急危重癥患者的病情評估與處理第一章急危重癥患者的定義與臨床特點什么是急危重癥患者?生命體征不穩(wěn)定患者表現(xiàn)為兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙或衰竭,生命體征波動明顯,隨時可能進一步惡化。病情突發(fā)變化快疾病起病急驟,病情進展迅速,短時間內(nèi)即可危及生命,需要醫(yī)護人員保持高度警覺。需緊急識別搶救必須在最短時間內(nèi)做出正確判斷并實施有效干預(yù),任何延誤都可能導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重后果甚至死亡。急危重癥的六大器官功能衰竭1腦功能衰竭表現(xiàn)為意識障礙、昏迷、腦疝形成等,常見于顱腦損傷、腦血管意外等疾病。2循環(huán)系統(tǒng)衰竭包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等多種類型,導(dǎo)致組織灌注不足。3呼吸功能衰竭分為I型(氧合障礙)和II型(通氣障礙),嚴(yán)重影響氧氣供應(yīng)和二氧化碳排出。1心臟功能衰竭急性或慢性心力衰竭導(dǎo)致心輸出量下降,無法滿足機體代謝需求。2肝功能衰竭肝性腦病、凝血功能障礙、黃疸等表現(xiàn),嚴(yán)重時危及生命。3腎功能衰竭急性或慢性腎衰竭造成代謝廢物蓄積、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。多器官功能衰竭的級聯(lián)效應(yīng)急危重癥患者常常表現(xiàn)為多器官功能障礙綜合征(MODS)。一個器官系統(tǒng)的衰竭往往會引發(fā)其他器官的連鎖反應(yīng),形成惡性循環(huán)。例如,呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥會加重心臟負(fù)擔(dān),進而影響腎臟灌注,最終可能演變?yōu)槿硇云鞴偎ソ摺Ｒ虼?在救治過程中必須采取整體性思維,不僅要針對主要受損器官進行治療,還要預(yù)防和監(jiān)測其他器官功能的變化,及時干預(yù),阻斷病理生理過程的惡化。第二章早期識別與生命體征監(jiān)測早期識別是挽救生命的關(guān)鍵。通過系統(tǒng)的生命體征監(jiān)測和評估,我們可以在病情惡化前及時發(fā)現(xiàn)異常,采取預(yù)防性措施。生命"八征"關(guān)鍵指標(biāo)體溫正常范圍36-37℃,發(fā)熱或低體溫都可能提示嚴(yán)重感染或代謝異常。脈搏正常60-100次/分,心率異常反映循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài),需結(jié)合節(jié)律和強度評估。呼吸正常12-20次/分,頻率、深度、節(jié)律的改變是呼吸系統(tǒng)疾病的重要信號。血壓正常收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,血壓異常直接影響器官灌注。神志狀態(tài)評估患者的意識清醒程度、定向力和反應(yīng)能力,是腦功能的重要指標(biāo)。瞳孔反應(yīng)觀察瞳孔大小、對稱性和光反射,對判斷顱內(nèi)病變具有重要價值。尿量監(jiān)測正常成人尿量>0.5ml/kg/h,尿量減少提示腎灌注不足或腎功能損害。皮膚黏膜觀察顏色、溫度、濕度和毛細(xì)血管再充盈時間,反映循環(huán)和氧合狀態(tài)。"早期識別潛在危重病,防止'走著來,躺著走'的悲劇發(fā)生。"典型致命生命體征呼吸系統(tǒng)危象呼吸頻率>30次/分或<8次/分明顯紫紺,口唇及指端發(fā)紺血氧飽和度<90%呼吸節(jié)律異常(潮式呼吸、間停呼吸)使用輔助呼吸肌,出現(xiàn)三凹征循環(huán)系統(tǒng)危象收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg脈搏微弱或無法觸及心率>120次/分或<50次/分四肢濕冷,毛細(xì)血管再充盈時間>3秒尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上神經(jīng)系統(tǒng)危象意識障礙,Glasgow昏迷評分≤8分煩躁不安或嗜睡抽搐發(fā)作瞳孔不等大或光反射消失病理反射陽性當(dāng)患者出現(xiàn)以上任何一項危象表現(xiàn)時,必須立即啟動急救程序,每一秒的延誤都可能造成不可挽回的后果。呼吸困難的識別要點呼吸困難是急危重癥患者最常見的表現(xiàn)之一。端坐呼吸是心力衰竭患者的典型體位,患者被迫采取坐位,雙手撐在床邊或膝蓋上,以便輔助呼吸肌參與呼吸運動。紫紺是組織缺氧的外在表現(xiàn),當(dāng)血液中還原血紅蛋白超過5g/dl時,皮膚黏膜呈現(xiàn)青紫色。中心性紫紺見于口唇、舌部,提示心肺疾病;周圍性紫紺見于四肢末端,提示循環(huán)障礙。30呼吸頻率臨界值次/分鐘90%血氧飽和度警戒線低于此值需立即干預(yù)第三章急危重癥患者的快速評估流程標(biāo)準(zhǔn)化的評估流程能夠確保在緊急情況下不遺漏關(guān)鍵信息,為后續(xù)治療決策提供可靠依據(jù)。系統(tǒng)化評估步驟01現(xiàn)場快速分級根據(jù)生命體征和意識狀態(tài),迅速判斷患者屬于輕癥、中癥還是危重癥,決定處理優(yōu)先級和轉(zhuǎn)運方式。02氣道通暢保障檢查并清除氣道異物,采用抬頜、托頜等手法開放氣道,必要時放置口咽或鼻咽通氣道,為呼吸支持創(chuàng)造條件。03呼吸功能支持評估呼吸頻率、深度和血氧飽和度,根據(jù)需要給予吸氧治療,嚴(yán)重呼吸衰竭時準(zhǔn)備氣管插管和機械通氣。04循環(huán)狀態(tài)評估監(jiān)測血壓、心率和末梢循環(huán),建立至少一條靜脈通路,危重患者建立雙路或中心靜脈通路,準(zhǔn)備液體復(fù)蘇。05神經(jīng)功能檢查評估意識水平(GCS評分)、瞳孔大小及光反射、肢體活動能力,識別顱內(nèi)高壓或腦疝早期征象。評估過程中要邊評估邊處理,不要等待所有檢查完成才開始治療。生命支持措施應(yīng)與評估同步進行。"氣道-呼吸-循環(huán)"黃金順序A-氣道開放優(yōu)先確保氣道通暢,清除分泌物和異物,防止窒息。頸椎損傷患者需在保護頸椎的前提下開放氣道。對于舌后墜、喉頭水腫等情況,及時建立人工氣道。B-呼吸支持提供有效氧療,根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管(1-5L/min)、簡易面罩(5-10L/min)或儲氧面罩(10-15L/min)。監(jiān)測血氧飽和度,維持SpO2≥94%。呼吸窘迫或呼吸停止時立即實施人工通氣。C-循環(huán)維持糾正休克狀態(tài),維持有效循環(huán)血量和組織灌注?？焖俳㈧o脈通路,根據(jù)休克類型選擇晶體液或膠體液復(fù)蘇。使用血管活性藥物維持血壓,確保重要器官血供。這個順序反映了威脅生命的緊急程度排序。氣道阻塞可在數(shù)分鐘內(nèi)致死,呼吸停止在4-6分鐘造成腦損傷,而循環(huán)驟停的黃金搶救時間是4分鐘。第四章急救措施與現(xiàn)場處理掌握規(guī)范的急救技術(shù)是每位醫(yī)護人員的必備技能。本章將詳細(xì)講解各項生命支持措施的實施要點。關(guān)鍵急救措施詳解體位調(diào)整仰臥位:用于心肺復(fù)蘇、休克患者。側(cè)臥位:防止誤吸,適用于昏迷嘔吐患者。端坐位:緩解呼吸困難,用于心衰、哮喘患者。頭低足高位用于低血壓休克。氧療方式選擇鼻導(dǎo)管:流量1-5L/min,氧濃度24-40%。普通面罩:流量5-10L/min,氧濃度40-60%。儲氧面罩:流量10-15L/min,氧濃度60-90%。高流量氧療:溫化濕化,流量可達60L/min。靜脈通路建立首選前臂淺靜脈,危重患者建立雙路通路,選擇18G或以上粗針頭。必要時建立中心靜脈通路或骨內(nèi)輸液通道。確保通路通暢,妥善固定,備好急救藥物。心肺復(fù)蘇啟動判斷心跳呼吸停止后立即開始。按壓位置胸骨下半部,深度5-6cm,頻率100-120次/分。按壓與通氣比例30:2。盡早使用AED除顫,持續(xù)高質(zhì)量CPR直至恢復(fù)自主循環(huán)。限制性復(fù)蘇理念創(chuàng)傷性失血性休克的新策略傳統(tǒng)的積極液體復(fù)蘇理念在未控制出血前可能加重失血。限制性復(fù)蘇提倡在止血前維持較低的血壓目標(biāo),避免過度復(fù)蘇。血壓目標(biāo)收縮壓維持在80-90mmHg,平均動脈壓65mmHg以上即可,確保重要器官基本灌注。止血優(yōu)先首要任務(wù)是控制活動性出血,包括直接壓迫、止血帶應(yīng)用或外科手術(shù)止血。適度輸液止血后再進行積極容量復(fù)蘇,避免稀釋凝血因子和升高血壓導(dǎo)致出血加重。這種理念在戰(zhàn)傷救治和嚴(yán)重創(chuàng)傷中顯著降低了死亡率,但需注意不適用于所有類型休克。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的核心要素按壓質(zhì)量位置準(zhǔn)確:胸骨下半部正中深度充分:成人5-6cm頻率恰當(dāng):100-120次/分充分回彈:每次按壓后胸廓完全復(fù)位減少中斷:按壓中斷時間<10秒通氣管理開放氣道:仰頭抬頜或托頜法有效通氣:胸廓明顯起伏時間控制:每次吹氣1秒避免過度:防止胃脹氣早期插管:建立高級氣道團隊協(xié)作明確分工:按壓、通氣、除顫定期輪換:每2分鐘更換按壓者藥物準(zhǔn)備:腎上腺素、胺碘酮監(jiān)測評估:持續(xù)評估復(fù)蘇效果記錄完整:記錄時間和措施記住:"先開槍再瞄準(zhǔn)"——在緊急情況下,立即開始高質(zhì)量CPR比等待完美條件更重要。第五章院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風(fēng)險評估與安全護理院內(nèi)轉(zhuǎn)運看似簡單,實則暗藏風(fēng)險。缺乏準(zhǔn)備的轉(zhuǎn)運可能導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡。系統(tǒng)的風(fēng)險評估和周密的準(zhǔn)備是安全轉(zhuǎn)運的保障。轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估重點1循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性評估血壓是否穩(wěn)定在安全范圍,脈搏是否規(guī)律有力,末梢循環(huán)是否良好(皮膚溫暖,毛細(xì)血管再充盈時間<2秒)。休克未糾正或血壓波動大的患者需延遲轉(zhuǎn)運。2呼吸功能狀態(tài)監(jiān)測血氧飽和度能否維持在94%以上,呼吸頻率是否穩(wěn)定,是否需要呼吸機支持。確認(rèn)呼吸機參數(shù)設(shè)置合理,備用氧氣瓶充足,至少能維持轉(zhuǎn)運時間的1.5倍。3神經(jīng)系統(tǒng)評估記錄Glasgow昏迷評分,觀察瞳孔大小、對稱性及光反射,評估肢體活動能力。顱內(nèi)高壓或病情進展的患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險極高,需權(quán)衡利弊。4管道固定檢查檢查氣管插管、胃管、尿管、各種引流管及靜脈通路的固定是否牢固,標(biāo)記深度,確保轉(zhuǎn)運過程中不會脫落或移位。帶有胸腔引流的患者需特別注意引流瓶位置。延遲轉(zhuǎn)運指征:活動性大出血未控制、嚴(yán)重低血壓、持續(xù)室顫、氣道梗阻未解除。這些情況下應(yīng)先穩(wěn)定病情再轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備與團隊協(xié)作物品與設(shè)備準(zhǔn)備監(jiān)護設(shè)備便攜式監(jiān)護儀(心電、血壓、血氧)、呼吸機、氧氣瓶(備用量充足)、吸引器。急救藥品腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、呋塞米等常用急救藥物。氣道管理簡易呼吸器、喉鏡、氣管插管、吸痰管等氣道管理用具。其他物品除顫儀、輸液泵、保溫毯、急救箱、病歷資料。團隊與溝通協(xié)調(diào)人員配置至少2名醫(yī)護人員陪同,危重患者需醫(yī)生護士各1名以上。確保團隊成員熟悉患者病情和急救技能。路線規(guī)劃提前了解轉(zhuǎn)運路線和目的地,選擇最短最安全路徑。電梯、通道是否暢通,目的地科室是否準(zhǔn)備就緒。知情同意向家屬說明轉(zhuǎn)運目的、必要性、可能風(fēng)險和應(yīng)對措施,取得知情同意簽字,做好法律防護。應(yīng)急預(yù)案制定轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的意外情況應(yīng)急預(yù)案,如呼吸心跳驟停、管道脫落等的處理流程。轉(zhuǎn)運中護理要點1出發(fā)前核查再次確認(rèn)生命體征、設(shè)備功能、藥品物資、氧氣余量,確保一切就緒后方可出發(fā)。2途中嚴(yán)密監(jiān)測每10分鐘記錄一次生命體征,持續(xù)觀察意識、瞳孔、皮膚顏色,監(jiān)測心電圖和血氧飽和度變化。3管道安全管理固定好所有管道,防止?fàn)坷?、扭曲、脫落。特別注意氣管插管深度標(biāo)記,避免移位導(dǎo)致意外拔管或選擇性插管。4預(yù)防意外損傷轉(zhuǎn)運床要加護欄,固定好患者,輕穩(wěn)搬運,避免顛簸。進出電梯和轉(zhuǎn)彎時尤其注意,防止墜床和二次損傷。5應(yīng)急處理準(zhǔn)備隨時準(zhǔn)備應(yīng)對突發(fā)狀況。出現(xiàn)異常立即停車處理,必要時就地?fù)尵?不要盲目繼續(xù)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中要保持與目的地的溝通,及時報告患者狀態(tài),確保接收方做好準(zhǔn)備。如遇緊急情況無法繼續(xù)轉(zhuǎn)運,應(yīng)立即就近尋求支援。轉(zhuǎn)運后交接規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)交接流程患者基本信息:姓名、年齡、診斷、過敏史病情演變:起病時間、病情變化、已實施的治療措施及效果生命體征:轉(zhuǎn)運前、途中、到達時的生命體征對比管道情況:各種管道的類型、位置、固定情況、引流量用藥信息:正在使用的藥物名稱、劑量、輸注速度特殊注意事項:需要重點觀察的指標(biāo)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥家屬溝通:家屬知情同意情況、聯(lián)系方式100%交接確認(rèn)率雙方必須完整確認(rèn)0信息遺漏數(shù)確保零遺漏使用標(biāo)準(zhǔn)化交接單和核查表,避免口頭交接遺漏重要信息。交接雙方共同簽字確認(rèn),承擔(dān)連續(xù)護理責(zé)任。第六章重型與危重型患者的診療規(guī)范重型和危重型患者的救治需要多學(xué)科協(xié)作和精細(xì)化管理。本章將詳細(xì)闡述這兩類患者的識別標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)化治療方案。重型患者診療要點動態(tài)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護,每小時記錄生命體征。監(jiān)測尿量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)指標(biāo)。定期復(fù)查血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能等。實驗室檢查血常規(guī)關(guān)注白細(xì)胞和血小板變化。生化全套評估肝腎功能。炎癥指標(biāo)如PCT、CRP、IL-6監(jiān)測感染狀態(tài)。凝血功能防范DIC風(fēng)險。影像學(xué)評估胸部X線或CT評估肺部病變。腹部超聲或CT檢查臟器損傷。頭顱CT/MRI排查顱內(nèi)病變。根據(jù)病情選擇合適的影像學(xué)檢查。氧療與呼吸支持根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量,維持SpO2≥94%。鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療。呼吸困難加重時及時升級為無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持水電解質(zhì)平衡,糾正低鈉、低鉀、低鈣等。調(diào)整酸堿平衡,必要時使用碳酸氫鈉?？刂蒲窃诤侠矸秶?防止高血糖加重感染。并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防深靜脈血栓,使用低分子肝素。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,使用質(zhì)子泵抑制劑。預(yù)防壓瘡,定時翻身。預(yù)防感染,無菌操作。危重型患者救治重點呼吸支持機械通氣與無創(chuàng)通氣策略循環(huán)支持液體管理與血管活性藥物營養(yǎng)支持腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)維持代謝器官保護多器官功能監(jiān)測與防護呼吸支持策略無創(chuàng)通氣(NIV):適用于輕中度呼吸衰竭,保留自主呼吸。BiPAP模式常用,IPAP12-20cmH2O,EPAP4-8cmH2O。注意觀察患者耐受性和效果。有創(chuàng)通氣:嚴(yán)重呼吸衰竭、意識障礙或NIV失敗時實施氣管插管。采用肺保護性通氣策略,潮氣量6-8ml/kg理想體重,平臺壓<30cmH2O,適當(dāng)PEEP改善氧合。循環(huán)支持措施容量管理:根據(jù)CVP、PICCO等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。避免容量過負(fù)荷加重肺水腫,也要防止容量不足影響器官灌注。血管活性藥物:去甲腎上腺素為首選升壓藥,多巴胺用于心輸出量低的患者,多巴酚丁胺改善心肌收縮力。根據(jù)血壓和組織灌注情況調(diào)整劑量。營養(yǎng)支持與器官保護危重患者處于高代謝狀態(tài),早期腸內(nèi)營養(yǎng)(24-48小時內(nèi))優(yōu)于腸外營養(yǎng)。從少量開始,逐漸增加至目標(biāo)量,監(jiān)測喂養(yǎng)耐受性。對于多器官功能障礙,需要腎臟替代治療、肝功能支持等針對性措施。膿毒癥與膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)感染證據(jù)明確的感染灶或高度懷疑感染?？赏ㄟ^病原學(xué)檢查(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等)、影像學(xué)檢查(肺部感染、腹腔感染等)或臨床表現(xiàn)綜合判斷。器官功能障礙SOFA評分(SequentialOrganFailureAssessment)≥2分。評估呼吸、凝血、肝功能、循環(huán)、神經(jīng)和腎功能六個系統(tǒng),每個系統(tǒng)0-4分?；€SOFA評分為0時,評分≥2即診斷膿毒癥。膿毒性休克在充分液體復(fù)蘇后,仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg,且血乳酸>2mmol/L。這標(biāo)志著組織灌注嚴(yán)重不足和細(xì)胞代謝異常,死亡率顯著升高。40%膿毒性休克死亡率早期識別和治療可降低死亡率1小時抗生素時間窗從識別到用藥的黃金時間30ml/kg初始液體復(fù)蘇量3小時內(nèi)完成晶體液復(fù)蘇膿毒癥診療的集束化策略膿毒癥和膿毒性休克需要快速識別和積極治療。"拯救膿毒癥運動"提出的集束化治療方案顯著降低了死亡率。1即刻行動(0小時)測量血乳酸水平。識別前采集血培養(yǎng)。給予廣譜抗生素,1小時內(nèi)完成首劑。23小時集束化低血壓或乳酸≥4mmol/L時,給予30ml/kg晶體液快速輸注。必要時使用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg。36小時目標(biāo)持續(xù)低血壓或乳酸≥4mmol/L,評估容量狀態(tài)和組織灌注。再次測量乳酸,評估復(fù)蘇效果。4持續(xù)管理根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素?？刂蒲?、保護器官功能。尋找并控制感染源,必要時外科干預(yù)。第七章典型案例分享與經(jīng)驗總結(jié)通過真實案例的分析,我們可以更深刻地理解理論知識在實踐中的應(yīng)用,總結(jié)成功經(jīng)驗,吸取教訓(xùn)。案例一:呼吸衰竭患者的快速搶救與轉(zhuǎn)運患者情況基本信息:男性,68歲,COPD病史15年主訴:氣促加重3天,意識模糊1小時體格檢查:端坐呼吸,發(fā)紺,RR35次/分,SpO275%(未吸氧),BP160/95mmHg,HR128次/分,煩躁不安處理流程01現(xiàn)場快速識別識別為嚴(yán)重呼吸窘迫伴II型呼吸衰竭,立即啟動急救程序。02氣道管理保持半臥位,清除口鼻分泌物,高流量氧療5L/min,SpO2升至88%。03藥物治療霧化支氣管擴張劑,靜脈糖皮質(zhì)激素,建立雙路靜脈通路。04升級呼吸支持10分鐘后呼吸困難未緩解,立即應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣,IPAP15EPAP5。05準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運ICU患者意識逐漸清楚,SpO2升至92%,RR降至26次/分,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運至ICU。06安全轉(zhuǎn)運醫(yī)生護士各1名陪同,攜帶便攜呼吸機、監(jiān)護儀、急救藥品。轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)護,順利抵達ICU。經(jīng)驗總結(jié):快速識別呼吸衰竭,及時氣道管理和呼吸支持是救治成功的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運前必須穩(wěn)定病情,轉(zhuǎn)運中嚴(yán)密監(jiān)護。高流量氧療失效時不要猶豫,果斷升級為機械通氣。案例二:感染性休克患者的液體復(fù)蘇與抗感染治療患者病史與臨床表現(xiàn)患者:女性,55歲,糖尿病史10年,血糖控制不佳。主訴:發(fā)熱畏寒2天,腹痛腹脹1天,意識模糊4小時。查體:T39.2℃,BP78/45mmHg,HR135次/分,RR28次/分,皮膚濕冷,四肢厥冷,尿量減少。初步診斷:急性膽囊炎、膽源性膿毒性休克。立即完善檢查采集血培養(yǎng)(2套),血常規(guī)WBC18×10?/L,PCT15ng/ml,乳酸5.2mmol/L。腹部超聲示膽