一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：神經(jīng)外科切除課件01ONE前言

前言作為一名在神經(jīng)外科工作了十二年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“神經(jīng)外科的每一刀，都切在生命的‘精密儀器’上；而我們的每一步護(hù)理，都是在為這臺(tái)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)‘校準(zhǔn)’?！鄙窠?jīng)外科切除手術(shù)，無(wú)論是膠質(zhì)瘤、腦膜瘤還是腦出血清除，都涉及對(duì)腦組織的直接干預(yù)——這里的神經(jīng)纖維密集如網(wǎng)，血管細(xì)若發(fā)絲，稍有差池便可能引發(fā)不可逆的功能損傷。而護(hù)理工作，正是連接手術(shù)成功與患者康復(fù)的“隱形橋梁”。這些年，我參與過(guò)近千臺(tái)神經(jīng)外科切除手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，見(jiàn)過(guò)術(shù)后三天就能坐起說(shuō)話的幸運(yùn)者，也目睹過(guò)因護(hù)理疏漏導(dǎo)致并發(fā)癥加重的遺憾案例。我始終相信，神經(jīng)外科護(hù)理的核心不僅是“技術(shù)”，更是“溫度”——我們既要像精密儀器般監(jiān)測(cè)每一個(gè)生命體征的變化，也要像家人一樣感知患者的恐懼與期待。今天，我想以一例左額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者的全程護(hù)理為例，和大家分享神經(jīng)外科切除手術(shù)護(hù)理的“關(guān)鍵圖譜”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我們科收治了42歲的張師傅。他是一名裝修工人，平時(shí)身體硬朗，卻在3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，起初以為是“累著了”，自行服用止痛藥后緩解；但2周前頭痛加重，伴隨晨起嘔吐，右手持物不穩(wěn)，家人這才慌忙送醫(yī)。門診頭顱MRI提示：左額葉見(jiàn)一4.5cm×3.8cm占位性病變，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，周圍伴輕度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)輕度右偏——典型的膠質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)。完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能無(wú)異常；腦電圖未見(jiàn)癇性放電；神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)（正常Ⅴ級(jí)），肌張力正常，病理征未引出；GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）15分（滿分），意識(shí)清楚，但因頭痛頻繁，情緒焦慮。

病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），確診為左額葉膠質(zhì)瘤（WHOⅡ級(jí)可能），具備手術(shù)指征。5月18日，由王主任主刀行“左額葉膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)”，術(shù)中導(dǎo)航定位精準(zhǔn)，鏡下見(jiàn)腫瘤呈灰白色，質(zhì)軟，與周圍腦組織邊界尚清，完整切除腫瘤，術(shù)野無(wú)滲血，留置硬膜下引流管1根。手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，患者安返神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估從張師傅入院到術(shù)后康復(fù)，我們的護(hù)理評(píng)估始終貫穿全程，像“掃描”一樣覆蓋身體、心理、社會(huì)多維度。術(shù)前評(píng)估（5月12日-5月17日）健康史：張師傅無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好，父親因“腦梗死”去世，母親健在；本次發(fā)病前無(wú)頭部外傷史，頭痛呈進(jìn)行性加重，與體位變化無(wú)關(guān)。身體狀況：生命體征平穩(wěn)（BP128/76mmHg，P78次/分，R18次/分，T36.5℃）；神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征：右側(cè)鼻唇溝稍淺，右手握力較左側(cè)弱（測(cè)握力計(jì)：左50kg，右35kg），行走時(shí)右下肢拖拽感；頭痛VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（0-10分），嘔吐為非噴射性，每日1-2次，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。

護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：張師傅文化程度不高，對(duì)“膠質(zhì)瘤”認(rèn)知僅停留在“腦瘤”層面，反復(fù)問(wèn)“是不是癌？”“切了還會(huì)犯嗎？”；妻子陪同住院，無(wú)固定工作，兒子在讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力較大；睡眠差，夜間僅能入睡3-4小時(shí)，自述“一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)手術(shù)臺(tái)”。術(shù)后評(píng)估（5月18日-5月25日）意識(shí)與生命體征：術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室時(shí)嗜睡（GCS評(píng)分13分：睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分），3小時(shí)后轉(zhuǎn)為昏睡（GCS14分），6小時(shí)后清醒（GCS15分）；BP波動(dòng)于130-145/80-90mmHg（偏高，與術(shù)后應(yīng)激有關(guān)），P85-95次/分，R20-22次/分（深慢，警惕顱內(nèi)壓升高），T37.2-37.8℃（吸收熱）。

護(hù)理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ+級(jí)（較術(shù)前略有提升），能完成握拳、伸指動(dòng)作，但持物仍不穩(wěn)；未引出病理征。01切口與引流：頭部切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液；硬膜下引流管通暢，術(shù)后24小時(shí)引流量約80ml（淡紅色血性液），24小時(shí)后減至30ml（淡黃色），5月20日拔除引流管。02并發(fā)癥預(yù)警：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT示術(shù)區(qū)無(wú)出血，腦水腫較術(shù)前略加重（符合術(shù)后病理生理改變）；患者訴切口疼痛（VAS4分），未訴頭痛加重；腸鳴音弱（術(shù)后禁食影響），未排氣。0304ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、癲癇與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤切除后血腦屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：神經(jīng)外科術(shù)后24-72小時(shí)為出血高峰期，腦水腫高峰期在術(shù)后3-5天）。基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都像“坐標(biāo)點(diǎn)”，指引后續(xù)護(hù)理方向：急性疼痛與顱內(nèi)壓升高（術(shù)前頭痛）及手術(shù)切口刺激（術(shù)后）有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前VAS6分，術(shù)后切口VAS4分）。焦慮/恐懼與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，家屬多次咨詢“手術(shù)死亡率”）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床、自主活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：患者右側(cè)肢體肌力未完全恢復(fù)，翻身頻次需依賴護(hù)理）。

護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏疾病治療、術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何不能用力排便”“何時(shí)能洗頭”等問(wèn)題不清楚）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“終點(diǎn)”，措施則是“路徑”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體、可衡量的目標(biāo)，并細(xì)化到每小時(shí)、每天的操作。目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮緩解，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備措施：①建立信任關(guān)系：我每天晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)問(wèn)候，握著張師傅的手說(shuō)：“我陪您看一下手術(shù)間的照片？其實(shí)和普通病房差不多，只是儀器多些。”；②家屬參與教育：召集家屬開(kāi)“小會(huì)”，用通俗語(yǔ)言解釋膠質(zhì)瘤的分級(jí)（Ⅱ級(jí)惡性程度較低）、手術(shù)方式（顯微鏡下切除，創(chuàng)傷小），發(fā)放圖文版《神經(jīng)外科手術(shù)問(wèn)答》；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)前晚聽(tīng)輕音樂(lè)（他喜歡《二泉映月》），教家屬按摩肩頸緩解緊張；④示范配合：帶他參觀術(shù)后康復(fù)患者（同病房的李叔術(shù)后5天已能散步），李叔拍著他肩膀說(shuō)：“別怕，我當(dāng)時(shí)比你還慌，現(xiàn)在不也好好的？”。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者疼痛控制在VAS≤3分，無(wú)因疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)措施：①術(shù)前頭痛管理：指導(dǎo)患者取頭高位（15-30），減輕顱內(nèi)靜脈回流；避免用力咳嗽、打噴嚏（教他用手按壓切口部位）；遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜滴q8h（脫水降顱壓），用藥后30分鐘評(píng)估頭痛是否緩解（他反饋“用藥1小時(shí)后頭沒(méi)那么脹了”）；②術(shù)后切口疼痛：采用“階梯鎮(zhèn)痛”——先予冰袋冷敷切口（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），觀察30分鐘；若無(wú)效，予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（非阿片類藥物，避免抑制呼吸）；疼痛劇烈時(shí)（VAS≥5分）聯(lián)系醫(yī)生，評(píng)估是否需加用曲馬多；③非藥物干預(yù)：和他聊裝修趣事（他最驕傲的是給兒子裝的書(shū)房），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)出血、腦水腫加重或癲癇

護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①顱內(nèi)出血監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)（我值大夜班時(shí)，每小時(shí)記錄一次：“2:00，意識(shí)清醒，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)肢體可抬離床面”）；若出現(xiàn)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、一側(cè)瞳孔散大（>5mm）、肢體突然無(wú)力，立即通知醫(yī)生（我們科備有床頭CT推車，10分鐘內(nèi)可完成檢查）；②腦水腫干預(yù)：保持頭高位30，避免頸部扭曲（用軟枕固定）；控制液體入量（每日≤1500ml），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq6h+地塞米松5mgivqd（減輕炎癥反應(yīng)）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（甘露醇易導(dǎo)致低鉀，術(shù)后第2天查K+3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀）；③癲癇預(yù)防：術(shù)后常規(guī)予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid口服（即使術(shù)前無(wú)癲癇），觀察有無(wú)口角抽動(dòng)、肢體強(qiáng)直等先兆，床旁備開(kāi)口器、壓舌板。

目標(biāo)4：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡措施：①評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：用Braden量表評(píng)分（總分16分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但右側(cè)肢體活動(dòng)差需警惕）；②體位管理：每2小時(shí)軸線翻身（頭、頸、軀干保持一條直線），用軟枕墊于背部、膝關(guān)節(jié)下；③皮膚保護(hù)：每日用溫水擦拭背部、骶尾部，涂抹賽膚潤(rùn)（防壓瘡乳液）；④營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第2天排氣后，予高蛋白飲食（魚(yú)湯、雞蛋羹），增強(qiáng)皮膚修復(fù)能力。目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上術(shù)后關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：①分階段教育：術(shù)后6小時(shí)（清醒后）：“張師傅，現(xiàn)在您要盡量平躺，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸”；術(shù)后24小時(shí)（拔尿管后）：“想上廁所要叫我們，別自己下地，容易頭暈”；術(shù)后3天（拔引流管后）：“洗頭要等切口拆線后（7天），用溫水，別搓揉傷口”；②提問(wèn)確認(rèn)：每天晨護(hù)時(shí)問(wèn)：“昨天教您的，用力排便有什么壞處？”他答：“會(huì)升高顱內(nèi)壓，可能出血”，答對(duì)了豎大拇指；③發(fā)放“康復(fù)卡片”：正面寫(xiě)“必做”（按時(shí)吃藥、每天活動(dòng)右手），背面寫(xiě)“禁止”（提重物、突然彎腰）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥如同“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼觀六路”。在張師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：1.顱內(nèi)出血（最危急，發(fā)生率約2%-5%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)是高峰！若患者突然煩躁不安（“我頭要炸了！”）、意識(shí)變差（從清醒到嗜睡）、一側(cè)瞳孔散大（左3mm→右5mm）、血壓升高（BP160/100mmHg）、脈搏減慢（P55次/分），提示“庫(kù)欣反應(yīng)”（顱內(nèi)壓升高三聯(lián)征），需立即處理。護(hù)理：我曾遇到過(guò)一例術(shù)后出血患者，當(dāng)時(shí)夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)他突然說(shuō)“看不見(jiàn)了”，檢查瞳孔不等大，5分鐘內(nèi)送CT確診，緊急二次手術(shù)挽救了生命。張師傅術(shù)后6小時(shí)復(fù)查CT無(wú)出血，但我們?nèi)悦啃r(shí)觸診他的頭部敷料（干燥），觀察引流液顏色（從淡紅轉(zhuǎn)淡黃，是好現(xiàn)象）。

腦水腫（術(shù)后3-5天最重）觀察要點(diǎn)：患者訴“頭痛又回來(lái)了”，伴惡心、視物模糊；眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫（需請(qǐng)眼科會(huì)診）；復(fù)查頭顱CT示術(shù)區(qū)周圍低密度水腫帶擴(kuò)大。護(hù)理：張師傅術(shù)后第3天自述“頭有點(diǎn)脹”，我們立即復(fù)查CT（水腫較前稍加重），加大甘露醇劑量至q6h，并限制鈉鹽攝入（每日<3g），3天后癥狀緩解。3.癲癇（發(fā)生率約10%-30%，與手術(shù)刺激皮層有關(guān)）觀察要點(diǎn)：先兆癥狀可能是“胃部有熱流感”“眼前閃光”，隨后出現(xiàn)肢體強(qiáng)直-陣攣（抽搐）、意識(shí)喪失、口吐白沫。護(hù)理：張師傅術(shù)后未發(fā)生癲癇，但我們始終將床欄拉起（防墜床），床頭備吸痰器（防誤吸）。有一次他說(shuō)“剛才右手指尖有點(diǎn)麻”，我們立即記錄并報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整了丙戊酸鈉劑量（加至0.75gbid），之后未再出現(xiàn)異常。

肺部感染（長(zhǎng)期臥床常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后第2天開(kāi)始，張師傅咳嗽無(wú)力（因切口疼痛不敢用力），聽(tīng)診雙肺底有濕啰音，體溫升至38.2℃。護(hù)理：指導(dǎo)“有效咳嗽”——深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽（手按壓切口減輕疼痛）；每日2次霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）；協(xié)助拍背（從下往上，空心掌）；術(shù)后第4天，他能咳出白色黏痰，體溫降至37.5℃，第5天正常。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“細(xì)水長(zhǎng)流”的陪伴。我們針對(duì)張師傅的需求，分三個(gè)階段進(jìn)行：術(shù)前（5月12日-5月17日）：消除恐懼，學(xué)會(huì)配合重點(diǎn)：①手術(shù)準(zhǔn)備：“明天要剃頭，別擔(dān)心，頭發(fā)還會(huì)長(zhǎng)”；“今晚12點(diǎn)后不能吃飯喝水，否則麻醉會(huì)嗆到”；②床上訓(xùn)練：“現(xiàn)在開(kāi)始練習(xí)床上排便，術(shù)后24小時(shí)不能下地”（他一開(kāi)始害羞，我笑著說(shuō)：“我們見(jiàn)多了，您就當(dāng)在自己家”）；③心理建設(shè)：“手術(shù)中您會(huì)睡著，醒來(lái)在監(jiān)護(hù)室，我們會(huì)守著您”。術(shù)后（5月18日-5月25日）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)

健康教育重點(diǎn)：①體位：“頭抬高30，有利于消腫”；“翻身時(shí)我們幫您，別自己用力”；②活動(dòng)：“今天右手可以握拳10次，明天試著舉高過(guò)肩”（我給他買了個(gè)握力球，他說(shuō)“比裝修用的工具輕多了”）；③飲食：“先喝溫水，排氣后吃粥，慢慢加雞蛋、魚(yú)肉”（他妻子每天變著花樣熬粥，他說(shuō)“比家里的還香”）。出院前（5月26日-5月28日）：延續(xù)護(hù)理，防止復(fù)發(fā)重點(diǎn)：①用藥：“丙戊酸鈉要吃3個(gè)月，不能自己停，否則會(huì)癲癇”；“如果出現(xiàn)手抖、走路不穩(wěn)，可能是藥物副作用，及時(shí)來(lái)醫(yī)院”；②復(fù)診：“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI，3個(gè)月查腦電圖”；③生活方式：“3個(gè)月內(nèi)別拎重物（不超過(guò)5kg），別開(kāi)車”；“頭痛、嘔吐、右手沒(méi)力氣要立刻來(lái)”（他認(rèn)真記在本子上，說(shuō)“這比裝修圖紙還重要”）。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走張師傅那天，他站在護(hù)士站門口，右手舉著一束花（雖然有點(diǎn)歪，但看得出用力了），說(shuō)：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，回家要給兒子做頓紅燒肉！”那一刻，我突然想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師