PAGE藥店醫(yī)保工作規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本工作規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工在醫(yī)保服務(wù)過程中的各項(xiàng)工作。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，誠實(shí)守信，合法經(jīng)營。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，確保參保人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地享受醫(yī)保待遇。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，確保醫(yī)保基金安全合理使用。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）藥店負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.組織制定和完善藥店醫(yī)保管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，及時(shí)處理醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。（二）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)工作，提高員工的醫(yī)保政策知曉率和服務(wù)水平。2.審核醫(yī)保處方，檢查醫(yī)保藥品的銷售情況，確保醫(yī)保藥品的合理使用。3.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)對(duì)接工作，按時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)保報(bào)表。4.協(xié)助處理參保人員的醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)藥店的良好形象。（三）藥劑人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保處方調(diào)配藥品，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。2.熟悉醫(yī)保藥品目錄，準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保甲類、乙類藥品及自費(fèi)藥品，做好醫(yī)保藥品的銷售記錄。3.為參保人員提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥。（四）收銀人員職責(zé)1.認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證，確保人證相符。2.準(zhǔn)確收取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算流程。3.及時(shí)將醫(yī)保結(jié)算信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)環(huán)境1.藥店應(yīng)保持營業(yè)場(chǎng)所清潔、衛(wèi)生、通風(fēng)良好，為參保人員提供舒適的購藥環(huán)境。2.合理布局藥品陳列，設(shè)置明顯的醫(yī)保服務(wù)標(biāo)識(shí)，方便參保人員查找藥品。（二）服務(wù)態(tài)度1.員工應(yīng)熱情、禮貌、耐心地接待參保人員，使用文明用語，不得與參保人員發(fā)生爭(zhēng)吵。2.對(duì)參保人員提出的問題要及時(shí)解答，提供準(zhǔn)確、有效的信息。（三）服務(wù)流程1.參保人員進(jìn)店購藥時(shí)，員工應(yīng)主動(dòng)詢問是否為醫(yī)保參保人員，并引導(dǎo)其到醫(yī)保服務(wù)區(qū)域。2.醫(yī)保管理人員審核醫(yī)保處方，檢查處方的合法性、合理性及完整性，對(duì)不符合規(guī)定的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。3.藥劑人員根據(jù)審核后的處方調(diào)配藥品，核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保準(zhǔn)確無誤。4.收銀人員收取參保人員的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，按照醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行操作，打印醫(yī)保結(jié)算憑證，并將相關(guān)信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。5.參保人員購藥結(jié)束后，員工應(yīng)主動(dòng)告知其醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜，并提醒其妥善保管醫(yī)保憑證和結(jié)算憑證。四、醫(yī)保藥品管理（一）藥品采購1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品采購，確保所采購藥品為醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的品種。2.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保藥品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3.建立藥品采購記錄，詳細(xì)記錄藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、供應(yīng)商等信息，以備查詢。（二）藥品驗(yàn)收1.對(duì)采購的藥品進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，檢查藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書等是否符合規(guī)定要求。2.核對(duì)藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告，確保藥品質(zhì)量合格。3.對(duì)驗(yàn)收合格的藥品進(jìn)行入庫登記，建立藥品庫存臺(tái)賬，準(zhǔn)確記錄藥品的出入庫情況。（三）藥品儲(chǔ)存1.按照藥品儲(chǔ)存要求，設(shè)置相應(yīng)溫濕度條件的倉庫，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。2.對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)，便于查找和管理。3.定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（四）藥品銷售1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄銷售藥品，不得超目錄范圍銷售藥品。2.對(duì)醫(yī)保甲類、乙類藥品及自費(fèi)藥品進(jìn)行分類管理，在銷售時(shí)向參保人員明確告知。3.建立醫(yī)保藥品銷售記錄，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額、參保人員信息等，以備查詢。五、醫(yī)保處方管理（一）處方審核1.醫(yī)保管理人員應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)保處方，檢查處方的開具是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.審核內(nèi)容包括：處方醫(yī)師的資質(zhì)、處方的合法性、合理性及完整性等。3.對(duì)不符合規(guī)定的處方應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，要求其更正或重新開具。（二）處方保存1.妥善保存醫(yī)保處方，保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。2.建立處方檔案，按照日期、處方編號(hào)等進(jìn)行分類存放，便于查詢和管理。（三）處方點(diǎn)評(píng)1.定期對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析處方的合理性和規(guī)范性。2.對(duì)存在問題的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)，提高處方質(zhì)量。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)對(duì)接順暢。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備藥品目錄管理、醫(yī)保結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)保管理工作的需要。（二）數(shù)據(jù)維護(hù)1.及時(shí)更新醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中的藥品目錄、醫(yī)保政策等數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。2.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）數(shù)據(jù)報(bào)送1.按照醫(yī)保部門的要求，按時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)保報(bào)表，包括藥品銷售報(bào)表、醫(yī)保結(jié)算報(bào)表等。2.確保報(bào)送數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，不得虛報(bào)、瞞報(bào)或漏報(bào)。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部自查1.藥店應(yīng)定期開展醫(yī)保工作內(nèi)部自查，檢查醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保藥品管理等方面存在的問題。2.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并記錄整改情況。（二）接受醫(yī)保部門檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的行為，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保部門的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)行為涉及的員工，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分，直至解除勞動(dòng)合同。3.對(duì)因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，應(yīng)依法追回?fù)p失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，使員工熟悉醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及操作流程。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保結(jié)算政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等方面。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效