(yōu)化、術(shù)中精準(zhǔn)干預(yù)、術(shù)后加速康復(fù)三階段提出關(guān)鍵措施管理規(guī)范。一、術(shù)前綜合評(píng)估與優(yōu)化（術(shù)前7-14天）（一）老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不僅與脊柱病變相關(guān)，更受全身功能狀態(tài)影響。需由骨科、麻醉科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）完成CGA，重點(diǎn)評(píng)估以下維度：1.生理功能：采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等基礎(chǔ)能力，工具性日常生活能力量表（IADL）評(píng)估購(gòu)物、服藥等復(fù)雜能力；握力測(cè)試（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌少癥風(fēng)險(xiǎn)）；6分鐘步行試驗(yàn)（＜300米提示心肺儲(chǔ)備不足）。2.認(rèn)知與心理：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24分需排查認(rèn)知障礙；醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)分≥8分提示焦慮/抑郁傾向，需心理干預(yù)。3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血清前白蛋白（PA）＜150mg/L、血清白蛋白（ALB）＜35g/L、體重指數(shù)（BMI）＜18.5或＞30均提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）≤11分需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。4.合并癥管理：記錄高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等病史，重點(diǎn)關(guān)注：-高血壓：控制目標(biāo)收縮壓130-150mmHg，避免過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足；-糖尿?。嚎崭寡恰?.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L，HbA1c≤7.5%（避免低血糖）；-冠心?。鹤笫疑溲?jǐn)?shù)（LVEF）≥40%，NYHA心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，近期無(wú)心肌缺血事件；-COPD：FEV1/FVC≥50%，血氧飽和度（SpO2）靜息時(shí)≥95%，活動(dòng)后≥90%。（二）術(shù)前優(yōu)化措施1.營(yíng)養(yǎng)支持：MNA-SF≤11分或ALB＜35g/L者，術(shù)前7天開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每日額外補(bǔ)充400-600kcal（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（ALB＜30g/L）或無(wú)法經(jīng)口攝入者，聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或短期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），目標(biāo)7-10天內(nèi)ALB提升至35g/L以上。2.貧血糾正：血紅蛋白（Hb）＜100g/L需明確病因（缺鐵性、慢性病性、腎性貧血等），缺鐵性貧血予口服鐵劑（元素鐵100-200mg/d）聯(lián)合維生素C，必要時(shí)靜脈補(bǔ)鐵（如蔗糖鐵200mg/次，每周2-3次）；Hb＜80g/L或合并心肺疾病者，術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液，目標(biāo)Hb≥100g/L。3.血栓預(yù)防：Caprini評(píng)分≥5分（極高危）者，術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始低分子肝素（LMWH）4000IU皮下注射（肌酐清除率＜30ml/min者調(diào)整為普通肝素）；同時(shí)使用間歇充氣加壓裝置（IPC）直至術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)。4.呼吸功能訓(xùn)練：COPD或FEV1＜70%預(yù)計(jì)值者，術(shù)前7天開(kāi)始每日2次呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸各10分鐘），聯(lián)合incentivespirometry（激勵(lì)式肺量計(jì)）訓(xùn)練（每次10-15次，每日3-4次），目標(biāo)潮氣量≥15ml/kg。5.藥物調(diào)整：-抗血小板/抗凝藥：阿司匹林術(shù)前5天停用，氯吡格雷術(shù)前7天停用，華法林術(shù)前5天停用并橋接普通肝素；新型口服抗凝藥（NOACs）根據(jù)半衰期調(diào)整（如利伐沙班術(shù)前24-48小時(shí)停用）；-降壓藥：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑持續(xù)至術(shù)晨（避免血壓波動(dòng)），ACEI/ARB類(lèi)術(shù)前24小時(shí)停用（減少術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)）；-降糖藥：長(zhǎng)效磺脲類(lèi)（如格列本脲）術(shù)前24小時(shí)停用，短效磺脲類(lèi)（如格列吡嗪）術(shù)晨停用，二甲雙胍術(shù)前48小時(shí)停用（避免乳酸酸中毒），胰島素改為靜脈泵注控制血糖。二、術(shù)中精準(zhǔn)化管理（手術(shù)當(dāng)日）（一）麻醉策略采用“多模式麻醉”方案，目標(biāo)減少全身麻醉藥用量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：1.麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）聯(lián)合瑞芬太尼（0.5-1μg/kg）誘導(dǎo)，避免丙泊酚（易致低血壓）；2.麻醉維持：七氟烷（1-1.5MAC）聯(lián)合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯（如胸段或腰段椎旁阻滯，0.25%羅哌卡因15-20ml）或豎脊肌平面阻滯（ESPB，0.25%羅哌卡因20-25ml），減少阿片類(lèi)藥物用量30%-50%；3.監(jiān)測(cè)：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS，維持40-60）、體溫（維持≥36℃）、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（SEP、MEP）。（二）手術(shù)技術(shù)優(yōu)化1.微創(chuàng)術(shù)式選擇：優(yōu)先采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）或微創(chuàng)后路腰椎融合術(shù)（MIS-PLIF），切口長(zhǎng)度≤6cm，肌肉剝離范圍減少50%以上；需3節(jié)段以上融合時(shí)，評(píng)估經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（PPSF）聯(lián)合微創(chuàng)椎間融合的可行性。2.組織保護(hù)：使用管狀牽開(kāi)器避免肌肉過(guò)度牽拉，超聲刀替代電刀止血（減少熱損傷），骨面滲血采用骨蠟或止血材料（如明膠海綿+凝血酶），避免廣泛電凝。3.植入物選擇：優(yōu)先使用鈦合金或PEEK材料（生物相容性好），螺釘長(zhǎng)度根據(jù)椎弓根CT測(cè)量值選擇（避免穿出皮質(zhì)），融合器高度以恢復(fù)椎間隙高度3/4為宜（避免神經(jīng)根卡壓）。（三）術(shù)中容量管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Goal-DirectedFluidTherapy,GDFT），維持每搏量變異（SVV）＜10%、CVP6-12mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h：-晶體液（乳酸林格液）為主，初始輸注速率5-7ml/kg/h；-出血＞300ml時(shí)輸注膠體液（羥乙基淀粉130/0.4，≤500ml）；-Hb＜70g/L或合并心肌缺血時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥80g/L）；-避免過(guò)量補(bǔ)液（術(shù)中總?cè)肓俊?0ml/kg），防止組織水腫、肺間質(zhì)滲出。（四）體溫與凝血保護(hù)-術(shù)中使用充氣式保溫毯（設(shè)置38-40℃），輸注液體/血液經(jīng)加溫裝置（37℃）；-維持核心體溫≥36℃（低體溫增加出血、感染風(fēng)險(xiǎn)）；-檢測(cè)凝血功能（血栓彈力圖TEG），纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)輸注冷沉淀（10-15IU），血小板＜50×10?/L時(shí)輸注血小板懸液。三、術(shù)后加速康復(fù)管理（術(shù)后1-30天）（一）早期拔管與轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用肌松藥，待自主呼吸恢復(fù)（潮氣量≥5ml/kg、呼吸頻率12-20次/分、SpO2≥95%）、吞咽反射明確后拔除氣管導(dǎo)管；轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU時(shí)保持頭高15-30°，監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次至穩(wěn)定）。（二）疼痛管理采用“多模式鎮(zhèn)痛”方案，目標(biāo)靜息痛NRS≤3分，活動(dòng)痛NRS≤5分：-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：靜脈輸注帕瑞昔布（40mgq12h）聯(lián)合羥考酮（1-2mg/h），聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)（0.2%羅哌卡因20ml）；-術(shù)后2-7天：轉(zhuǎn)換為口服塞來(lái)昔布（200mgbid）+曲馬多（50mgq6h），神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴?。?00mgtid起始）；-避免單用阿片類(lèi)藥物（增加惡心、便秘、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），定期評(píng)估鎮(zhèn)痛效果（NRS評(píng)分）及副作用（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≤2分）。（三）早期活動(dòng)與康復(fù)-術(shù)后6-8小時(shí)：生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助軸線翻身（每2小時(shí)1次），雙下肢被動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高各10次/小時(shí)）；-術(shù)后24-48小時(shí)：佩戴支具坐起（床頭抬高30°→60°→90°，每階段維持10分鐘），無(wú)頭暈/低血壓后站立（家屬/護(hù)理人員攙扶，每次5-10分鐘，每日2-3次）；-術(shù)后3-7天：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下行走（初始5-10米/次，每日3-4次），逐步增加至30-50米/次；同時(shí)進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練（腹式呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)，5-10次/組，2-3組/日）；-術(shù)后2周：獨(dú)立完成穿衣、如廁等日常活動(dòng)，行走距離≥100米/次，逐步過(guò)渡到上下樓梯訓(xùn)練（扶欄，健肢先上、患肢先下）。（四）并發(fā)癥預(yù)防1.靜脈血栓栓塞（VTE）：術(shù)后12小時(shí)重啟LMWH（4000IUqd），持續(xù)至術(shù)后35天（或至活動(dòng)完全恢復(fù)）；聯(lián)合IPC至術(shù)后72小時(shí)，每日使用≥18小時(shí)。2.肺部感染：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始深呼吸訓(xùn)練（5-10次/小時(shí)），咳嗽時(shí)雙手按壓切口（減少疼痛）；SpO2＜95%時(shí)予低流量吸氧（2-3L/min），痰液粘稠者霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，bid）。3.壓瘡：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時(shí)翻身1次，骨突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；大小便失禁者及時(shí)清潔，保持皮膚干燥。4.譫妄：維持病房光線充足、環(huán)境安靜，夜間避免頻繁打擾；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)（CAM-ICU評(píng)分），高?；颊撸∕MSE＜24分）避免使用苯二氮?類(lèi)藥物，必要時(shí)小劑量奧氮平（2.5-5mgqn）。（五）營(yíng)養(yǎng)與代謝管理-術(shù)后6小時(shí)：無(wú)惡心嘔吐者予清流質(zhì)（溫水、米湯，50-100ml/次，2小時(shí)1次）；-術(shù)后1-2天：過(guò)渡至半流質(zhì)（粥、面條、雞蛋羹），蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d（如雞蛋50g+魚(yú)肉100g+豆腐100g）；-術(shù)后3天起：普食，增加新鮮蔬菜（≥300g/d）、水果（≥200g/d），避免高糖、高脂飲食；-糖尿病患者：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L），使用胰島素泵（基礎(chǔ)率0.5-1U/h，餐時(shí)追加1-2U），穩(wěn)定后改為皮下注射；-便秘預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)未排便者予乳果糖（15mlbid），3天未排便者予開(kāi)塞露（20ml納肛）或小劑量番瀉葉（3g泡水）。（六）隨訪與功能評(píng)估-術(shù)后1周：門(mén)診復(fù)查X線（評(píng)估內(nèi)固定位置）、血常規(guī)（Hb≥90g/L）、CRP（＜50mg/L提示無(wú)感染）；-術(shù)后1個(gè)月：完成ADL/IADL評(píng)分（目標(biāo)ADL≥60分）、疼痛VAS評(píng)分（目標(biāo)≤4分），評(píng)估支具佩戴依從性（每日佩戴≥