甲狀腺結節(jié)分類（TI-RADS）臨床指南甲狀腺結節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾病，流行病學數據顯示，通過高分辨率超聲檢查，成人甲狀腺結節(jié)檢出率可達20%-76%。其中絕大多數為良性病變，但仍有5%-15%的惡性風險。準確評估甲狀腺結節(jié)的惡性風險是臨床管理的核心環(huán)節(jié)，直接影響后續(xù)隨訪、穿刺或手術決策。甲狀腺影像報告和數據系統（ThyroidImagingReportingandDataSystem，TI-RADS）作為標準化超聲評估工具，通過規(guī)范超聲特征描述、統一風險分級，顯著提高了甲狀腺結節(jié)評估的一致性和準確性，已成為全球廣泛應用的臨床指南。一、TI-RADS的核心構建邏輯與目標TI-RADS的設計基于循證醫(yī)學原則，通過分析甲狀腺結節(jié)超聲特征與病理結果的相關性，篩選出對惡性風險具有獨立預測價值的超聲指標，賦予不同特征相應的風險權重，最終形成分級系統。其核心目標包括：1.規(guī)范超聲檢查的標準化操作，確保關鍵特征（如回聲、邊界、鈣化等）的全面觀察與記錄；2.量化惡性風險概率，為臨床決策提供客觀依據；3.減少不同操作者之間的評估差異，提高跨機構、跨檢查的可比性；4.優(yōu)化醫(yī)療資源分配，避免低風險結節(jié)的過度診療和高風險結節(jié)的漏診。二、TI-RADS超聲特征的標準化定義與評估要點超聲檢查是甲狀腺結節(jié)評估的首選影像學方法，TI-RADS的分級依賴于對以下關鍵超聲特征的系統評估，各特征的定義需嚴格遵循國際共識，以確保評估的一致性。（一）結節(jié)位置與大小結節(jié)位置需記錄是否位于甲狀腺被膜下（距離被膜≤2mm）或貼近喉返神經走行區(qū)域，這些位置的惡性結節(jié)可能更早出現局部侵犯。大小測量應采用三維徑線（前后徑×左右徑×上下徑），以最大徑線作為主要參考指標（通常取前后徑，因該徑線對體積變化更敏感）。需注意，結節(jié)大小本身不直接提示惡性風險，但≥1cm的結節(jié)因穿刺成功率更高，常作為穿刺指征的參考閾值。（二）回聲特征超聲回聲分為無回聲（液性）、低回聲（低于甲狀腺實質）、等回聲（與甲狀腺實質相近）、高回聲（高于甲狀腺實質）。研究證實，低回聲（尤其是顯著低回聲）是甲狀腺癌的獨立危險因素，其惡性風險是等回聲或高回聲結節(jié)的3-5倍。無回聲結節(jié)多為單純囊腫，惡性風險極低（<1%），但混合性結節(jié)中實性成分的回聲特征需重點關注。（三）邊界與形態(tài)邊界清晰定義為結節(jié)與周圍甲狀腺組織間存在明確的高回聲暈或分界；邊界模糊指分界不清晰，呈“浸潤性”改變。形態(tài)規(guī)則指結節(jié)呈橢圓形或圓形（縱橫比≤1），形態(tài)不規(guī)則指邊界呈分葉狀、毛刺狀或縱橫比>1（即垂直生長）。其中，縱橫比>1被認為是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現，其惡性風險顯著高于水平生長的結節(jié)。（四）鈣化類型鈣化分為微鈣化（直徑≤2mm，呈沙粒狀、簇狀分布）、粗鈣化（直徑>2mm，塊狀或環(huán)形）、邊緣鈣化（環(huán)繞結節(jié)邊緣的弧形鈣化）。微鈣化是甲狀腺癌最具特異性的超聲特征（特異性約90%），與腫瘤細胞砂粒體形成相關，常見于乳頭狀癌。粗鈣化多見于良性結節(jié)（如結節(jié)性甲狀腺腫），但需注意，部分髓樣癌或未分化癌也可出現粗鈣化，需結合其他特征綜合判斷。邊緣鈣化若為連續(xù)、完整的環(huán)形，多提示良性；若為不連續(xù)、中斷的邊緣鈣化，需警惕惡性可能。（五）血流信號血流分布分為內部血流（結節(jié)內部可見條狀或分支狀血流）、周邊血流（結節(jié)周邊環(huán)狀血流）、無血流。甲狀腺癌多表現為內部血流豐富（尤其是中央區(qū)血流），而良性結節(jié)常以周邊血流為主。但血流信號的評估受儀器靈敏度和操作者經驗影響較大，需結合其他特征綜合分析。三、TI-RADS分級標準與惡性風險分層目前國際上應用較廣的TI-RADS系統包括美國放射學會（ACR）TI-RADS、韓國TI-RADS（K-TIRADS）和歐洲甲狀腺學會（ETA）TI-RADS等，盡管具體分級標準略有差異，但核心均基于上述超聲特征的組合。以下以應用最廣泛的ACRTI-RADS（2017版）為例，詳細闡述分級標準及對應的惡性風險。1類：陰性（Normal）超聲表現：甲狀腺實質回聲均勻，未探及結節(jié)或僅見術后改變。惡性風險：0%管理建議：無需特殊處理，常規(guī)體檢。2類：良性（Benign）超聲表現：典型良性特征，如單純囊腫（無回聲、后壁增強、無血流）、海綿狀結節(jié)（>50%囊性成分且呈網格狀）、完全鈣化結節(jié)（伴聲影的粗大鈣化且無實性成分）。惡性風險：0%管理建議：每2-3年超聲隨訪，若患者無甲狀腺疾病史，可延長至5年。3類：可能良性（ProbablyBenign）超聲表現：不典型良性特征，如等回聲或高回聲結節(jié)（無低回聲、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、無鈣化或僅見邊緣鈣化）。惡性風險：<2%管理建議：每6-12個月超聲隨訪，2年后若無變化可延長至每2-3年隨訪。4類：可疑惡性（Suspicious）分為4a、4b、4c三個亞類，依據惡性特征的數量遞增：-4a類：1個惡性特征（如低回聲+邊界清晰、形態(tài)規(guī)則；或等回聲+微鈣化）。-4b類：2個惡性特征（如低回聲+邊界模糊、低回聲+微鈣化、低回聲+縱橫比>1）。-4c類：3個或以上惡性特征（如低回聲+邊界模糊+微鈣化+縱橫比>1）。惡性風險：4a類5%-10%，4b類10%-50%，4c類50%-90%。管理建議：4a類結節(jié)≥1.5cm時建議細針穿刺活檢（FNA）；4b類≥1.0cm時建議FNA；4c類≥0.5cm時建議FNA（若位于被膜下或鄰近神經，可降低至0.4cm）。5類：高度可疑惡性（HighlySuspicious）超聲表現：具備≥3個惡性特征，或符合甲狀腺癌典型超聲表現（如低回聲+邊界模糊+微鈣化+縱橫比>1）。惡性風險：>90%管理建議：無論大小，均建議FNA；若FNA證實為惡性，需手術治療；若FNA結果不明確（如BethesdaⅢ類），需重復穿刺或考慮分子檢測（如BRAFV600E突變檢測）。6類：已證實惡性（Biopsy-ProvenMalignant）超聲表現：經FNA或手術病理證實為惡性的結節(jié)。惡性風險：100%管理建議：根據病理類型（如乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌等）制定個體化治療方案，包括手術范圍、放射性碘治療及TSH抑制治療等。四、TI-RADS的臨床應用與決策路徑TI-RADS分級的最終目的是指導臨床決策，其應用需結合患者年齡、性別、家族史（如多發(fā)性內分泌腺瘤病2型家族史）、既往史（如頭頸部放療史）及實驗室檢查（如血清TSH、甲狀腺抗體）等綜合評估。（一）低風險結節(jié)（1-3類）的管理對于1類和2類結節(jié)，無需穿刺，以定期隨訪為主。3類結節(jié)雖惡性風險低，但仍需警惕不典型表現，隨訪期間若出現結節(jié)增大（體積增大>50%或最大徑線增加>20%）、新出現惡性特征（如微鈣化、邊界模糊），需升級為4類并重新評估。（二）中高風險結節(jié)（4-5類）的管理FNA是評估4-5類結節(jié)的金標準，其診斷準確性受穿刺技術（如單點或多點穿刺、是否超聲引導）和細胞病理學家經驗影響。超聲引導下FNA（US-FNA）可將診斷準確率提高至90%以上。對于FNA結果為BethesdaⅢ類（意義不明確的非典型細胞或濾泡性腫瘤）或Ⅳ類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤）的結節(jié)，因無法鑒別良惡性，需結合分子檢測（如Afirma基因表達分類器、ThyroSeq二代測序）或密切隨訪（每3-6個月超聲檢查）。（三）特殊人群的管理兒童（<18歲）、孕婦及有頭頸部放療史的患者，甲狀腺結節(jié)惡性風險更高。兒童結節(jié)即使TI-RADS分級較低（如3類），也需更積極評估（如FNA閾值降低至0.5cm）；孕婦因受妊娠期激素影響，結節(jié)可能短期內增大，建議在妊娠中期（16-24周）進行FNA，避免妊娠早期和晚期的風險；頭頸部放療史患者的結節(jié)惡性風險是普通人群的3-5倍，需縮短隨訪間隔（每6個月）。五、TI-RADS的局限性與優(yōu)化方向盡管TI-RADS顯著提高了甲狀腺結節(jié)評估的規(guī)范性，但仍存在一定局限性：1.超聲檢查的主觀性：不同操作者對“低回聲”“邊界模糊”等特征的判斷可能存在差異，需通過標準化培訓（如ACR認證的超聲培訓課程）提高一致性。2.部分惡性結節(jié)的不典型表現：約5%-10%的甲狀腺乳頭狀癌表現為等回聲或高回聲，10%-15%的髓樣癌無鈣化，可能導致低估風險。3.無法評估結節(jié)功能：TI-RADS僅關注形態(tài)學特征，熱結節(jié)（高功能腺瘤）雖多為良性，但需結合核素掃描（如99mTc甲狀腺顯像）評估。為彌補上述不足，臨床實踐中可采取以下優(yōu)化措施：-聯合彈性成像（如實時組織彈性成像、剪切波彈性成像）：惡性結節(jié)彈性評分更高（≥4分），可提高4a類結節(jié)的鑒別能力。-分子檢測：對于FNA不確定的結節(jié)，分子標記物（如BRAF、RAS、TERT啟動子突變）檢測可將診斷準確率提高至95%以上。-多學科協作（MDT）：由超聲科、內分泌科、甲狀腺外科、病理科組成的MDT團隊，可針對疑難病例制定個體化方案，避免單