臨床護理實踐指南(2025年版)臨床護理實踐是保障患者安全、促進康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境特點及患者需求變化，本指南基于最新臨床研究證據(jù)、專家共識及實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)規(guī)范臨床護理操作流程，明確各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制要點，旨在為護理人員提供科學(xué)、實用的實踐指導(dǎo)，推動護理服務(wù)同質(zhì)化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一、護理評估規(guī)范護理評估是制定個體化護理計劃的基礎(chǔ)，需貫穿患者入院至出院全周期，遵循"全面、動態(tài)、精準(zhǔn)"原則。（一）評估內(nèi)容1.生理狀態(tài)評估：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、疼痛評分（采用數(shù)字評分法或面部表情量表）、營養(yǎng)狀況（結(jié)合BMI、血清白蛋白、飲食攝入記錄）、各系統(tǒng)功能（如呼吸系統(tǒng)的呼吸頻率、深度及痰液性狀；循環(huán)系統(tǒng)的心率、心律及外周循環(huán)；神經(jīng)系統(tǒng)的意識狀態(tài)、肌力肌張力；消化系統(tǒng)的腸鳴音、排便性狀及頻次等）。2.心理社會評估：通過觀察患者情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁表現(xiàn)）、溝通交流（語言表達、反應(yīng)速度）及社會支持系統(tǒng)（家屬照護能力、經(jīng)濟狀況、文化背景），結(jié)合Zung焦慮自評量表（SAS）或抑郁自評量表（SDS）進行量化分析。3.風(fēng)險因素評估：重點關(guān)注跌倒/墜床風(fēng)險（采用Morse評分量表）、壓瘡風(fēng)險（Braden量表）、深靜脈血栓風(fēng)險（Caprini量表）及管路滑脫風(fēng)險（根據(jù)管路類型及固定情況動態(tài)評估）。（二）評估方法1.多維度采集：采用"視觸叩聽"體格檢查、查閱病歷（包括實驗室檢查、影像學(xué)報告）、與患者及家屬訪談（注意使用通俗易懂語言，避免專業(yè)術(shù)語造成溝通障礙）相結(jié)合的方式，確保信息完整性。2.動態(tài)更新：病情穩(wěn)定患者每日評估1次；術(shù)后24小時內(nèi)、危重癥、病情變化患者每2-4小時評估1次，遇突發(fā)情況（如意識改變、生命體征異常波動）立即重新評估并記錄。二、基礎(chǔ)護理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）生命體征監(jiān)測1.體溫測量：口溫測量前30分鐘避免進食冷熱飲，體溫計放置舌下熱窩1-3分鐘；腋溫測量需擦干汗液，夾緊體溫計10分鐘；肛溫測量深度為成人3-4cm、兒童2.5cm，時間3分鐘。發(fā)熱患者每4小時測量1次，體溫≥39℃時增加至每2小時1次，物理降溫后30分鐘復(fù)測。2.血壓測量：患者取坐位或仰臥位，手臂與心臟同水平，袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜。首次測量需測雙側(cè)上肢血壓，取較高值；偏癱患者測量健側(cè)，肥胖患者使用加寬袖帶。測量間隔≥1分鐘，連續(xù)測量2-3次取平均值。（二）營養(yǎng)支持護理1.經(jīng)口進食：根據(jù)患者疾病類型（如糖尿病、腎?。?、咀嚼吞咽功能制定飲食計劃，指導(dǎo)少量多餐（每日5-6餐），觀察進食過程中有無嗆咳、嘔吐，記錄24小時攝入量（精確到毫升）。吞咽障礙患者采用糊狀或半流質(zhì)飲食，喂食時抬高床頭30-45°，喂食后保持體位30分鐘。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：使用鼻胃管或鼻空腸管時，輸注前確認(rèn)管路位置（抽胃液pH≤5，或X線確認(rèn)），初始滴速20-50ml/h，逐步增至100-125ml/h，營養(yǎng)液溫度37-40℃。每4小時檢查胃殘余量，殘余量＞200ml時暫停輸注并報告醫(yī)生。3.腸外營養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作配置，24小時內(nèi)輸注完畢，避免與其他藥物同路輸注。監(jiān)測血糖（每4小時1次）、電解質(zhì)（每日1次），觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。（三）排泄管理1.排尿護理：留置導(dǎo)尿患者每日清潔會陰部2次，保持集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。每2-3小時開放尿管1次（間歇性導(dǎo)尿），訓(xùn)練膀胱功能。記錄24小時尿量，尿量＜400ml/d或＞2500ml/d時及時報告。2.排便護理：便秘患者可順時針按摩腹部（每次10-15分鐘），指導(dǎo)增加膳食纖維（每日25-30g）及水分?jǐn)z入（每日1500-2000ml）；使用緩瀉劑需遵醫(yī)囑，避免長期依賴。腹瀉患者觀察糞便性狀（顏色、量、有無黏液膿血），便后溫水清潔肛周，涂抹凡士林保護皮膚。（四）清潔護理1.皮膚護理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-42℃），重點清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位。失禁患者使用pH值接近皮膚的清潔劑，及時更換污染的床單衣物。2.口腔護理：清醒患者指導(dǎo)每日刷牙3次（餐后30分鐘），使用軟毛牙刷；昏迷或無法自理者采用棉球擦拭（每側(cè)牙齒內(nèi)外側(cè)各2-3個棉球），張口困難者使用開口器從臼齒處放入。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血，真菌感染時用1%-4%碳酸氫鈉溶液含漱。（五）睡眠管理1.環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（夜間噪音≤40分貝）、光線柔和（夜間使用地?zé)簦?、溫?2-24℃、濕度50%-60%。2.行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者睡前3小時避免劇烈運動及咖啡因攝入，可通過聽輕音樂、溫水泡腳（水溫40-45℃）助眠。失眠患者記錄睡眠日記（入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、總睡眠時間），連續(xù)3天總睡眠＜5小時需報告醫(yī)生。三、?？谱o理要點（一）呼吸系統(tǒng)疾病護理1.氣道管理：痰液黏稠患者霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg，每日2次），霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)，力度適中）促進排痰。氣管插管/切開患者每2小時氣囊放氣1次（3-5分鐘），吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時間＜15秒，避免黏膜損傷。2.氧療護理：鼻導(dǎo)管吸氧流量1-3L/min（氧濃度25%-33%），面罩吸氧流量5-8L/min（氧濃度40%-60%）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者采用低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞。監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），維持在92%-95%（COPD患者維持90%-93%）。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病護理1.用藥觀察：使用利尿劑（如呋塞米）時監(jiān)測血鉀（每日1次），避免低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）；使用洋地黃類藥物（如地高辛）前測心率，＜60次/分或出現(xiàn)室性早搏時暫停給藥；使用硝酸酯類藥物（如硝酸甘油）注意觀察頭痛、低血壓（收縮壓＜90mmHg）等不良反應(yīng)。2.血栓預(yù)防：臥床患者每2小時翻身1次，進行雙下肢被動運動（踝泵運動：背伸、跖屈各保持5秒，重復(fù)10次/組，每日3組）；高?；颊呤褂瞄g歇充氣加壓裝置（IPC），每次30分鐘，每日3次。（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理1.意識狀態(tài)監(jiān)測：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估（睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)），總分3-15分，＜8分為昏迷。觀察瞳孔變化（直徑、對光反射），雙側(cè)瞳孔不等大（差值＞1mm）或?qū)夥瓷湎崾灸X疝可能。2.功能康復(fù)：腦出血后48小時、腦梗死患者生命體征平穩(wěn)后即開始康復(fù)訓(xùn)練。包括良肢位擺放（患側(cè)上肢外展30°、下肢稍屈曲）、關(guān)節(jié)被動活動（從近端到遠端，每個關(guān)節(jié)活動5-10次）、吞咽功能訓(xùn)練（空吞咽、冰刺激咽部）等。（四）消化系統(tǒng)疾病護理1.胃腸減壓護理：保持胃管通暢，每2小時檢查負壓（-6.7至-13.3kPa），每日更換引流袋。記錄引流液性狀（顏色、量），血性或咖啡樣液體提示上消化道出血，需立即報告。2.肝性腦病護理：限制蛋白質(zhì)攝入（每日＜40g），使用乳果糖酸化腸道（30ml，每日3次），保持大便通暢（每日2-3次軟便）。觀察患者性格行為改變（如欣快、淡漠），出現(xiàn)撲翼樣震顫時加強安全防護。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護理1.糖尿病護理：胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌），兩次注射點間距＞2cm，避免重復(fù)注射導(dǎo)致硬結(jié)。監(jiān)測血糖（空腹、餐后2小時），空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時＞11.1mmol/L時調(diào)整治療方案。2.低血糖處理：血糖＜3.9mmol/L時，意識清醒者口服15g葡萄糖（如3-5塊方糖、1杯果汁）；意識障礙者靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，15分鐘后復(fù)測血糖，未糾正重復(fù)給藥。四、護理安全管理（一）用藥安全1.雙人核對制度：執(zhí)行醫(yī)囑時需雙人核對（姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間），特殊藥物（如高濃度電解質(zhì)、化療藥）需第三核對。2.高警示藥品管理：單獨存放（標(biāo)識為紅色），使用時注明"高危藥品"，輸注過程中密切觀察（如去甲腎上腺素需每15分鐘監(jiān)測血壓）。（二）跌倒/墜床預(yù)防1.高危標(biāo)識：Morse評分≥45分患者床頭懸掛"防跌倒"標(biāo)識，告知患者及家屬風(fēng)險，留陪護人員。2.環(huán)境改造：病房地面防滑（保持干燥無積水），床欄拉起（≥2側(cè)），床旁放置防滑拖鞋，夜間開啟地?zé)?。（三）管路安?.管路固定：胃管使用"工"字形膠布固定（距鼻翼2-3cm），氣管插管使用寸帶固定（松緊以能插入1指為宜），尿管采用抗反流引流袋并固定于床沿。2.滑脫處理：發(fā)生管路滑脫時立即評估患者生命體征（如氣管插管滑脫需緊急重新插管），保留脫出管路送檢驗（如中心靜脈導(dǎo)管需做細菌培養(yǎng)），2小時內(nèi)完成不良事件上報。（四）感染防控1.手衛(wèi)生：執(zhí)行"5個時刻"（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后），七步洗手法（每步≥15秒），外科手消毒時間≥3分鐘。2.無菌操作：靜脈穿刺時皮膚消毒范圍≥5cm×5cm，鋪無菌巾；換藥時遵循"先清潔傷口、后感染傷口"順序，感染性敷料按醫(yī)療廢物處理（雙層黃色垃圾袋封裝）。五、護理質(zhì)量持續(xù)改進（一）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測建立核心護理質(zhì)量指標(biāo)庫，包括壓瘡發(fā)生率（≤0.5‰）、管路滑脫率（≤0.1‰）、跌倒/墜床發(fā)生率（≤0.3‰）、護理文書書寫合格率（≥98%）、患者滿意度（≥95%）等，每月統(tǒng)計分析，找出薄弱環(huán)節(jié)（如壓瘡高發(fā)于危重患者）。（二）PDCA循環(huán)應(yīng)用針對問題制定改進措施（如壓瘡防控：落實Braden評分動態(tài)跟蹤、每2小時翻身、使用減壓床墊），實施1個月后效果評價率（壓瘡發(fā)生率目標(biāo)值≤0.3‰），未達標(biāo)的重新分析根源（如翻身時間未落實），修訂方案持續(xù)改進。（三）護士能力提升開展分層培訓(xùn)（新入職護士側(cè)重基礎(chǔ)操作，N1-N2級護士強化?？谱o理，N3-N4級護士培養(yǎng)管理能力），每季度進行技能考核（如心肺復(fù)蘇、氣管插管配合），每年參加繼續(xù)教育（≥25學(xué)分），確保知識技能與臨床需求同步。六、人文關(guān)懷實施（一）溝通技巧采用"共情式"溝通（如"我理解您現(xiàn)在很擔(dān)心病情"），使用開放式提問（"您今天感覺哪里最不舒服？"），避免使用"別緊張""沒關(guān)系"等無效安慰。聽力障礙患者使用手寫板或放大字體交流，語言障礙患者借助圖片卡。（二）心理支持術(shù)后患者易出現(xiàn)焦慮（發(fā)生率約30%），可通過播放放松音樂（如自然聲、古典樂）、正念冥想（指導(dǎo)專注呼吸5-10分鐘）緩解；終末期患者尊重其意愿（如是否接受有創(chuàng)搶救