中國肺血栓栓塞癥診治、預(yù)防和管理指南(2025版)解讀肺血栓栓塞癥（PTE）作為呼吸系統(tǒng)常見急危重癥，其診療水平直接關(guān)系患者預(yù)后與生命質(zhì)量。2025年發(fā)布的《中國肺血栓栓塞癥診治、預(yù)防和管理指南》（以下簡稱“2025版指南”）在整合近年國際研究進(jìn)展、結(jié)合我國流行病學(xué)特征與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對PTE的全周期管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，涵蓋流行病學(xué)認(rèn)知深化、診斷路徑優(yōu)化、治療策略精準(zhǔn)化、預(yù)防體系完善及長期管理規(guī)范等核心內(nèi)容，為我國PTE防治提供了更科學(xué)的循證依據(jù)。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素認(rèn)知的深化我國PTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)在近十年呈現(xiàn)顯著變化?；谌珖嘀行牡怯浹芯浚–HEST研究）最新數(shù)據(jù)，PTE年發(fā)病率由2015年的71.2/10萬升至2023年的98.6/10萬，住院患者死亡率從8.7%降至5.2%，這一變化既反映疾病識別能力提升，也得益于診療規(guī)范的普及。流行病學(xué)特征顯示，PTE患者中60歲以上人群占比達(dá)63.5%，與人口老齡化、合并癥（如心腦血管疾病、惡性腫瘤）增多直接相關(guān)；外科術(shù)后（尤其是骨科大手術(shù)、婦科腫瘤手術(shù)）、長途旅行（≥4小時(shí)）、中心靜脈置管等獲得性危險(xiǎn)因素仍是主要誘因，而遺傳性危險(xiǎn)因素（如FactorVLeiden突變、蛋白C/S缺乏）在初發(fā)無誘因PTE患者中的檢出率升至18.2%，提示對年輕、無明確誘因患者需加強(qiáng)血栓易栓癥篩查。2025版指南首次提出“動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)因素評估”理念，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素并非靜態(tài)存在，需結(jié)合患者病程階段動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，腫瘤患者在化療期間、術(shù)后患者在制動(dòng)期、妊娠晚期至產(chǎn)后6周等特殊時(shí)段，VTE風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級升高，需針對性加強(qiáng)預(yù)防；而對于長期使用新型口服抗凝藥（NOACs）的房顫患者，若合并腎功能惡化（eGFR<30ml/min）或急性感染，其出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)平衡需重新評估，必要時(shí)調(diào)整抗凝方案。二、診斷路徑的精準(zhǔn)化與分層管理診斷流程的核心優(yōu)化在于“早期識別-分層評估-精準(zhǔn)檢查”的全鏈條整合。指南明確將臨床概率評估作為診斷起點(diǎn)，推薦使用修訂版Wells評分（Wells-2023）替代傳統(tǒng)版本，新增“D-二聚體動(dòng)態(tài)變化”與“超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷指標(biāo)”作為補(bǔ)充參數(shù)，將臨床概率分為“低（<4分）、中（4-10分）、高（>10分）”三層，對應(yīng)不同的診斷策略。對于低臨床概率患者，指南強(qiáng)調(diào)“D-二聚體檢測的高陰性預(yù)測值”，若高敏D-二聚體（hs-DD）<500ng/ml（年齡校正值：年齡×10ng/ml）且無近期手術(shù)/創(chuàng)傷史，可直接排除PTE，避免過度影像學(xué)檢查；中臨床概率患者需結(jié)合hs-DD結(jié)果，若hs-DD升高則推薦CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）作為首選影像學(xué)檢查，若患者存在CTPA禁忌（如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全），則選擇肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）或床旁超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)觀察右心室擴(kuò)大、室間隔左移等右心負(fù)荷征象）；高臨床概率患者無需等待D-二聚體結(jié)果，直接行CTPA或緊急床旁超聲（若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），同時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。值得關(guān)注的是，2025版指南對“亞段PTE”的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化。既往研究顯示，單純亞段PTE的臨床意義存在爭議，新版指南提出“有癥狀的亞段PTE”需結(jié)合以下指標(biāo)綜合判斷：D-二聚體顯著升高（>3倍正常上限）、下肢深靜脈超聲發(fā)現(xiàn)近端DVT、右心功能不全生物標(biāo)志物（如NT-proBNP、肌鈣蛋白）升高，滿足2項(xiàng)及以上者需積極干預(yù)，避免漏診潛在高危病例。三、急性期治療的個(gè)體化與多模式選擇急性期治療的核心目標(biāo)是快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、預(yù)防早期死亡及血栓復(fù)發(fā)。2025版指南根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能及心肌損傷標(biāo)志物，將PTE分為“高危（休克/低血壓）、中高危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全或心肌損傷）、中低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全/心肌損傷）、低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全/心肌損傷且血栓負(fù)荷?。彼男?，制定差異化治療策略。高危PTE：以“快速再灌注”為首要原則，溶栓治療仍是一線選擇。指南更新了溶栓時(shí)間窗，將“癥狀出現(xiàn)后14天內(nèi)”作為可溶栓的時(shí)間范圍（原為14天內(nèi)但強(qiáng)調(diào)早期），并細(xì)化了溶栓藥物劑量：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）為標(biāo)準(zhǔn)方案，對體重<65kg患者調(diào)整為0.8mg/kg（最大50mg），以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對于溶栓禁忌或溶栓失敗患者，推薦導(dǎo)管介入治療（如血栓抽吸、碎栓）或外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在治療決策中的作用，需在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)評估手術(shù)可行性。中高危PTE：治療重點(diǎn)為“平衡血栓清除與出血風(fēng)險(xiǎn)”。指南首次提出“分層抗凝+動(dòng)態(tài)監(jiān)測”策略：初始抗凝推薦低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）橋接NOACs（如利伐沙班、阿哌沙班），對合并右心功能不全（超聲提示右心室/左心室直徑比>0.9）或肌鈣蛋白升高者，建議在抗凝基礎(chǔ)上聯(lián)用短期（3-5天）新型正性肌力藥物（如左西孟旦）改善右心功能，避免盲目溶栓。同時(shí)，需每24小時(shí)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg持續(xù)15分鐘）或乳酸進(jìn)行性升高，立即升級為高危PTE治療方案。中低危及低危PTE：以“規(guī)范抗凝+早期活動(dòng)”為核心。指南明確NOACs可作為首選抗凝藥物（推薦等級IA），尤其是利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天后5mgbid），無需常規(guī)橋接注射類抗凝藥；對腎功能不全患者（eGFR30-50ml/min），推薦達(dá)比加群（110mgbid）或減量利伐沙班（10mgqd），并定期監(jiān)測肌酐清除率。同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)（發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)，在疼痛可耐受范圍內(nèi)）可降低下肢DVT進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，避免長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮與血栓延伸。四、預(yù)防體系的規(guī)范化與全場景覆蓋PTE預(yù)防的關(guān)鍵在于“風(fēng)險(xiǎn)評估-分層預(yù)防-動(dòng)態(tài)調(diào)整”的閉環(huán)管理。2025版指南推薦使用“中國VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型（China-VTE）”替代單一評分系統(tǒng)，該模型整合了患者基本特征（年齡、BMI）、疾病狀態(tài)（腫瘤、心衰、呼吸衰竭）、治療措施（手術(shù)類型、制動(dòng)時(shí)間）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)），將風(fēng)險(xiǎn)分為“低（0-2分）、中（3-5分）、高（≥6分）”三級，對應(yīng)不同預(yù)防策略。低風(fēng)險(xiǎn)患者：以機(jī)械預(yù)防為主，推薦分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣加壓裝置（IPC），無需藥物預(yù)防；中風(fēng)險(xiǎn)患者：機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防（如低劑量普通肝素5000Ubid或LMWH4000Uqd）；高風(fēng)險(xiǎn)患者：強(qiáng)化藥物預(yù)防（LMWH治療劑量或NOACs預(yù)防劑量），對出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如HAS-BLED評分≥3分），優(yōu)先選擇IPC直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低。針對特殊場景的預(yù)防策略進(jìn)一步細(xì)化：-外科圍手術(shù)期：骨科大手術(shù)（髖/膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)）需術(shù)前12小時(shí)啟動(dòng)LMWH（4000Uqd），術(shù)后12-24小時(shí)（無出血風(fēng)險(xiǎn)）繼續(xù)使用，總預(yù)防時(shí)間≥10天；-內(nèi)科住院患者：對急性感染、急性心衰或呼吸衰竭患者，入院24小時(shí)內(nèi)完成China-VTE評估，中高危患者需藥物預(yù)防至出院后2-4周；-腫瘤患者：轉(zhuǎn)移性腫瘤或接受化療（尤其是含鉑類方案）患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，推薦LMWH（如達(dá)肝素5000Uqd）或阿哌沙班2.5mgbid長期預(yù)防，直至腫瘤緩解；-妊娠及產(chǎn)褥期：妊娠期首選LMWH（劑量根據(jù)體重調(diào)整），分娩前24小時(shí)停用，產(chǎn)后12-24小時(shí)重啟；產(chǎn)后6周內(nèi)仍需評估風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)或合并妊娠并發(fā)癥者延長預(yù)防至產(chǎn)后6周。五、長期管理的全程化與個(gè)體化長期管理的核心目標(biāo)是“降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量”。2025版指南提出“抗凝療程決策樹”，綜合考慮首次PTE誘因（可逆性/暫時(shí)性、手術(shù)相關(guān)、無誘因）、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（D-二聚體持續(xù)升高、血栓易栓癥陽性、近端DVT）及出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分）。-可逆性誘因PTE（如骨折制動(dòng)、短期雌激素使用）：抗凝療程3個(gè)月，停藥前評估D-二聚體，若正?？砂踩Ｋ?；-手術(shù)相關(guān)PTE（無其他危險(xiǎn)因素）：抗凝3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查下肢靜脈超聲，無殘留血栓者可停藥；-無誘因PTE：推薦長期抗凝（≥3個(gè)月后評估），若D-二聚體持續(xù)升高（停藥后1個(gè)月復(fù)查>500ng/ml）或存在血栓易栓癥（如抗磷脂抗體陽性），需延長抗凝至無限期；-復(fù)發(fā)型PTE：無論誘因，均建議長期抗凝，優(yōu)先選擇NOACs（證據(jù)等級IA）。隨訪管理強(qiáng)調(diào)“多維度評估”：每3-6個(gè)月進(jìn)行癥狀評估（活動(dòng)后氣短、胸痛）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）及生物標(biāo)志物監(jiān)測（NT-proBNP、D-二聚體）；每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)觀察右心室收縮功能），對有CTEPH高危因素者（如首次PTE后6個(gè)月仍有活動(dòng)后氣短、超聲提示右心室收縮壓>40mmHg），推薦行CTPA或V/Q掃描篩查，早期發(fā)現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。此外，指南特別關(guān)注患者教育與生活方式干預(yù)：建議戒煙、控制體重（BMI<24kg/m2）、避免長時(shí)間靜坐（每小時(shí)活動(dòng)5分鐘），對長途旅行者（≥4小時(shí)）推薦穿戴GCS并間斷活動(dòng)下肢；合并高血壓、糖尿病患者需嚴(yán)格控制血壓（<140/90mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%），以降低血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)語2025