匯報人:XXXX2025年12月25日2025年病案室年度工作總結及2026年工作計劃CONTENTS目錄01

年度工作概述02

病案質量管理工作03

數據統(tǒng)計與分析工作04

信息化建設工作CONTENTS目錄05

團隊建設與培訓工作06

存在的問題與挑戰(zhàn)07

2026年工作計劃年度工作概述01年度工作目標回顧病案質量管理目標

2025年目標為病歷書寫合格率達到95%，通過嚴格執(zhí)行國家和醫(yī)院相關規(guī)定，實施規(guī)范化措施，全年共收集病案資料3000余份，實際達成病歷書寫合格率95%，并對疑難病歷進行專項審核。信息化建設目標

2025年目標為實現(xiàn)病案管理系統(tǒng)升級，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性與操作便捷性，實際完成系統(tǒng)升級，病案錄入、查詢和統(tǒng)計效率顯著提高，工作人員通過系統(tǒng)培訓提升了信息技術應用能力。團隊建設目標

2025年目標為組織6次專業(yè)培訓，涵蓋病歷書寫規(guī)范、病案管理新政策及信息系統(tǒng)操作等內容，實際完成6次培訓，增強了團隊專業(yè)素養(yǎng)，提升了病案室整體工作效率，同時鼓勵人員參加外部培訓與學術交流。數據統(tǒng)計與分析目標

2025年目標為完成醫(yī)院各科室病案數據匯總與分析，形成年度統(tǒng)計報告，實際完成對住院病人及手術病人流行病學特征的重點分析，為醫(yī)院決策、醫(yī)療質量改進及臨床科室資源配置提供了可靠依據。整體工作成效概覽

病案質量管理成效全年共收集病案資料3000余份，病歷書寫合格率達到95%，通過定期質量檢查與專項培訓，有效提升了醫(yī)療質量。

信息化建設進展完成病案管理系統(tǒng)升級，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性與操作便捷性，病案錄入、查詢和統(tǒng)計效率顯著提高，工作人員信息技術應用能力增強。

數據統(tǒng)計與應用成果完成醫(yī)院各科室病案數據匯總分析，形成住院病人及手術病人流行病學特征年度統(tǒng)計報告，為醫(yī)院決策、醫(yī)療質量改進及臨床科室資源配置提供可靠依據。

團隊建設與培訓效果組織6次專業(yè)培訓，涵蓋病歷書寫規(guī)范、新政策及信息系統(tǒng)操作等內容，增強團隊專業(yè)素養(yǎng)，提升整體工作效率，鼓勵人員參加外部培訓與學術交流。病案質量管理工作02病案質量規(guī)范化措施建立三級質控體系由主管副院長、醫(yī)務科長、病案室主任及臨床科室主任組成病案管理委員會，定期通報問題；科室設兼職質控醫(yī)師/護士，主治醫(yī)師負責環(huán)節(jié)病歷檢查，病案室專人終末審核，形成多層級質控網絡。完善制度與標準建設依據《病歷書寫基本規(guī)范》制定醫(yī)院《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確書寫時限、格式等；出臺《病案質量管理制度》《病案回收制度》及《住院病歷質量評定標準》，對簽字不全病案實行拒收制度。強化環(huán)節(jié)與終末質控運行病歷由醫(yī)務科、護理部抽查，終末病案逐份審核，重點檢查首頁完整性、記錄邏輯性及編碼準確性；2025年全年病歷書寫合格率達95%，較上年提升2個百分點，疑難病歷專項審核通過率100%。實施PDCA持續(xù)改進每月發(fā)布質控月刊，通報病歷記錄不及時、化驗單粘貼疏漏等共性問題；組織優(yōu)秀病歷展評與專家點評，針對產科編碼錯誤等專項問題開展培訓，2025年臨床科室病歷缺陷整改率達93%。病歷書寫合格率分析年度合格率總體情況2025年病案室共收集病案資料3000余份，病歷書寫合格率達到95%，嚴格遵循國家和醫(yī)院相關規(guī)定，保障了病案基礎質量。質量檢查問題發(fā)現(xiàn)與整改通過定期質量檢查，發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書寫不規(guī)范情況，針對問題及時組織相關培訓，強化醫(yī)務人員對病歷書寫規(guī)范的理解與掌握。疑難病歷專項審核成效對疑難病歷開展專項審核工作，有效提升了醫(yī)療質量，為病歷書寫質量的持續(xù)改進提供了針對性方向。與目標值對比及差距分析當前合格率距2026年目標值98%尚有3%差距，主要需在新入職醫(yī)務人員培訓及科室間良性競爭機制方面加強改進。質量檢查與培訓開展情況

01病案質量檢查實施嚴格執(zhí)行病案形成全過程監(jiān)控，每日抽查運行病案，重點關注首頁規(guī)范性、記錄及時性及邏輯性；對出院病案逐份終末審核，不合格病案堅決退回并復查，全年檢查病案3000余份，確保歸檔病案合格率穩(wěn)步提升。

02病案首頁質量提升針對DRG/DIP付費改革需求，組織病案首頁填寫規(guī)范培訓，強調主要診斷與手術操作選擇準確性，通過持續(xù)培訓與督導，臨床醫(yī)師對首頁重要性認識顯著增強，首頁數據填寫質量有效改善。

03質控反饋與改進機制定期匯總分析質控問題，形成月度、季度質控報告向醫(yī)院質控部門及臨床科室反饋，針對反復問題組織專題討論，制定改進措施并跟蹤效果，形成PDCA循環(huán)，促進病案質量持續(xù)提升。

04業(yè)務培訓與技能提升定期組織科內業(yè)務學習，內容涵蓋病案管理新規(guī)、編碼技能及法律法規(guī)，全年開展培訓6次，鼓勵人員參加院外學術交流，不斷更新知識儲備，提升團隊專業(yè)素養(yǎng)與服務能力。疑難病歷專項審核成果專項審核覆蓋范圍2025年對全院各臨床科室的疑難病歷進行專項審核，重點關注多學科會診病例、罕見病病例及重大手術病例，全年累計審核疑難病歷320份。診斷準確性提升通過專項審核，糾正主要診斷選擇錯誤28例，修正手術操作編碼偏差15處，使疑難病歷診斷符合率從審核前的89%提升至97%。醫(yī)療質量改進案例針對某科室3例復雜并發(fā)癥病歷的規(guī)范性問題，組織專題討論會并制定《多并發(fā)癥病歷書寫指引》，相關科室后續(xù)同類病歷缺陷率下降62%。臨床反饋與應用形成《2025年疑難病歷質量分析報告》，提出改進建議12項，被臨床科室采納實施9項，有效支撐了醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進工作。數據統(tǒng)計與分析工作03病案數據匯總與分析流程

數據采集與標準化處理2025年全年收集住院病案3000余份，門診病案及各類記錄超15000份。嚴格按照ICD-10編碼標準及病案首頁規(guī)范，對每份病案進行分類、編碼與信息錄入，確保數據格式統(tǒng)一、字段完整。

多維度統(tǒng)計分析實施重點開展住院病人流行病學特征分析，包括病種分布、年齡結構、治療方式等；完成手術病人數據專項統(tǒng)計，形成年度分析報告。數據覆蓋全院各臨床科室，為醫(yī)療質量評估與資源配置提供依據。

信息化系統(tǒng)支撐應用依托升級后的病案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)數據匯總自動化，查詢響應時間縮短至9秒。通過系統(tǒng)生成可視化報表，動態(tài)呈現(xiàn)病床使用率、平均住院日等關鍵指標，支持管理層實時決策。

數據質量核查與反饋建立數據校驗機制，定期抽查10%病案數據，糾正編碼錯誤、邏輯矛盾等問題200余處。每月向臨床科室反饋數據質量情況，督促整改，確保分析結果的準確性與可靠性。住院及手術病人流行病學特征分析住院病人年齡與性別分布2025年住院病人中，45-65歲年齡段占比最高，達42%；男性占比53%，女性占比47%，性別差異主要體現(xiàn)在泌尿外科與婦產科病種。手術病人疾病譜構成手術病例前三位疾病分別為：膽囊良性疾?。?8.2%）、腰椎間盤突出癥（15.6%）、剖宮產（12.3%），微創(chuàng)手術占比同比提升至68.5%。并發(fā)癥發(fā)生率及季節(jié)趨勢全年手術并發(fā)癥發(fā)生率0.8%，其中切口感染占比35%；冬季呼吸系統(tǒng)疾病住院人數較夏季增長22%，與氣溫變化呈顯著相關性。數據對醫(yī)療質量改進的支持作用

醫(yī)療質量問題精準定位通過病案數據統(tǒng)計分析，重點關注住院病人及手術病人的流行病學特征，形成年度統(tǒng)計報告，為醫(yī)院醫(yī)療質量改進提供依據。

臨床科室資源優(yōu)化配置基于病案數據分析結果，為臨床科室的資源配置與管理提供參考，促進醫(yī)療資源合理利用，提升整體服務效率。

醫(yī)療決策科學制定深化病案數據統(tǒng)計與應用，每季度發(fā)布數據分析報告，涵蓋住院患者流行病學特征、手術情況及并發(fā)癥發(fā)生率等，助力醫(yī)院管理層制定科學醫(yī)療決策。

臨床科室針對性改進通過數據多維度分析，為各臨床科室提供針對性改進建議，促進科室醫(yī)療質量持續(xù)提升，形成良性發(fā)展態(tài)勢。年度統(tǒng)計報告應用情況

醫(yī)院決策支持基于年度統(tǒng)計報告中住院病人及手術病人的流行病學特征分析，為醫(yī)院管理層制定科學的醫(yī)療決策提供了可靠依據，助力優(yōu)化醫(yī)療資源配置與管理。

臨床科室管理參考年度統(tǒng)計報告為各臨床科室提供了詳實的數據參考，如科室病例構成、治療效果等，幫助科室針對性地改進工作，提升醫(yī)療服務質量與效率。

醫(yī)療質量改進依據通過對病案數據的深入分析，年度統(tǒng)計報告揭示了醫(yī)療質量相關指標的變化趨勢，為醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進工作指明了方向和重點。信息化建設工作04病案管理系統(tǒng)升級情況系統(tǒng)功能優(yōu)化2025年完成病案管理系統(tǒng)升級，新增智能檢索、批量導出功能，提升病歷調閱效率，減少人工操作錯誤率。數據安全加固引入多重加密技術與權限分級管理機制，確保敏感病歷信息存儲與傳輸安全，符合最新醫(yī)療數據保護標準。用戶培訓覆蓋組織全院醫(yī)護人員分批次培訓，涵蓋系統(tǒng)操作、故障排查等內容，培訓滿意度達95%以上。運行效能提升系統(tǒng)升級后，病案錄入、查詢和統(tǒng)計效率顯著提高，病案室工作人員對信息技術的應用能力增強，數據及時性與準確性得到保障。系統(tǒng)穩(wěn)定性與操作便捷性提升01病案管理系統(tǒng)升級成果2025年完成病案管理系統(tǒng)升級，優(yōu)化系統(tǒng)架構，提升服務器響應速度30%，全年系統(tǒng)故障率降至0.5%以下，保障了病案數據處理的連續(xù)性與可靠性。02操作流程簡化與效率提升簡化病案錄入、查詢、統(tǒng)計等操作步驟，減少人工干預環(huán)節(jié)，使單份病案平均處理時間縮短15%，編碼員單機日處理量由135份提升至198份，工作效率顯著提高。03用戶操作培訓與技能強化組織6次信息系統(tǒng)操作專項培訓，覆蓋病案室全體人員，培訓后系統(tǒng)操作考核通過率達100%，工作人員對新系統(tǒng)的應用熟練度提升，確保數據錄入及時準確。04系統(tǒng)安全與數據備份優(yōu)化完善系統(tǒng)安全防護措施，實施數據雙機熱備和定期異地備份策略，全年無數據丟失事件發(fā)生，保障病案信息在存儲和傳輸過程中的安全性與完整性。病案錄入與查詢效率改善

信息化系統(tǒng)升級成果2025年完成病案管理系統(tǒng)升級，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性與操作便捷性，病案錄入、查詢和統(tǒng)計效率顯著提高，工作人員經系統(tǒng)培訓后信息技術應用能力增強，保障數據及時性與準確性。

AI輔助編碼應用成效AI輔助編碼插件上線，編碼員單機日處理量由135份提升至198份，效率提升46.7%，有效減輕人工編碼壓力，提高編碼效率與準確性。

數字化調閱效率提升完成歷史病案掃描287萬頁，OCR雙層PDF化率100%，紙質調閱量由日均412份降至187份，下降54.6%，調閱響應時間由平均38秒降至9秒，實現(xiàn)移動端“掃碼即閱”。

流程優(yōu)化與協(xié)作機制取消紙質病案在院內的物理流轉，臨床科室通過CA簽名的電子借閱單即可調閱，年度節(jié)省人工跑腿里程1.1萬公里，減少碳排放2.7噸，跨部門協(xié)作效率提升。信息系統(tǒng)操作培訓成效

系統(tǒng)操作熟練度提升通過系統(tǒng)培訓，病案室工作人員對病案管理系統(tǒng)的操作熟練度顯著提高，數據錄入、查詢和統(tǒng)計效率提升，確保了數據的及時性與準確性。

操作錯誤率降低培訓后，工作人員在信息系統(tǒng)操作過程中的錯誤率明顯下降，減少了因操作失誤導致的數據偏差和返工情況，提升了整體工作質量。

培訓覆蓋率達100%全年共組織信息系統(tǒng)操作相關培訓，團隊成員均參加培訓并通過考核，培訓覆蓋率達到100%，保障了團隊整體信息技術應用能力的提升。團隊建設與培訓工作05年度專業(yè)培訓開展情況

培訓場次與參與規(guī)模2025年組織內部專業(yè)培訓6場，覆蓋病案室全體工作人員，參訓率達100%；選派骨干參加外部學術交流與培訓4次，累計培訓時長超80學時。

培訓內容與重點領域圍繞病歷書寫規(guī)范、ICD-10/手術操作分類編碼規(guī)則、病案管理新政策及信息系統(tǒng)操作開展培訓，其中DRG付費下病案首頁質控專題培訓2場，智能編碼輔助系統(tǒng)操作培訓1場。

培訓形式與考核機制采用"理論授課+案例分析+實操演練"相結合模式，培訓后通過理論測試與實操考核檢驗效果，考核合格率從首次培訓的82%提升至末次的95%，確保培訓內容有效落地。

培訓成果與資質認證團隊新增3人取得編碼技能水平考試合格證書，1人獲評"省級疾病分類編碼技能標兵"；通過培訓，病案首頁數據上傳國家HQMS平臺平均分達96分，較上年提升3分。培訓內容與覆蓋范圍病歷書寫規(guī)范專項培訓圍繞《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院內部標準，重點講解病歷完整性、簽名合規(guī)性及記錄時效性要求，全年累計開展4場，覆蓋全院臨床醫(yī)師320人次。ICD編碼技能提升培訓針對ICD-10疾病分類與ICD-9-CM-3手術操作編碼規(guī)則，組織編碼員參與省級培訓2次，內部案例研討6次，編碼準確率從95%提升至98.2%。病案管理系統(tǒng)操作培訓配合電子病案系統(tǒng)升級，開展新功能操作培訓3場，編寫操作手冊1套，確保病案室全員及臨床科室信息員共150人掌握智能檢索、批量導出等功能。新入職人員崗前培訓對2025年新入職的8名病案管理員進行為期1個月的系統(tǒng)培訓，內容涵蓋規(guī)章制度、流程操作及安全保密要求，考核通過率100%。外部培訓與學術交流參與情況

國家級編碼技能認證1人以全省第2名成績通過省級"疾病分類編碼技能標兵"認證，獲國家級繼續(xù)教育學分12分，超額完成年度學分要求。

行業(yè)學術會議參與選派4名骨干參加中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會年會，提交《DRG付費下病案首頁質控閉環(huán)研究》等3篇學術論文并作分組發(fā)言。

跨院交流協(xié)作與3家三甲醫(yī)院建立病案管理協(xié)作機制，開展編碼交叉審核12次，共同完成《基于NLP的腫瘤主要診斷選擇模型》研究，發(fā)表核心期刊論文2篇。

省級科研項目立項牽頭申報省衛(wèi)健委科研項目《AI輔助編碼系統(tǒng)在DRG付費中的應用研究》獲批立項，獲科研經費15萬元，填補院內病案管理領域省級課題空白。團隊專業(yè)素養(yǎng)提升成效

專業(yè)培訓覆蓋情況2025年共組織6次專業(yè)培訓，涵蓋病歷書寫規(guī)范、病案管理新政策及信息系統(tǒng)操作等內容，團隊成員參與率100%，有效增強了專業(yè)素養(yǎng)。

外部學術交流成果鼓勵工作人員參加外部培訓與學術交流，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢，確保團隊知識更新與職業(yè)發(fā)展需求。

技能水平提升表現(xiàn)通過系統(tǒng)培訓，團隊對信息技術的應用能力顯著提升，病案錄入、查詢和統(tǒng)計效率提高，保障了數據的及時性與準確性。

培訓考核通過率培訓后組織考核，團隊成員考核通過率均達到90%以上，其中病歷書寫規(guī)范和信息系統(tǒng)操作考核成績尤為突出。存在的問題與挑戰(zhàn)06病案質量管理現(xiàn)存問題

病歷書寫規(guī)范性不足部分病案存在缺項、邏輯錯誤等問題，如外傷原因記錄籠統(tǒng)，影響病案信息準確性。

病歷歸檔時效性待提升存在病歷3日歸檔率未達標的情況，主管醫(yī)師整理不及時、轉科病人簽字延遲等是主要原因。

編碼準確性存在波動部分科室如產科主要診斷選擇錯誤率高于目標值，編碼員對復雜合并癥規(guī)則掌握不深，系統(tǒng)標準庫更新滯后。

質控反饋機制需完善雖建立質控體系，但對反復出現(xiàn)的問題跟蹤整改力度不足，臨床科室對反饋問題的重視和整改積極性有待提高。信息化建設面臨的挑戰(zhàn)

歷史數據遷移與整合難題老舊系統(tǒng)數據格式多樣，部分歷史病案電子化過程中出現(xiàn)數據不完整、格式不兼容問題，影響數據統(tǒng)一性與可用性。系統(tǒng)功能與實際需求差距現(xiàn)有電子病案系統(tǒng)智能檢索、批量處理等高級功能不足，AI輔助編碼插件覆蓋率有限，未能完全滿足編碼員高效處理需求。數據安全與隱私保護壓力隨著病案調閱量增加和系統(tǒng)互聯(lián)范圍擴大，數據泄露風險增高，需持續(xù)強化權限管理、加密技術等安全防護措施?？绮块T協(xié)作與操作培訓不足臨床科室對新系統(tǒng)操作不熟練導致數據錄入延遲，與信息科、臨床科室的溝通協(xié)調機制需進一步完善以提升協(xié)作效率。團隊能力與工作需求差距專業(yè)人才配置不足病案室人員多非病案專業(yè)畢業(yè)，專業(yè)技術職稱缺乏，持有編碼技能水平考試合格證書人員少，難以滿足二甲標準要求，影響疾病分類編碼及數據統(tǒng)計準確性。信息化技術應用能力待提升面對病案管理系統(tǒng)升級、電子病歷系統(tǒng)維護及智能化技術（如AI輔助編碼）應用需求，部分人員信息技術應用能力不足，影響工作效率與數據處理質量。人員工作效率與協(xié)作存在短板科內個別人員工作效率不高，時有差漏現(xiàn)象，服務熱情欠缺，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差，對整體工作推進產生一定阻礙。應對政策法規(guī)更新能力需加強病案管理法規(guī)不斷更新，團隊對新政策、新標準的學習和掌握不夠及時深入，在DRG/DIP付費改革等政策背景下，難以完全適應新的工作要求。2026年工作計劃07病案質量管理強化措施

建立三級四維質控閉環(huán)體系結構級嵌入國家最新標準庫2.0，規(guī)則引擎擴至317條；過程級實施編碼員—質控員—臨床醫(yī)生"背靠背"雙盲互審；結果級召開月度"病案質量圓桌"，現(xiàn)場掃碼考試參與率提升至93%。加大病歷質量抽查與反饋力度每季度發(fā)布病案質量分析報告，重點通報首頁填寫缺陷、診斷選擇錯誤等問題。對產科等重點科室開展專項檢查，將主要診斷選擇錯誤率控制在1.0%以下。開展針對性培訓與考核全年組織6次專業(yè)培訓，覆蓋病歷書寫規(guī)范、ICD編碼規(guī)則等內容。對新入職醫(yī)務人員實施崗前培訓，考核通過率要求達95%以上，確保全員掌握質控標準。建立病案質量與績效掛鉤機制將病歷3日內歸檔率、首頁合格率等指標納入科室績效考核，對延遲歸檔病案每例扣罰科室績效，全年因"病案未歸檔"導致的績效扣款事件降至3例。數據統(tǒng)計與應用深化計劃

季度數據分析報告發(fā)布機制計劃2026年每季度發(fā)布數據分析報告，內容涵蓋住院患者流行病學特征、手術情況及并發(fā)癥發(fā)生率等，為醫(yī)院管理層及臨床科室提供數據支持。

多維度數據挖掘與決策支持深化病案數據多維度分析，針對DRG付費、臨床路徑管理等需求，提取平均住院日、再入院率等關鍵指標，形成深度分析報告，輔助科學決策。

科研數據支撐體系建設建立專病隊列數據庫，以ICD編碼為索引