系統(tǒng)性紅斑狼瘡管理指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，其管理需遵循個體化、多學(xué)科協(xié)作原則，涵蓋疾病評估、藥物干預(yù)、生活方式調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防及長期隨訪等多個環(huán)節(jié)。以下從核心管理要點(diǎn)展開詳細(xì)說明：一、疾病評估與監(jiān)測準(zhǔn)確評估疾病活動度、器官受累程度及慢性損傷是制定管理方案的基礎(chǔ)。1.活動度評估：采用標(biāo)準(zhǔn)化工具如SLEDAI-2K（系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動度指數(shù)2000）或BILAG-2004（英國狼瘡評估組指數(shù)），前者通過24項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)量化活動度（0-105分，≥10分為高活動），后者按系統(tǒng)（A-F級）評估嚴(yán)重程度。需動態(tài)監(jiān)測，活動期每2-4周評估1次，穩(wěn)定期每3-6個月評估1次。2.器官受累評估：-腎臟：所有患者需定期檢測尿蛋白/肌酐比值（UPCR）、血肌酐（Scr），必要時行腎穿刺活檢（如UPCR>0.5g/g或Scr升高），病理分型（I-VI型）指導(dǎo)治療。-血液系統(tǒng)：監(jiān)測血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板、血紅蛋白）、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Coombs試驗(yàn)（溶血性貧血）及抗磷脂抗體（血栓風(fēng)險(xiǎn)）。-神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、癲癇、認(rèn)知障礙時，需行頭顱MRI、腦脊液檢查（細(xì)胞數(shù)、蛋白、抗神經(jīng)元抗體）及神經(jīng)心理評估。-心血管：超聲心動圖（心包積液、瓣膜病變）、頸動脈超聲（內(nèi)膜厚度）、血脂及高敏C反應(yīng)蛋白（炎癥狀態(tài)）。3.慢性損傷評估：應(yīng)用SLICC/ACR損傷指數(shù)（SDI），記錄12個系統(tǒng)的不可逆損傷（如腎衰、股骨頭壞死、視網(wǎng)膜病變），每6-12個月評估1次，指導(dǎo)預(yù)防策略。二、藥物治療策略藥物選擇需結(jié)合活動度、受累器官及患者耐受性，目標(biāo)是誘導(dǎo)緩解、維持低疾病活動或臨床緩解，同時最小化藥物副作用。（一）基礎(chǔ)治療藥物羥氯喹（HCQ）：所有無禁忌的SLE患者均應(yīng)長期使用（A級推薦）。標(biāo)準(zhǔn)劑量為6.5mg/kg/d（理想體重計(jì)算），分2次口服。其作用包括抑制自身抗體產(chǎn)生、減輕皮膚黏膜及關(guān)節(jié)癥狀、降低疾病活動復(fù)發(fā)率（年復(fù)發(fā)率從44%降至22%）、改善妊娠結(jié)局（流產(chǎn)率降低）及心血管保護(hù)（減少動脈粥樣硬化）。需每6-12個月進(jìn)行眼科監(jiān)測（視野、OCT），累積劑量>1000g或用藥>5年者每3-6個月監(jiān)測，警惕視網(wǎng)膜病變（早期表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)）。（二）糖皮質(zhì)激素（GC）根據(jù)活動度調(diào)整劑量，遵循“小劑量起始、緩慢減量、長期維持”原則。-誘導(dǎo)緩解：中高活動度（如狼瘡腎炎、血液系統(tǒng)危象）起始劑量0.5-1mg/kg/d（最大≤60mg/d），口服或靜脈給藥；重癥（如急進(jìn)性腎炎、神經(jīng)精神狼瘡）予甲潑尼龍沖擊（500-1000mg/d×3天），后序貫口服。-維持治療：病情控制后每2-4周減5-10%，至≤7.5mg/d（潑尼松等效劑量）長期維持。需監(jiān)測GC副作用：補(bǔ)鈣（1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松；監(jiān)測血糖、血壓、血脂；使用胃黏膜保護(hù)劑（如泮托拉唑）預(yù)防消化性潰瘍。（三）免疫抑制劑用于GC依賴、器官受累或需減少GC劑量的患者，需根據(jù)受累器官選擇：-狼瘡腎炎（LN）：-增殖性LN（III/IV型）：誘導(dǎo)期首選嗎替麥考酚酯（MMF，1-2g/d，分2次）聯(lián)合低劑量GC，或環(huán)磷酰胺（CTX，0.5-1g/m2體表面積，每2-4周1次，共6次）；維持期MMF（0.5-1g/d）或硫唑嘌呤（AZA，1-2.5mg/kg/d）。-膜性LN（V型）：MMF聯(lián)合GC，或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司，0.05-0.1mg/kg/d，血藥濃度5-10ng/mL）。-皮膚黏膜/關(guān)節(jié)病變：甲氨蝶呤（MTX，7.5-15mg/周，口服或皮下）聯(lián)合HCQ，注意監(jiān)測肝功能（每4-8周）及血常規(guī)。-血液系統(tǒng)受累：AZA（1-2mg/kg/d）用于血小板減少或溶血性貧血，需警惕骨髓抑制（治療前檢測TPMT基因，避免嚴(yán)重毒性）。（四）生物制劑與靶向治療-貝利尤單抗（Belimumab）：針對B淋巴細(xì)胞刺激因子（BLyS）的單克隆抗體，適用于抗dsDNA陽性、低補(bǔ)體的活動期SLE（除外重度LN或神經(jīng)狼瘡）。推薦劑量10mg/kg，靜脈輸注（第0、2、4周，后每4周1次），可減少GC用量及疾病復(fù)發(fā)。-泰它西普（Telitacicept）：BLyS/APRIL雙靶點(diǎn)融合蛋白，中國批準(zhǔn)用于活動期SLE（包括LN），劑量160mg/周皮下注射，需監(jiān)測感染風(fēng)險(xiǎn)。-JAK抑制劑（如巴瑞替尼）：阻斷JAK-STAT通路，用于關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)受累或?qū)鹘y(tǒng)治療反應(yīng)不佳者，劑量2-4mg/d，注意血栓、肝酶升高風(fēng)險(xiǎn)。（五）對癥治療-皮膚黏膜病變：光敏感者加用防曬劑（SPF≥50，PA++++），皮疹局部用糖皮質(zhì)激素軟膏（如糠酸莫米松）；口腔/外陰潰瘍予氯己定含漱液或他克莫司軟膏。-血液系統(tǒng)危象：血小板<20×10?/L或有出血傾向時，予靜脈丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）或利妥昔單抗（375mg/m2/周×4次）；嚴(yán)重貧血（Hb<60g/L）輸注紅細(xì)胞，避免輸血小板（可能加重抗體反應(yīng)）。-神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）：癲癇發(fā)作予抗癲癇藥（如左乙拉西坦，避免卡馬西平誘發(fā)狼瘡）；橫貫性脊髓炎予甲潑尼龍沖擊+靜脈CTX（0.5-1g/m2）；精神癥狀慎用抗精神病藥（如氯氮平可能誘發(fā)粒細(xì)胞減少），優(yōu)先選擇SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林）。三、非藥物管理（一）生活方式干預(yù)-防曬：紫外線（UVB280-320nm）是皮膚狼瘡的主要誘因，需嚴(yán)格避免日曬（10:00-16:00時段），外出使用寬檐帽、長袖衣物，配合化學(xué)+物理防曬霜（含氧化鋅/二氧化鈦），每2小時補(bǔ)涂。-運(yùn)動與休息：穩(wěn)定期鼓勵低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如散步、瑜伽），每周150分鐘，避免久坐；活動期以休息為主，避免過度疲勞（每日活動時間<1小時）。-飲食：無特殊禁忌，推薦地中海飲食（高纖維、橄欖油、魚類），限制鹽（<5g/d）、糖（<25g/d）及加工食品；狼瘡腎炎患者蛋白攝入0.8-1g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），腎衰者<0.6g/kg/d。（二）心理支持約30-50%的SLE患者合并抑郁或焦慮，需通過PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦慮量表）篩查。輕度情緒障礙可通過認(rèn)知行為療法（CBT）干預(yù)；中重度需精神科會診，選擇對免疫系統(tǒng)影響小的藥物（如舍曲林、艾司西酞普蘭），避免使用鋰鹽（可能誘發(fā)狼瘡活動）。（三）妊娠管理計(jì)劃妊娠前需滿足：疾病穩(wěn)定≥6個月（SLEDAI≤4），無重要器官活動（如LN尿蛋白<0.5g/d、Scr正常），停用致畸藥物（MMF、CTX需停藥≥6個月，來氟米特需洗脫至血藥濃度<0.02μg/mL）。孕期管理：-藥物調(diào)整：HCQ（安全）、低劑量GC（潑尼松≤20mg/d，地塞米松/倍他米松不通過胎盤，避免長期使用）、AZA（≤2mg/kg/d）可維持；他克莫司（低劑量）、貝利尤單抗（權(quán)衡利弊）；禁用MMF、CTX、來氟米特、生物制劑（除貝利尤單抗外）。-監(jiān)測：每2-4周評估疾病活動（SLEDAI、補(bǔ)體、抗dsDNA），每月查UPCR、Scr；抗磷脂抗體陽性者予低分子肝素（5000IU/d）預(yù)防血栓；孕24周后監(jiān)測胎兒生長（超聲）、胎心（NST）。（四）疫苗接種SLE患者感染風(fēng)險(xiǎn)高（GC/免疫抑制劑使用），需接種滅活疫苗：-必選：流感疫苗（每年1次，三價(jià)/四價(jià)）、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）、新冠疫苗（mRNA或滅活，避免腺病毒載體）。-可選：乙肝疫苗（無抗體者接種3劑）、HPV疫苗（≥9歲女性）。-禁忌：減毒活疫苗（如麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎疫苗、水痘疫苗），除非病情穩(wěn)定且停用免疫抑制劑≥6個月。四、并發(fā)癥預(yù)防（一）心血管疾病（CVD）SLE患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的5-10倍，需控制危險(xiǎn)因素：-血壓：目標(biāo)<130/80mmHg（LN患者<125/75mmHg），首選ACEI/ARB（如纈沙坦，減少尿蛋白）。-血脂：LDL-C<2.6mmol/L（極高危<1.8mmol/L），他汀類藥物（如阿托伐他汀10-20mg/d）起始，監(jiān)測肌酶（每3個月）。-戒煙：吸煙可加重血管炎，降低HCQ療效，需嚴(yán)格勸導(dǎo)。（二）骨質(zhì)疏松GC（≥5mg/d持續(xù)≥3個月）、絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)高，管理措施：-基線評估：所有使用GC≥3個月者行雙能X線骨密度（DXA）檢測（T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松）。-干預(yù)：鈣+維生素D（目標(biāo)25-OHD≥75nmol/L）；骨質(zhì)疏松者予雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周），注意腎功能（CrCl≥35mL/min）；高風(fēng)險(xiǎn)骨折（T≤-3.0或有骨折史）用特立帕肽（20μg/d皮下）。（三）感染預(yù)防免疫抑制治療（GC>10mg/d、CTX/MMF使用半年內(nèi)）患者需：-避免接觸傳染病（如流感、水痘），暴露后予丙種球蛋白（水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白）。-PJP預(yù)防：GC>20mg/d持續(xù)≥4周，或CTX累計(jì)劑量>4g，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×10?/L，予復(fù)方新諾明（0.48g，每周3次）。-監(jiān)測感染指標(biāo)：發(fā)熱時查血常規(guī)、CRP、PCT、血/尿培養(yǎng)，必要時行胸部CT（排除肺炎）。五、長期隨訪與多學(xué)科協(xié)作隨訪頻率根據(jù)疾病狀態(tài)調(diào)整：活動期（SLEDAI≥10）每2-4周1次，穩(wěn)定期（SLEDAI≤4）每3-6個月1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評估：癥狀（皮疹、關(guān)節(jié)痛、疲勞）、生命體征（血壓、心率）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、UPCR、Scr、ALT/AST、補(bǔ)體C3/C4、抗dsDNA（活動期每1-2個月，穩(wěn)定期每3-6個月）。-器官特異性監(jiān)測：LN患者每3個