第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺疾病病人的護(hù)理慢性支氣管炎和阻塞性肺疾病病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制01護(hù)理評(píng)估02目錄CONCENTS常見護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)04護(hù)理措施05護(hù)理評(píng)價(jià)06重點(diǎn)和難點(diǎn)身體狀況、護(hù)理措施重點(diǎn)熟練為COPD病人進(jìn)行健康指導(dǎo)難點(diǎn)案例導(dǎo)入男性，50歲，咳嗽、喘息間斷發(fā)作7年，活動(dòng)后胸悶氣短，無法從事日常工作，曾經(jīng)醫(yī)院就診，胸片提示，雙肺紋理稀疏。桶狀胸，夜間尚可平臥，無少尿浮腫，經(jīng)患者陳述：既往就診醫(yī)囑為長(zhǎng)期低濃度吸氧。問題：1.進(jìn)一步做哪項(xiàng)檢查可最直接明確診斷。2.根據(jù)進(jìn)一步的檢查，對(duì)此患者作出診斷。概述

簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性支氣管炎每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的其他疾病。病情進(jìn)展常并發(fā)肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。概述

簡(jiǎn)稱肺氣腫，是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔彈性減退，過度充氣膨脹，肺容量增加，并伴有氣道壁和肺泡壁的破壞。阻塞性肺氣腫概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種存在不完全可逆性、氣流受限的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病最常見的病因。慢性阻塞性肺氣腫概述肺氣腫與COPD的區(qū)別如病人只有慢性支氣管炎和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。概述COPD是常見病和多發(fā)病。嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。全球死因第四位我國死因第三位農(nóng)村死因首位2020年世界疾病負(fù)擔(dān)第五位【病因及發(fā)病機(jī)制】COPD病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】1.吸煙（最重要危險(xiǎn)因素）：使慢性支氣管炎的發(fā)病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長(zhǎng)，煙量越大，COPD發(fā)病率越高。（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】（一）病因纖毛變短，不規(guī)則，運(yùn)動(dòng)減弱。粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，分泌增多，凈化功能減弱。肺泡吞噬細(xì)胞功能減弱。慢性炎癥和吸煙刺激引起支氣管痙攣。氧自由基增多誘導(dǎo)中型粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)。吸煙焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)【病因及發(fā)病機(jī)制】2.感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加劇的重要因素。（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】3.理化因素：職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體損傷支氣管黏膜，纖毛清除功能下降、分泌物增加，為細(xì)菌感染增加條件。（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】4.過敏因素：與遺傳有關(guān)、多有個(gè)人和家族過敏史導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣、收縮和炎癥損害。（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】1.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用?？沟鞍酌笇?duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶減少均可造成組織的破壞，產(chǎn)生肺氣腫—繼發(fā)于吸煙。（二）發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】2.炎癥機(jī)制：慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞巨參與了COPD發(fā)病過程。（二）發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】3.其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等均可能參與COPD的發(fā)生與發(fā)展。（二）發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】詢問有無主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙史、吸入污染空氣等。有無上呼吸道感染病史。有無個(gè)人或家族過敏史及營養(yǎng)不良等病史。（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】起病緩慢隱匿，病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。早期無異常體征，病情進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫的體征。（二）身體狀況1.慢性支氣管炎【護(hù)理評(píng)估】（1）癥狀：“咳、痰、喘、炎”咳嗽：長(zhǎng)期、反復(fù)、漸加重，睡前、晨起明顯?？忍担捍罅堪咨菽瓨樱腥緯r(shí)為黃膿痰。喘息：部分合并支氣管哮喘。反復(fù)感染：因病人抵抗力差。伴畏寒、發(fā)熱。（二）身體狀況1.慢性支氣管炎【護(hù)理評(píng)估】（2）體征：長(zhǎng)期患病可在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕啰音。急性發(fā)作時(shí)，啰音可增多。喘息型慢支發(fā)作時(shí)，可聞哮鳴音。（二）身體狀況1.慢性支氣管炎【護(hù)理評(píng)估】（1）癥狀：慢性咳嗽、咳痰：多數(shù)人有此癥狀。呼氣性呼吸困難：進(jìn)行性加重，嚴(yán)重出現(xiàn)呼衰。全身癥狀：體重下降、食欲減退、抑郁。（二）身體狀況2.慢阻肺【護(hù)理評(píng)估】（2）體征：早期無異常體征，病情進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫的體征。視診：桶狀胸、呼吸淺快，嚴(yán)重時(shí)縮唇呼吸。觸診：語顫減弱或消失。叩診：過清音、心界縮小、肺界及肝界下移。聽診：呼吸音減弱、呼氣相延長(zhǎng)、干濕性羅音（二）身體狀況2.慢阻肺【護(hù)理評(píng)估】急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。（二）身體狀況3.COPD分期【護(hù)理評(píng)估】慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病等

（二）身體狀況4.COPD并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況早期焦慮、壓抑癥狀加重或并發(fā)癥失去自信躲避生活晚期自理能力下降、產(chǎn)生悲觀厭世、自卑、抑郁等情緒【護(hù)理評(píng)估】1.肺功能檢查：是判斷有無氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】FEV1/FVC：氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值：估計(jì)COPD嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo),變異小、易操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限。深吸氣量/肺總量(IC/TLC)估測(cè)肺的過度充氣。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】2.X線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。肺血管紋理減少或右肺大泡癥象。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】3.動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。4.其他COPD合并感染時(shí)，血WBC↑，痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】1.慢性支氣管炎根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上；排除引起上述癥狀的其他疾病時(shí)，做出診斷。如每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷。（五）診斷要點(diǎn)3年高考5年模擬（3+2）【護(hù)理評(píng)估】2.COPD慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難，存在不完全可逆性氣流受限，是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（五）診斷要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】該如何治療？（六）治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】（六）治療原則及主要措施治療原則穩(wěn)定期治療支氣舒張劑祛痰藥糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期家庭氧療急性加重期治療抗感染治療袪痰、止咳、平喘給氧【護(hù)理評(píng)估】首先確定導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣流受限加重，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。（六）治療原則及主要措施1.急性加重期治療【護(hù)理評(píng)估】1.抗感染治療——關(guān)鍵首選β-內(nèi)酰胺類抗生素？次選大環(huán)內(nèi)酯類？喹諾酮類？（六）治療原則及主要措施1.急性加重期治療青霉素、頭孢菌素紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星【護(hù)理評(píng)估】2.祛痰、止咳、平喘：祛痰：鹽酸氨溴索、溴己新。止咳：右美沙芬、那可丁。平喘：β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、強(qiáng)的松）（六）治療原則及主要措施1.急性加重期治療【護(hù)理評(píng)估】3.給氧：低氧血癥者，予氧療。（六）治療原則及主要措施1.急性加重期治療【護(hù)理評(píng)估】主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。（六）治療原則及主要措施2.穩(wěn)定期治療【常用護(hù)理診斷/問題】氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、黏稠有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。潛在并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人呼吸能夠功能改善。病人能夠有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。病人營養(yǎng)狀況能夠改善。病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)：疾病早期，適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。中度以上COPD、急性加重期病人，臥床休息，協(xié)助采取舒適半臥位。極重度者，宜采取坐位、身體前傾，使輔助呼吸肌參與呼吸。（一）一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。舒適的就餐環(huán)境和喜愛的食物，促進(jìn)食欲。正餐安排在饑餓時(shí)間。餐前和進(jìn)餐時(shí)避免過多飲水用餐前及咳痰后漱口，保持口腔清潔。腹脹者給予軟食，少食多餐，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。避免易引起便秘的食物。（一）一般護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】3.氧療：鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量、低濃度吸氧。氧流量1～2L/mim。避免引起或加重二氧化碳潴留。（一）一般護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】觀察痰液的顏色、量及性狀，咳痰是否順暢。觀察呼吸困難嚴(yán)重程度，與活動(dòng)的關(guān)系，有無進(jìn)行性加重。并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。（二）病情觀察【護(hù)理評(píng)估】鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果及不良反應(yīng)。（三）用藥護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1.縮唇呼吸全身放松,肩部上下運(yùn)動(dòng)。從鼻子吸氣。象吹口笛一樣縮住口、少量均勻呼出。呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍以上。（吸呼比1：2或1：3）（四）呼吸功能訓(xùn)練【護(hù)理評(píng)估】2.腹式呼吸：患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈漆位。從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動(dòng)）?？s住口緩慢地呼出。每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10~20min,每日2次。（四）呼吸功能訓(xùn)練【護(hù)理評(píng)估】了解病人對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人。與病人和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，合理用藥，減輕癥狀，幫助病人樹立信心。采取緩解焦慮的放松方法，如聽音樂、下棋、做游戲等娛樂活動(dòng)，分散注意力，減輕焦慮。（五）心理護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，合理安排工作和生活。制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，有效的進(jìn)行腹式呼吸或縮唇呼吸訓(xùn)練等，以及步行、慢跑、氣功。避免病情加重的因素。避免受涼感冒。（六）健康指導(dǎo)想一想【護(hù)理評(píng)估】2.心理指導(dǎo)：以積極的心態(tài)對(duì)待疾病。培養(yǎng)生活興趣，如放慢思維、控制呼吸、眺望遠(yuǎn)處、外出散步，分散注意力。減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（六）健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)估】1.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：指一晝夜持續(xù)吸入低濃度氧15小時(shí)以上。LTOT的指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，伴有肺動(dòng)脈高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥。（六）健康指導(dǎo)3.家庭氧療指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)估】LTOT有效指標(biāo)：

病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。（六）健康指導(dǎo)3.家庭氧療指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)估】LTOT指導(dǎo)：了解氧療目的、必要性和注意事項(xiàng)。注意安全。鼻導(dǎo)管每日更換，防感染。氧療裝置定期更換、清潔、消毒。（六）健康指導(dǎo)3.家庭氧療指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】呼吸功能改善有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢營養(yǎng)狀況得到改善發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理思考題慢支發(fā)生和加重的最主要原因是()A.大氣污染B.職業(yè)C.感染D.吸煙E.遺傳答案：C思考題慢性支氣管炎咳痰一般為()A.痰中帶血B.黏稠膿痰C.鐵銹樣痰D.黏液或泡沫樣痰E.粉紅色泡沫樣痰答案：D思考題COPD不會(huì)有下列哪種體征A.肋間隙增寬B.語顫減弱C.肺下界和肝濁音界下降D.吸氣相延長(zhǎng)E.干濕啰音答案：D思考題下列哪些是慢性支氣管炎緩解期治療A.控制感染