PAGE病例書(shū)規(guī)范與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病例書(shū)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病例書(shū)書(shū)寫(xiě)、使用、保存等相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保病例書(shū)管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例書(shū)應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過(guò)程、治療結(jié)果等信息，保證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)完整原則：病例書(shū)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，并保持內(nèi)容的連續(xù)性和完整性，不得遺漏重要信息。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病例書(shū)信息不被泄露，同時(shí)做好病例書(shū)的保存和安全管理工作，防止丟失、損壞等情況發(fā)生。二、病例書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病例書(shū)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明。3.各種檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)粘貼在病例書(shū)中相應(yīng)位置，并注明檢查日期和報(bào)告日期。（二）格式規(guī)范1.病例書(shū)首頁(yè)應(yīng)包含患者基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.病歷內(nèi)容應(yīng)按照疾病診斷、治療過(guò)程、病情變化等順序依次書(shū)寫(xiě)，一般包括病歷摘要、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄等部分。3.病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，包括病情觀察、治療措施調(diào)整、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。記錄應(yīng)詳細(xì)、具體，體現(xiàn)診療思路和決策過(guò)程。（三）特殊情況的書(shū)寫(xiě)1.急診病例：應(yīng)在患者到達(dá)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，重點(diǎn)記錄病情變化、搶救措施及過(guò)程等，要求書(shū)寫(xiě)迅速、準(zhǔn)確、清晰。2.住院病例：應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)查看患者并書(shū)寫(xiě)查房記錄。3.手術(shù)病例：術(shù)前應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等，并詳細(xì)記錄術(shù)前討論情況；術(shù)后應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄，包括手術(shù)過(guò)程、術(shù)后病情觀察、傷口情況等。三、病例書(shū)的審核與修改（一）審核流程1.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例書(shū)，應(yīng)由帶教醫(yī)師進(jìn)行審核，審核合格后簽名確認(rèn)。2.住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例書(shū)，應(yīng)由主治醫(yī)師進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診斷是否明確、治療措施是否合理、病程記錄是否完整等，審核合格后簽名確認(rèn)。3.主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例書(shū)，應(yīng)由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行審核，確保病例書(shū)質(zhì)量符合要求，審核合格后簽名確認(rèn)。（二）修改規(guī)定1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病例書(shū)存在問(wèn)題需要修改的，應(yīng)由原書(shū)寫(xiě)醫(yī)師按照規(guī)范要求進(jìn)行修改，并在修改處簽名注明修改日期。2.修改后的病例書(shū)應(yīng)再次提交審核，審核通過(guò)后方可歸檔保存。四、病例書(shū)的使用與借閱（一）使用規(guī)定1.病例書(shū)僅供本公司/組織內(nèi)醫(yī)療人員在診療過(guò)程中查閱、使用，不得外借。2.醫(yī)療人員應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限和流程查閱病例書(shū)，不得擅自擴(kuò)大查閱范圍。3.在診療過(guò)程中，醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真閱讀病例書(shū)，了解患者病情，以便制定合理的治療方案。（二）借閱管理1.因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病例書(shū)的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核同意后，報(bào)病案管理部門(mén)審批。2.病案管理部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格控制病例書(shū)的借閱數(shù)量和期限，借閱期限一般不得超過(guò)兩周。借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病例書(shū)，如需延期借閱，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病例書(shū)，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病例書(shū)上涂改、批注、污損，確保病例書(shū)的完整性和保密性。五、病例書(shū)的保存與歸檔（一）保存期限1.住院病例書(shū)應(yīng)保存不少于30年。2.急診病例書(shū)、門(mén)診病例書(shū)等應(yīng)保存不少于15年。（二）保存方式1.病例書(shū)應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病例書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，妥善保管在病案室。2.電子病例書(shū)應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，應(yīng)建立電子病例書(shū)的檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)療人員查閱。（三）歸檔管理1.病例書(shū)應(yīng)按照年度、科室等進(jìn)行分類歸檔，便于查找和管理。2.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病例書(shū)進(jìn)行整理、核對(duì)，確保歸檔信息準(zhǔn)確無(wú)誤。六、病例書(shū)的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病例書(shū)的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括書(shū)寫(xiě)規(guī)范、格式要求、審核修改情況等。2.質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行，每月抽查一定數(shù)量的病例書(shū)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.將病例書(shū)質(zhì)量納入醫(yī)療人員的績(jī)效考核體系，對(duì)病例書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高、審核修改及時(shí)的醫(yī)療人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)病例書(shū)質(zhì)量不符合要求的醫(yī)療人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不符合要求的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、病例書(shū)的保密與安全管理（一）保密措施1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)患者隱私保護(hù)的法律法規(guī)，對(duì)病例書(shū)中涉及患者隱私的信息予以保密。2.醫(yī)療人員在診療過(guò)程中應(yīng)妥善保管病例書(shū)，不得隨意丟棄或泄露病例書(shū)內(nèi)容。3.未經(jīng)患者同意，不得將病例書(shū)提供給其他無(wú)關(guān)人員查閱或使用。（二）安全管理1.病案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)備，確保病例書(shū)的安全保存。2.定期對(duì)病例書(shū)的保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止病例書(shū)損壞、丟失等情況發(fā)生。3.建立病例書(shū)安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、失竊等突發(fā)事件，應(yīng)