中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)結(jié)直腸癌(2025版)結(jié)直腸癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均居前列的惡性腫瘤，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2023年發(fā)布的最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的12.2%，死亡率占10.6%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。為應(yīng)對(duì)這一疾病負(fù)擔(dān)，結(jié)合近年來(lái)基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的突破性進(jìn)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，基于中國(guó)人群特征、醫(yī)療資源分布及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）結(jié)直腸癌（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）。該指南以“整合醫(yī)學(xué)”為核心理念，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）、全周期管理及個(gè)體化精準(zhǔn)治療，旨在為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)、更貼合中國(guó)國(guó)情的指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素的整合認(rèn)知我國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在顯著差異。從發(fā)病部位看，近端結(jié)腸癌（右半結(jié)腸）占比逐年上升，已從2000年的30%增至2020年的45%，可能與飲食結(jié)構(gòu)西化（高糖高脂、低纖維）、肥胖率增加及腸道微生態(tài)失衡相關(guān)；而直腸癌仍占50%以上，其中低位直腸癌（距肛緣≤5cm）約占直腸癌的35%，保肛需求與功能保留的矛盾更為突出。危險(xiǎn)因素方面，2025版指南首次系統(tǒng)整合了“可干預(yù)”與“不可干預(yù)”因素。不可干預(yù)因素包括年齡（發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)上升，50歲后顯著增加）、性別（男性略高于女性）、遺傳易感性（約5%-10%為遺傳性結(jié)直腸癌，如林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉?。豢筛深A(yù)因素涵蓋生活方式（長(zhǎng)期吸煙、過(guò)量飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)）、飲食模式（紅肉/加工肉攝入過(guò)多、膳食纖維不足）、代謝性疾?。?型糖尿病、肥胖，BMI≥28者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加25%）及腸道慢性炎癥（潰瘍性結(jié)腸炎病程＞10年者癌變風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%-15%）。值得關(guān)注的是，指南新增“腸道菌群失調(diào)”作為潛在危險(xiǎn)因素，提出糞便微生物群移植（FMT）在炎癥性腸病相關(guān)結(jié)直腸癌預(yù)防中的探索性價(jià)值，但強(qiáng)調(diào)需進(jìn)一步高質(zhì)量研究驗(yàn)證。二、篩查與早診的分層精準(zhǔn)策略早期結(jié)直腸癌（I期）5年生存率＞90%，而晚期（IV期）僅約12%，因此篩查是降低死亡率的關(guān)鍵。2025版指南基于中國(guó)人群特征，優(yōu)化了篩查目標(biāo)人群與技術(shù)選擇：1.一般風(fēng)險(xiǎn)人群：年齡≥40歲（較2020版提前5年，因我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病年齡較西方早5-10歲），無(wú)報(bào)警癥狀及高危因素，推薦每5年1次糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)（FIT），每10年1次全結(jié)腸鏡檢查；若FIT陽(yáng)性（血紅蛋白≥100ng/mL），需6個(gè)月內(nèi)完成腸鏡檢查。2.高危人群：包括一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌或腺瘤性息肉病史、本人有結(jié)直腸腺瘤/癌癥病史、長(zhǎng)期慢性便秘/腹瀉（＞2年）、符合WHO代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（中心性肥胖+高血壓/高血糖/高血脂任意兩項(xiàng)）者，建議從35歲開(kāi)始篩查，每3年1次FIT聯(lián)合多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)（sDNA），每5年1次腸鏡。3.機(jī)會(huì)性篩查：針對(duì)因其他疾病就診的40歲以上患者，推薦進(jìn)行“癥狀-風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估，若存在便血、排便習(xí)慣改變、腹痛或貧血等報(bào)警癥狀，直接行腸鏡檢查。技術(shù)選擇上，指南明確：腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，但需關(guān)注我國(guó)內(nèi)鏡資源分布不均（東部地區(qū)內(nèi)鏡檢查率約65%，西部?jī)H30%），因此推薦FIT作為初篩首選，sDNA檢測(cè)作為FIT陰性但仍有顧慮人群的補(bǔ)充；膠囊內(nèi)鏡因漏診率較高（約15%-20%），暫不推薦作為常規(guī)篩查手段。三、診斷體系的多維度整合2025版指南強(qiáng)調(diào)“臨床-影像-病理-分子”四維診斷模式，確保分期準(zhǔn)確、分子分型清晰，為治療決策提供依據(jù)。1.臨床評(píng)估：詳細(xì)采集病史（癥狀持續(xù)時(shí)間、家族史）、體格檢查（直腸指檢陽(yáng)性率約70%，不可遺漏）及實(shí)驗(yàn)室檢查（CEA、CA19-9動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)療效評(píng)估及復(fù)發(fā)預(yù)警有重要價(jià)值）。2.影像學(xué)檢查：-原發(fā)灶評(píng)估：腸鏡+超聲內(nèi)鏡（EUS）為直腸癌T分期首選（準(zhǔn)確率85%-90%）；結(jié)腸癌推薦增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤侵犯深度、腸周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），MRI在判斷肝轉(zhuǎn)移灶性質(zhì)（與血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別）中具有優(yōu)勢(shì)。-轉(zhuǎn)移灶評(píng)估：PET-CT用于初診時(shí)隱匿轉(zhuǎn)移灶篩查（如腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移）及復(fù)發(fā)高?；颊撸–EA持續(xù)升高但常規(guī)影像陰性）的定位，推薦用于臨床懷疑轉(zhuǎn)移但常規(guī)檢查陰性者，而非普遍應(yīng)用。3.病理診斷：-標(biāo)本處理：強(qiáng)調(diào)“30分鐘內(nèi)固定”原則（10%中性福爾馬林，體積為標(biāo)本的10倍），直腸癌標(biāo)本需標(biāo)記腫瘤下緣距肛緣距離及環(huán)周切緣（CRM）方向。-關(guān)鍵病理指標(biāo)：T分期（基于AJCC第9版）、N分期（淋巴結(jié)檢出數(shù)≥12枚為合格，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≤3為N1，≥4為N2）、CRM（陰性定義為≥1mm）、組織學(xué)分級(jí)（高/中分化為G1-G2，低分化/未分化為G3-G4）。-分子檢測(cè)：所有結(jié)直腸癌患者需常規(guī)檢測(cè)MSI/MMR（推薦PCR法檢測(cè)5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)或免疫組化檢測(cè)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、RAS（KRAS/NRAS外顯子2/3/4）及BRAFV600E突變。新增TMB（腫瘤突變負(fù)荷）檢測(cè)建議，TMB≥10mut/Mb者可能從免疫治療中獲益；對(duì)于轉(zhuǎn)移灶，推薦重新活檢或液體活檢（ctDNA）檢測(cè)分子變異，因30%-50%患者原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶存在克隆異質(zhì)性。四、治療策略的全周期整合管理2025版指南以“早防早治、全程管理”為目標(biāo)，將治療分為“局部治療”“系統(tǒng)治療”“支持治療”三大模塊，強(qiáng)調(diào)MDT在治療決策中的核心作用（推薦所有II期及以上患者、疑難病例需經(jīng)MDT討論）。（一）早期結(jié)直腸癌（I期）以根治性手術(shù)為核心，5年生存率＞90%。結(jié)腸癌推薦腹腔鏡或開(kāi)腹右半結(jié)腸/左半結(jié)腸/乙狀結(jié)腸切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)“完整結(jié)腸系膜切除（CME）”原則（系膜切除范圍達(dá)血管根部，淋巴結(jié)清掃至中央組）；直腸癌推薦全直腸系膜切除（TME），低位直腸癌需根據(jù)腫瘤位置（距肛緣≤5cm）選擇保肛術(shù)式（如ISR、TaTME）或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR），術(shù)中需應(yīng)用熒光顯影（如吲哚菁綠）評(píng)估吻合口血運(yùn)，降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)（目標(biāo)發(fā)生率＜5%）。術(shù)后無(wú)需輔助化療，但需嚴(yán)格隨訪（每6個(gè)月1次CEA檢測(cè)，每年1次腸鏡）。（二）局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌（II/III期）1.新輔助治療：直腸癌（cT3-4/N+）推薦長(zhǎng)程同步放化療（LCRT，50.4Gy/28f+5-FU或卡培他濱），放化療后6-8周評(píng)估（推薦MRI+腸鏡），達(dá)到臨床完全緩解（cCR）者可考慮“觀察等待”策略（需嚴(yán)格篩選，僅適用于依從性好、能接受密切隨訪的患者）；結(jié)腸癌（T4b/N+或合并高危因素如腸梗阻、穿孔）新增“轉(zhuǎn)化性新輔助化療”推薦，方案為CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣），療程3-6周期，以降低手術(shù)難度、提高R0切除率。2.手術(shù)治療：直腸癌強(qiáng)調(diào)“側(cè)方淋巴結(jié)清掃”的選擇性應(yīng)用（僅適用于MRI提示側(cè)方淋巴結(jié)短徑≥8mm且FDG-PET陽(yáng)性者，避免過(guò)度清掃導(dǎo)致的神經(jīng)損傷）；結(jié)腸癌合并局部侵犯（如侵犯輸尿管、小腸）時(shí)，推薦聯(lián)合臟器切除（R0切除率＞90%），而非放棄手術(shù)。3.輔助化療：II期患者需結(jié)合高危因素（T4、低分化/未分化、脈管/神經(jīng)侵犯、腸梗阻/穿孔、淋巴結(jié)檢出數(shù)＜12枚）決定是否化療，高危II期推薦CAPOX/FOLFOX方案3-6個(gè)月；III期患者常規(guī)輔助化療（CAPOX3個(gè)月或FOLFOX6個(gè)月，療效等效但CAPOX耐受性更優(yōu)）。（三）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（IV期）以“轉(zhuǎn)化治療-手術(shù)-維持治療”為核心，目標(biāo)是延長(zhǎng)生存并提高生活質(zhì)量。1.初始可切除轉(zhuǎn)移灶（R1/R0可能）：推薦高強(qiáng)度化療（FOLFOXIRI+貝伐珠單抗），轉(zhuǎn)化成功后行原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶同期/分期切除（肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤5個(gè)、最大直徑≤5cm者手術(shù)獲益顯著）；術(shù)后繼續(xù)化療3-6個(gè)月。2.初始不可切除轉(zhuǎn)移灶：根據(jù)分子分型選擇方案：-RAS/BRAF野生型：一線推薦西妥昔單抗（僅KRAS/NRAS全野生型）或貝伐珠單抗聯(lián)合化療（FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI），其中西妥昔單抗在左半結(jié)腸癌（腫瘤位于脾曲以遠(yuǎn)）中療效更優(yōu)（ORR較貝伐珠單抗組高10%-15%）；-RAS突變型：首選貝伐珠單抗聯(lián)合化療；-BRAFV600E突變型（約占5%）：推薦雙靶向方案（西妥昔單抗+維莫非尼）聯(lián)合化療，或三藥方案（Encorafenib+西妥昔單抗+比美替尼），中位OS可從傳統(tǒng)方案的6-9個(gè)月延長(zhǎng)至15-18個(gè)月；-MSI-H/dMMR型（約5%）：一線推薦PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），無(wú)需聯(lián)合化療，ORR可達(dá)45%-55%。3.維持治療：一線治療后疾病穩(wěn)定或緩解者，推薦“降階梯”維持（如5-FU單藥或貝伐珠單抗單藥），以減少毒性并保持療效。4.寡轉(zhuǎn)移灶（轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個(gè)）：積極推薦局部治療（手術(shù)、射頻消融、立體定向放療），5年生存率可達(dá)20%-30%。（四）支持治療與康復(fù)管理2025版指南首次將“支持治療”提升至與抗腫瘤治療同等重要的地位，涵蓋：-癥狀管理：癌痛遵循“三階梯”原則，強(qiáng)調(diào)阿片類藥物的規(guī)范使用（避免劑量不足或過(guò)度）；腸梗阻采用“藥物-內(nèi)鏡-手術(shù)”階梯治療，早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）減少消化液分泌。-營(yíng)養(yǎng)支持：所有患者需在治療前進(jìn)行NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中重度營(yíng)養(yǎng)不良（評(píng)分≥3分）者需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（首選）或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)是維持體重穩(wěn)定（6個(gè)月內(nèi)體重下降＜5%）。-心理干預(yù)：約30%結(jié)直腸癌患者存在焦慮/抑郁情緒，推薦使用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦慮）量表篩查，輕度者由臨床醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，中重度者轉(zhuǎn)診至心理科。-功能康復(fù)：直腸癌術(shù)后患者（尤其是保肛術(shù)后）常出現(xiàn)排便功能障礙（如吻合口狹窄、失禁），推薦術(shù)后4周開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練（生物反饋治療），聯(lián)合口服益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。五、隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程隨訪的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（約70%復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)），2025版指南制定了分層隨訪方案：-I期患者：每6個(gè)月1次病史詢問(wèn)+CEA檢測(cè)，每年1次全結(jié)腸鏡（術(shù)后1年內(nèi)完成首次腸鏡，排除異時(shí)性息肉），每2年1次全腹增強(qiáng)CT（至術(shù)后5年）。-II/III期患者：前2年每3個(gè)月1次CEA檢測(cè)，每6個(gè)月1次全腹增強(qiáng)CT；第3-5年每6個(gè)月1次CEA檢測(cè)，每年1次全腹增強(qiáng)CT；腸鏡檢查同I期。-IV期患者（經(jīng)治療后CR/PR）：每2-3個(gè)月1次CEA檢測(cè)，每3-6個(gè)月1次全腹增強(qiáng)CT（或PET-CT），直至疾病進(jìn)展或5年無(wú)復(fù)發(fā)生存。對(duì)于CEA升高但影像學(xué)陰性者，推薦進(jìn)行多基因ctDNA檢測(cè)（如檢測(cè)到KRAS/NRAS突變，提示亞臨床復(fù)發(fā)，需提前干預(yù)）。六、中國(guó)特色與國(guó)際指南的差異化體現(xiàn)與NCCN、ESMO等國(guó)際指南相比，2025版指南充分考慮中國(guó)國(guó)情：-篩查年齡：基于我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病年齡前移（中位發(fā)病年齡58歲，較西方早10歲），將一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查起始年齡從50歲調(diào)整為40歲；-治療選擇：針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源分布不均（基層醫(yī)院占比60%），推薦“簡(jiǎn)化方案”（如卡培他濱單藥輔助化療用于老年/體弱III期患者），同時(shí)明確“腹腔鏡手術(shù)”的基層醫(yī)院開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)（主刀醫(yī)師需完成100例以上開(kāi)放手術(shù)+30例以上腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)）；-藥物可