PAGE精神科醫(yī)囑規(guī)范與制度一、總則（一）目的為加強精神科醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范精神科醫(yī)囑開具、執(zhí)行與管理流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全，特制定本規(guī)范與制度。（二）適用范圍本規(guī)范與制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)精神科所有醫(yī)療活動中醫(yī)囑的開具、執(zhí)行、審核及監(jiān)管等相關工作。（三）依據(jù)本規(guī)范與制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及精神科相關診療指南和行業(yè)標準制定。二、醫(yī)囑開具規(guī)范（一）開具資格1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊在本醫(yī)療機構(gòu)精神科執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可開具精神科醫(yī)囑。2.進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具醫(yī)囑，應當經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)有處方權的醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。（二）開具要求1.醫(yī)師應根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，按照藥品說明書、診療指南等規(guī)范開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、完整、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或門診病歷號）、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、起止時間等。2.醫(yī)囑應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。3.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）醫(yī)囑審核1.醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應當由上級醫(yī)師或具有審核資格的醫(yī)師進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、準確性、完整性等。2.審核醫(yī)師應當認真審查醫(yī)囑內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)問題應及時與開具醫(yī)師溝通并進行修改。審核通過的醫(yī)囑方可進入執(zhí)行環(huán)節(jié)。三、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范（一）執(zhí)行人員資格1.醫(yī)囑由護士負責執(zhí)行。護士應當嚴格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，認真核對醫(yī)囑，確保準確無誤后執(zhí)行。2.實習護士、試用期護士執(zhí)行醫(yī)囑，應當在帶教護士指導下進行，并嚴格遵守查對制度。（二）執(zhí)行要求1.護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應當認真核對患者身份，嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容準確給藥、治療、護理等操作。執(zhí)行時間應準確記錄，不得提前或推后。2.對有疑問的醫(yī)囑，護士應當及時向開具醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。如遇緊急情況需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后即刻督促醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑。3.多種藥物聯(lián)合使用時，護士應當注意藥物的配伍禁忌，避免發(fā)生不良反應。（三）執(zhí)行記錄1.護士執(zhí)行醫(yī)囑后，應當及時在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。2.醫(yī)囑執(zhí)行單應當妥善保存，按照規(guī)定的時間和要求進行整理、歸檔，以備查閱。四、醫(yī)囑變更與停止規(guī)范（一）變更1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應當在原醫(yī)囑的基礎上進行修改，并注明修改時間、修改醫(yī)師簽名。如需取消原醫(yī)囑，應當使用紅筆在原醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并簽名、注明時間。2.護士接到醫(yī)師變更醫(yī)囑的通知后，應當及時核對新醫(yī)囑內(nèi)容，并按照變更后的醫(yī)囑執(zhí)行。（二）停止1.醫(yī)師根據(jù)患者病情變化或治療結(jié)束等情況，決定停止醫(yī)囑時，應當在醫(yī)囑單上注明停止時間、停止醫(yī)師簽名。2.護士接到停止醫(yī)囑的通知后，應當停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間。五、醫(yī)囑重整規(guī)范（一）重整時機1.患者轉(zhuǎn)科、手術、分娩等需要重新整理醫(yī)囑時，應當進行醫(yī)囑重整。2.長期醫(yī)囑單超過規(guī)定頁數(shù)需要重整時，也應當進行醫(yī)囑重整。（二）重整要求1.醫(yī)囑重整時，應當在原醫(yī)囑的最后一行下面劃一條紅線，在紅線下用藍（黑）鋼筆填寫“重整醫(yī)囑”及日期。2.將未停止的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄于紅線下面，如有空格，應用紅筆從左至右頂格劃一斜線。3.重整醫(yī)囑后，由醫(yī)師核對無誤后簽名。六、醫(yī)囑質(zhì)量監(jiān)控與管理（一）定期檢查1.醫(yī)療機構(gòu)應當定期對精神科醫(yī)囑進行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑開具的規(guī)范性、執(zhí)行的準確性、變更與停止的及時性等。2.檢查方式可采用定期抽查、專項檢查等形式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋和整改。（二）數(shù)據(jù)分析與持續(xù)改進1.建立醫(yī)囑質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度，定期對醫(yī)囑質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，總結(jié)存在的問題和原因，提出改進措施。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)囑規(guī)范與制度，不斷提高精神科醫(yī)療質(zhì)量。七、醫(yī)囑安全與保密管理（一）安全管理1.加強醫(yī)囑開具、執(zhí)行過程中的安全管理，防止因醫(yī)囑錯誤、執(zhí)行不當?shù)仍驅(qū)е箩t(yī)療事故的發(fā)生。2.對涉及麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的醫(yī)囑，應當嚴格按照相關法律法規(guī)和管理制度執(zhí)行，確保藥品使用安全。（二）保密管理1.醫(yī)護人員應當嚴格遵守醫(yī)療保密制度，對患者的醫(yī)囑信息予以保密，不得泄露給無關人員。2.因醫(yī)療工作需要查閱、使用患者醫(yī)囑信息時，應當按照規(guī)定的程序進行，確保信息使用合法、合規(guī)、安全。八、培訓與教育（一）培訓內(nèi)容1.定期組織醫(yī)護人員學習精神科醫(yī)囑規(guī)范與制度，培訓內(nèi)容包括相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)囑開具與執(zhí)行流程、質(zhì)量監(jiān)控要求等。2.加強對新入職醫(yī)護人員的崗前培訓，使其熟悉醫(yī)囑規(guī)范與制度，掌握基本的醫(yī)囑開具與執(zhí)行技能。（二）培訓方式1.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。2.鼓勵醫(yī)護人員自主學習，不斷更新知識，提高業(yè)務水平。九、考核與獎懲制度（一）考核1.建立醫(yī)囑規(guī)范與制度執(zhí)行情況考核制度，定期對醫(yī)護人員的醫(yī)囑開具、執(zhí)行等工作進行考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)囑的規(guī)范性、準確性、及時性、完整性等方面，考核結(jié)果納入個人績效考核體系。（二）獎懲1.對嚴格遵守醫(yī)囑規(guī)范與制度，醫(yī)囑質(zhì)量高，未發(fā)生醫(yī)療差錯事故的醫(yī)護人員，給予表彰和獎勵。2.對違反醫(yī)囑規(guī)范與制度