呼吸與危重癥指南呼吸與危重癥患者的臨床管理需圍繞病理生理機制、動態(tài)評估、精準干預三個核心環(huán)節(jié)展開。由于該類患者病情復雜且進展迅速，需建立“評估-干預-再評估”的閉環(huán)管理模式，結合多維度監(jiān)測數據調整治療策略，最大程度降低器官功能損害風險。一、基礎評估體系構建（一）病史與癥狀采集要點需重點關注起病急緩、癥狀持續(xù)時間及進展速度。急性起?。〝敌r至數天）常見于肺栓塞、重癥哮喘急性發(fā)作、急性左心衰竭；亞急性（數天至2周）多見于社區(qū)獲得性肺炎、間質性肺疾病急性加重；慢性基礎上急性加重（>2周）則以慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）、支氣管擴張癥急性感染為主。需詳細記錄呼吸困難的特征：靜息性呼吸困難提示病情危重；活動后加重多為慢性心肺功能不全；夜間陣發(fā)性呼吸困難需警惕心源性因素；吸氣性呼吸困難伴喉鳴常見于上氣道梗阻。伴隨癥狀中，胸痛需區(qū)分性質：撕裂樣劇痛警惕主動脈夾層或張力性氣胸；胸膜炎性胸痛（呼吸/咳嗽時加重）多見于肺炎、肺栓塞；燒灼樣胸骨后痛可能為胃食管反流或心包炎?？┭枇炕?4小時<100ml為小量，100-500ml為中量，>500ml為大咯血），并注意顏色（鮮紅色多為支氣管動脈出血，暗紅色可能來自肺泡或肺靜脈）。發(fā)熱需記錄熱型（稽留熱多見于大葉性肺炎，弛張熱常見于肺膿腫，不規(guī)則熱可見于結核或非感染性疾?。?。（二）體格檢查關鍵體征呼吸頻率（RR）是評估病情的核心指標，正常成人靜息RR為12-20次/分，RR>24次/分提示呼吸衰竭早期，RR>30次/分常伴隨氧合障礙。觀察呼吸模式：點頭呼吸、三凹征提示嚴重吸氣性困難；潮式呼吸（Cheyne-Stokes）多見于中樞性呼吸抑制或嚴重心功能不全；嘆氣樣呼吸可能為神經癥或代謝性酸中毒代償。胸部體征需雙側對比：單側呼吸音減弱伴叩診鼓音提示氣胸；濁音伴語顫增強多為肺實變；過清音、語顫減弱常見于肺氣腫或胸腔積液。觸診皮下氣腫提示存在肺泡-胸膜瘺或氣管食管瘺。心臟聽診需注意奔馬律（提示心功能不全）、P2亢進（肺動脈高壓）、三尖瓣反流雜音（右心擴大）。下肢水腫、頸靜脈怒張?zhí)崾居倚乃ソ呋蛉萘砍摵?。（三）輔助檢查選擇策略1.血氣分析：需同步記錄吸氧濃度（FiO2），計算氧合指數（PaO2/FiO2）。正常>400mmHg，<300mmHg提示氧合障礙，<200mmHg為重度呼吸衰竭（ARDS診斷標準之一）。動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）反映通氣功能，升高（>45mmHg）提示通氣不足（中樞抑制、氣道阻塞、呼吸肌疲勞），降低（<35mmHg）多為過度通氣（低氧代償、代謝性酸中毒）。pH值結合BE（剩余堿）判斷酸堿失衡類型：pH<7.35為酸血癥（呼吸性酸中毒需看PaCO2，代謝性酸中毒需看BE負值增大）；pH>7.45為堿血癥（呼吸性堿中毒PaCO2降低，代謝性堿中毒BE正值增大）。2.影像學檢查：床旁胸片（CXR）適用于快速評估心影大小、肺野滲出、氣胸/胸腔積液，但對肺間質病變、小范圍實變分辨率有限。胸部CT（尤其是高分辨率CT）可明確肺內病變分布（如ARDS的重力依賴性滲出、間質性肺疾病的網格/蜂窩影）、縱隔淋巴結腫大、肺血管栓塞（CT肺動脈造影為肺栓塞首選確診手段）。超聲檢查（床旁肺超聲）可實時觀察胸膜線異常（B線提示肺水腫或間質性病變）、肺滑動征消失（氣胸）、胸腔積液深度及定位穿刺。3.生物標志物檢測：降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml提示細菌感染，動態(tài)監(jiān)測可指導抗生素療程（如治療后PCT下降>80%可考慮停藥）。D-二聚體>500μg/L需結合臨床概率評估肺栓塞（高概率患者直接行CTPA，低概率可排除）。B型鈉尿肽（BNP）>100pg/ml或NT-proBNP>300pg/ml提示心源性呼吸困難（需排除腎功能不全）。肌鈣蛋白升高提示心肌損傷（如重癥感染相關心肌抑制、肺栓塞導致的右心缺血）。二、多維度監(jiān)測技術應用（一）生命體征連續(xù)監(jiān)測1.氧飽和度（SpO2）：需注意外周循環(huán)狀態(tài)（低血壓、低體溫時可能測值不準），目標范圍根據病情調整：COPD患者維持88-92%（避免高氧加重CO2潴留）；ARDS患者需>92%（但需結合氧合指數）；心源性肺水腫需>95%。2.有創(chuàng)動脈血壓（IBP）：適用于血流動力學不穩(wěn)定患者，正常收縮壓（SBP）90-140mmHg，舒張壓（DBP）60-90mmHg。需警惕脈壓減小（<30mmHg，提示心輸出量減少或外周阻力增加）、奇脈（吸氣時SBP下降>10mmHg，見于心包填塞、重癥哮喘）。3.中心靜脈壓（CVP）：正常5-12cmH2O，反映右心前負荷。CVP<5cmH2O提示容量不足（需結合尿量、乳酸）；CVP>15cmH2O需考慮右心功能不全或容量超負荷（需結合超聲心動圖評估右室舒張末面積變化）。（二）呼吸力學監(jiān)測1.潮氣量（Vt）：機械通氣患者目標Vt為6-8ml/kg（預測體重），ARDS患者需嚴格限制至4-6ml/kg（基于柏林定義）。需區(qū)分實際Vt（呼吸機顯示）與有效Vt（減去回路死腔，約2-3ml/kg）。2.氣道壓力：平臺壓（Pplat）反映肺泡內壓，ARDS患者需控制Pplat≤30cmH2O（合并肺氣腫可放寬至35cmH2O）。峰壓（Ppeak）與氣道阻力相關，Ppeak-Pplat>10cmH2O提示氣道阻力增高（如痰液阻塞、支氣管痙攣）。3.肺順應性（C）：計算為C=Vt/(Pplat-PEEP)，正常50-100ml/cmH2O。順應性下降（<30ml/cmH2O）提示肺實變、肺水腫或肺不張。（三）組織灌注評估1.乳酸（Lac）：正常<2mmol/L，>4mmol/L提示組織低灌注（需排除肝功能不全、糖尿病乳酸酸中毒）。動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率（2小時下降>10%，6小時下降>50%）是評估復蘇效果的關鍵指標。2.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：通過肺動脈導管監(jiān)測，正常70-75%。SvO2<65%提示氧供不足（心輸出量減少、貧血、SaO2降低）或氧耗增加（發(fā)熱、感染）。3.胃黏膜二氧化碳分壓（PgCO2）：反映胃腸黏膜灌注，PgCO2-動脈血CO2（PaCO2）差值>15mmHg提示內臟缺血（常見于膿毒癥早期）。三、核心疾病診療要點（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.診斷標準（柏林定義修訂版）：①起病時間：已知臨床損害后1周內新發(fā)或加重的呼吸癥狀；②胸部影像：雙肺浸潤影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結節(jié)解釋）；③肺水腫原因：不能用心力衰竭或液體負荷過多完全解釋（需結合CVP、超聲心動圖）；④氧合指數（PaO2/FiO2）：輕度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg（需在PEEP≥5cmH2O下測量）。2.治療關鍵：-肺保護性通氣：目標Vt4-6ml/kg（預測體重=50+0.91×(身高cm-152.4)（女性）或50+0.91×(身高cm-152.4)+2.3（男性）），Pplat≤30cmH2O，PEEP根據氧合目標調整（重度ARDS推薦高PEEP策略，如PEEP12-15cmH2O）。-俯臥位通氣：適用于中重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg），每日持續(xù)12-16小時，需注意管路固定、壓瘡預防及血流動力學監(jiān)測。-液體管理：采用保守策略（目標CVP4-8cmH2O），維持尿量0.5-1ml/kg/h，乳酸<2mmol/L。存在低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）時可補充白蛋白聯(lián)合利尿劑（如呋塞米1mg/g白蛋白）。-藥物干預：激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）僅用于病程>7天的纖維化期，療程7-14天；β2受體激動劑（如特布他林霧化）對改善肺不張效果有限，不推薦常規(guī)使用。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）1.嚴重程度評估：采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）、CAT評分（COPD評估測試）結合血氣分析。重度AECOPD表現(xiàn)為：靜息呼吸困難、RR>30次/分、SpO2<90%（吸空氣）、PaCO2>50mmHg或pH<7.35。2.階梯式治療：-無創(chuàng)通氣（NIV）：首選雙水平正壓通氣（BiPAP），初始參數：吸氣相壓力（IPAP）8-12cmH2O，呼氣相壓力（EPAP）3-5cmH2O，目標SpO288-92%，30分鐘后復查血氣（pH應>7.30，PaCO2下降>10%）。NIV失敗指征：意識惡化、RR>35次/分、PaCO2持續(xù)升高、嚴重腹脹（胃脹氣影響通氣）。-藥物治療：短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇5mg）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨0.5mg）霧化，每4-6小時1次；激素（甲潑尼龍40mg/d）靜脈或口服，療程7-10天（延長療程不增加獲益）；抗生素根據感染嚴重度選擇（CURB-65評分≥2分推薦三代頭孢或呼吸喹諾酮）。-有創(chuàng)通氣：NIV失敗或出現(xiàn)呼吸暫停、意識障礙時需氣管插管，采用低水平PEEP（3-5cmH2O）對抗內源性PEEP（PEEPi），允許性高碳酸血癥（維持pH>7.25）。（三）重癥哮喘急性發(fā)作1.危險分層：輕度（能平臥、說話成句、PEF>60%預計值）；中度（端坐呼吸、說話斷句、PEF30-60%）；重度（焦慮/嗜睡、說話單字、PEF<30%，PaCO2≥45mmHg）；危重度（意識模糊、呼吸音減弱、心律失常）。2.緊急處理：-氧療：目標SpO293-95%（避免高氧抑制呼吸驅動）。-支氣管擴張劑：沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）高頻霧化（每20分鐘1次，持續(xù)1小時后改為每1-4小時）；靜脈應用氨茶堿需監(jiān)測血藥濃度（目標10-20μg/ml，>25μg/ml易致心律失常）。-激素：甲潑尼龍40-80mg靜脈注射，每6-8小時1次（口服潑尼松40-50mg/d等效），療程5-7天（無需逐漸減量）。-機械通氣：出現(xiàn)意識改變、PaCO2進行性升高（>50mmHg）或pH<7.25時需插管。采用“控制性低通氣”策略：Vt6-8ml/kg，RR8-12次/分，延長呼氣時間（吸呼比1:3-1:4），允許PaCO2緩慢上升（維持pH>7.15）?？啥唐谑褂眉∷伤帲ㄈ珥槹⑶鷰熹@0.15mg/kg負荷，0.05-0.1mg/kg/h維持）改善人機同步。（四）急性肺血栓栓塞癥（PTE）1.危險分層：根據血流動力學（SBP<90mmHg或需要血管活性藥物）分為高危（血流動力學不穩(wěn)定）、中危（血流動力學穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷）、低危（血流動力學穩(wěn)定且無右心功能不全及心肌損傷）。2.分層治療：-高危PTE：首選溶栓治療（rt-PA50mg靜注2小時），溶栓禁忌（如近期出血、顱內病變）者行導管碎栓或外科取栓。溶栓后需肝素抗凝（目標APTT1.5-2.5倍正常）。-中危PTE：抗凝治療為主（低分子肝素1mg/kgq12h，或普通肝素80U/kg負荷后18U/kg/h維持），密切監(jiān)測右心功能（超聲心動圖評估右室/左室直徑比>0.9），若出現(xiàn)惡化（如血壓下降、乳酸升高）需補救性溶栓。-低危PTE：直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）或華法林（目標INR2-3），療程3-6個月（首次發(fā)作且無持續(xù)危險因素者）至長期抗凝（腫瘤、反復VTE史）。四、并發(fā)癥預防與管理（一）呼吸機相關肺炎（VAP）1.預防措施：床頭抬高30-45°（減少胃內容物反流）；每日喚醒試驗（SBT）評估脫機可能；聲門下分泌物吸引（每2小時1次，持續(xù)負壓10-20cmH2O）；口腔護理（氯己定2%溶液擦拭，每6小時1次）；避免不必要的鎮(zhèn)靜（RASS評分-2至0）。2.診斷與治療：出現(xiàn)發(fā)熱（T>38.5℃）、白細胞升高（WBC>12×109/L或<4×109/L）、膿性氣道分泌物，結合胸片新出現(xiàn)浸潤影，需行氣管吸引物定量培養(yǎng)（>106cfu/ml）或支氣管肺泡灌洗（>104cfu/ml）。初始經驗性抗生素覆蓋耐藥菌（如抗假單胞菌頭孢+氨基糖苷類，或碳青霉烯類），48-72小時后根據藥敏調整，療程7-10天（非多重耐藥菌）或14天（銅綠假單胞菌、不動桿菌）。（二）氣壓傷與容積傷1.識別與處理：機械通氣患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、氧飽和度下降、單側呼吸音消失，需考慮氣胸（床旁超聲可見“肺點”征）。立即行胸腔穿刺抽氣（>2cm液性暗區(qū)時置管引流，導管選擇14-16Fr）。氣壓傷高危因素包括高平臺壓（>30cmH2O）、高呼氣末正壓（PEEP>15cmH2O）、肺大皰病史，需降低Vt至4-5ml/kg，適當降低PEEP（維持氧合前提下）。（三）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PTE）1.預防策略：所有危重癥患者均需評估VTE風險（Caprini評分≥3分），低風險者采用機械預防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置），中高風險者加用藥物預防（低分子肝素4000IUqd，腎功能不全者普通肝素5000IUbid）。（四）胃腸功能障礙1.早期腸內營養(yǎng)：血流動力學穩(wěn)定后24-48小時開始，初始速度10-20ml/h，逐步遞增至目標量（25-30kcal/kg/d）。胃殘余量（GRV）>250ml時暫停喂養(yǎng)，予促動力藥（莫沙必利5mgtid）；GRV持續(xù)>500ml需改為空腸喂養(yǎng)（鼻空腸管或胃鏡引導下放置）。2.應激性潰瘍預防：高?；颊撸?/p>