系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SystemicLupusErythematosus,SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，以自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物沉積及多器官損傷為特征。其診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)評估，治療需根據(jù)病情活動度、器官受累程度及患者個體差異制定個體化方案。以下從診斷標準、病情評估及治療策略三方面展開詳細闡述。一、診斷標準目前采用2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）與美國風濕病學(xué)會（ACR）聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標準，該標準通過積分制判斷是否符合SLE診斷（總積分≥10分可診斷）。具體評估項目及積分如下：（一）臨床指標（最高10分）1.急性皮膚狼瘡（2分）：包括蝶形紅斑（固定于鼻頰部，不累及鼻唇溝）、大皰性狼瘡、中毒性表皮壞死松解型狼瘡、斑丘疹型皮疹（光敏感或非光敏感，排除其他原因）。2.慢性皮膚狼瘡（4分）：包括盤狀紅斑（瘢痕性或非瘢痕性）、狼瘡性脂膜炎、黏膜狼瘡（口腔/鼻/外陰潰瘍，持續(xù)≥10天）、凍瘡樣狼瘡。3.口腔/鼻潰瘍（2分）：復(fù)發(fā)性或持續(xù)性，排除其他原因（如感染、血管炎）。4.非瘢痕性脫發(fā)（1分）：彌漫性或斑片狀，非藥物或營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致。5.關(guān)節(jié)炎（2分）：≥2個外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛，排除其他關(guān)節(jié)炎（如類風濕關(guān)節(jié)炎）。6.漿膜炎（2分）：胸膜炎（胸痛+胸腔積液/胸膜摩擦音）或心包炎（胸痛+心包摩擦音/心包積液/心電圖改變）。7.腎臟病變（根據(jù)嚴重程度積分）：-尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.5或尿蛋白≥500mg/24h（3分）；-腎活檢證實狼瘡腎炎（LN）且病理為III/IV型（5分），或V型（4分）。8.神經(jīng)系統(tǒng)病變（根據(jù)類型積分）：-癲癇發(fā)作、腦血管病、橫貫性脊髓炎、脫髓鞘病變（2分）；-精神?。?分）；-外周神經(jīng)病變（1分）。9.溶血性貧血（2分）：血紅蛋白下降伴網(wǎng)織紅細胞增多、間接膽紅素升高或Coombs試驗陽性。10.白細胞減少（<4×10?/L）或淋巴細胞減少（<1×10?/L）（1分）。11.血小板減少（<100×10?/L）（1分）。（二）血清學(xué)指標（最高6分）1.抗核抗體（ANA）陽性（滴度≥1:80）（3分）：需排除其他自身免疫病或藥物誘導(dǎo)。2.抗dsDNA抗體陽性（中高滴度）（3分）：需采用標準方法檢測（如Farr法、IIF法）。3.抗Sm抗體陽性（3分）：SLE高度特異性抗體。4.抗磷脂抗體陽性（2分）：包括狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性、抗心磷脂抗體或抗β2糖蛋白1抗體陽性（中高滴度）。5.低補體（C3/C4降低）（2分）：排除補體消耗性疾?。ㄈ绺腥荆?。6.直接Coombs試驗陽性（無溶血性貧血）（1分）。二、病情活動度評估準確評估病情活動是制定治療方案的關(guān)鍵。常用工具包括：-SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI-2K）：通過12項指標（如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、神經(jīng)癥狀等）評分，0-4分（穩(wěn)定）、5-9分（輕度活動）、10-14分（中度活動）、≥15分（重度活動）。-不列顛群島狼瘡評估組指數(shù)（BILAG-2004）：按器官系統(tǒng)（A-J）分級（A：嚴重活動，B：中度活動，C：輕度活動，D：穩(wěn)定，E：無活動）。-腎活檢病理分型（ISN/RPS2003）：用于狼瘡腎炎（LN）的診斷及預(yù)后判斷，分為I-VI型（I型：正常；II型：系膜增生；III型：局灶性；IV型：彌漫性；V型：膜性；VI型：終末期硬化）。三、治療策略治療目標為控制活動、保護器官功能、減少復(fù)發(fā)及藥物副作用，改善生活質(zhì)量。需根據(jù)病情活動度、器官受累及患者個體情況分層管理。（一）基礎(chǔ)治療1.羥氯喹（HCQ）：為SLE治療基石，適用于所有無禁忌證患者（如視網(wǎng)膜病變）。推薦劑量：成人400mg/d（理想血藥濃度：0.8-2.0μmol/L），兒童按6-7mg/kg/d（不超過400mg/d）?？山档图膊』顒?、減少復(fù)發(fā)、改善妊娠結(jié)局，并具有心血管保護作用。需每6-12個月進行眼底檢查（視野、OCT），監(jiān)測視網(wǎng)膜毒性。2.防曬與生活方式干預(yù)：避免紫外線暴露（使用SPF≥30防曬霜、遮陽帽），戒煙，均衡飲食（低磷、低鉀飲食用于腎損傷患者），規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度有氧運動），控制體重（BMI18.5-23.9）。（二）輕度活動期（SLEDAI5-9分，BILAGC-D級）以皮膚黏膜、關(guān)節(jié)癥狀為主，無重要器官受累。-皮膚/關(guān)節(jié)癥狀：HCQ基礎(chǔ)上，加用非甾體抗炎藥（NSAIDs）如塞來昔布200mg/d（注意胃腸道及心血管風險），或短期小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）。-脫發(fā)/口腔潰瘍：局部治療（如糖皮質(zhì)激素軟膏、康復(fù)新液含漱），避免使用刺激性口腔護理產(chǎn)品。-監(jiān)測：每3個月隨訪，評估癥狀、血常規(guī)、尿常規(guī)、補體及抗dsDNA抗體。（三）中度活動期（SLEDAI10-14分，BILAGB級）累及單個重要器官（如輕度LN、血液系統(tǒng)受累但無嚴重貧血/血小板減少）。-激素：潑尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），4-6周后逐漸減量（每2周減5-10%），3個月內(nèi)減至≤10mg/d。-免疫抑制劑：-硫唑嘌呤（AZA）：1-2mg/kg/d（起始50mg/d，逐漸加量），適用于關(guān)節(jié)炎、皮膚病變及輕中度LN。需監(jiān)測血常規(guī)（尤其白細胞）及肝功能（每2周1次，穩(wěn)定后每3個月1次）。-甲氨蝶呤（MTX）：7.5-15mg/周（口服或皮下注射），用于關(guān)節(jié)炎為主患者。需補充葉酸（1mg/d），監(jiān)測肝酶（每4-8周1次）及腎功能。-嗎替麥考酚酯（MMF）：1-2g/d（分2次），適用于LN（II/III型）或AZA不耐受者。注意腹瀉、感染風險。-生物制劑：如貝利尤單抗（Belimumab），10mg/kg靜脈輸注（第0、2、4周，之后每4周1次），用于常規(guī)治療無效的中度活動患者，可降低疾病活動及激素用量。（四）重度活動期（SLEDAI≥15分，BILAGA級）累及重要器官（如III/IV型LN、神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE）、重度溶血性貧血/血小板減少）。-激素沖擊治療：甲潑尼龍500-1000mg/d靜脈滴注，連續(xù)3天，之后改為潑尼松1mg/kg/d口服，4-6周后緩慢減量（每2周減5mg，直至≤10mg/d維持）。-免疫抑制劑強化治療：-LN（III/IV型）：首選MMF（2-3g/d）或靜脈環(huán)磷酰胺（CTX）[0.5-1g/m2體表面積，每2-4周1次，共6次誘導(dǎo)，后每3個月1次維持]。MMF在誘導(dǎo)緩解（6個月完全緩解率50-60%）及減少卵巢早衰風險上優(yōu)于CTX（適用于未生育女性）。-NP-SLE（如癲癇、橫貫性脊髓炎）：CTX（0.75-1g/m2，每4周1次）聯(lián)合激素，或利妥昔單抗（RTX）375mg/m2每周1次×4次（針對B細胞耗竭）。-重度血液系統(tǒng)受累（血小板<20×10?/L或血紅蛋白<60g/L）：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d×5天，聯(lián)合RTX（375mg/m2×4次）或長春新堿（1-2mg/周×4周）。-血漿置換/免疫吸附：用于常規(guī)治療無效的重癥患者（如急進性腎炎、嚴重血栓性微血管?。?，每次置換1-1.5倍血漿容量，每周2-3次，共3-5次。（五）危重型SLE指威脅生命的急性器官衰竭（如彌漫性肺泡出血、急進性腎炎伴腎功能衰竭、狼瘡腦病持續(xù)昏迷）。-緊急處理：-呼吸支持：彌漫性肺泡出血需機械通氣（PEEP≥5cmH?O），監(jiān)測動脈血氣（目標PaO?≥60mmHg）。-腎臟替代治療：血肌酐≥442μmol/L或無尿時行血液透析/連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-強化免疫抑制：甲潑尼龍1000mg/d×3天，聯(lián)合RTX（375mg/m2×4次）或貝利尤單抗（10mg/kg，第0、2、4天），或環(huán)磷酰胺沖擊（1g/m2，每2周1次×3次）。-抗凝與支持治療：合并抗磷脂綜合征（APS）時需低分子肝素抗凝（維持APTT1.5-2倍），糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥予胰島素+葡萄糖、鈣劑）。（六）維持治療目標為預(yù)防復(fù)發(fā)、減少器官損傷。誘導(dǎo)緩解后（約6-12個月）進入維持期：-激素：潑尼松≤10mg/d（或等效劑量），逐漸減至最小有效量（如5mg/d），部分患者可停用。-免疫抑制劑：-LN維持：MMF（0.5-1.5g/d）或AZA（1-2mg/kg/d），維持至少3年（或至尿蛋白持續(xù)<0.5g/d、補體正常）。-非腎性SLE：HCQ聯(lián)合AZA（50-100mg/d）或MTX（7.5-10mg/周），定期評估抗dsDNA抗體（目標轉(zhuǎn)陰或低滴度）及補體（C3/C4正常）。-生物制劑：對復(fù)發(fā)風險高者（如抗dsDNA持續(xù)陽性），可長期使用貝利尤單抗（每4周1次）維持。（七）特殊人群管理1.妊娠期SLE：-妊娠前評估：疾病穩(wěn)定≥6個月（SLEDAI≤4分，無LN活動），停用環(huán)磷酰胺（≥6個月）、甲氨蝶呤（≥3個月）、來氟米特（≥2年）。-孕期治療：HCQ（持續(xù)使用，降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯風險）、潑尼松≤10mg/d（避免地塞米松/倍他米松，胎盤代謝差）、AZA（≤2mg/kg/d，安全）。-監(jiān)測：每2-4周評估SLEDAI、血常規(guī)、尿常規(guī)、補體及抗dsDNA，孕24周后每2周胎兒超聲（監(jiān)測心臟傳導(dǎo)阻滯）。2.兒童SLE：-治療更積極（因起病急、進展快），激素初始劑量1-2mg/kg/d（最大60mg/d），免疫抑制劑首選MMF（15-30mg/kg/d）或CTX（500-750mg/m2每2周1次）。-關(guān)注生長發(fā)育：定期監(jiān)測身高、體重（每3個月），補充鈣劑（1000-1500mg/d）及維生素D（800-1000IU/d），預(yù)防激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松。3.老年SLE（≥65歲）：-臨床表現(xiàn)不典型（以關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、貧血為主，皮膚癥狀少），需與感染、腫瘤鑒別（如抗核抗體低滴度需排除藥物性狼瘡）。-藥物調(diào)整：減少免疫抑制劑劑量（如MTX≤7.5mg/周），避免腎毒性藥物（如NSAIDs），監(jiān)測肝腎功能（每3個月）。四、并發(fā)癥管理1.感染：是SLE患者主要死亡原因（占20-30%）。需接種滅活疫苗（如流感、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如麻疹、卡介苗）。出現(xiàn)發(fā)熱時需快速排查感染（血培養(yǎng)、PCT、G試驗/GM試驗），早期使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），懷疑結(jié)核時行T-SPOT.TB檢測。2.心血管疾?。–VD）：SLE患者CVD風險較常人高5-10倍。需控制血壓（目標<130/80mmHg，ACEI/ARB優(yōu)先）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L，他汀類藥物），戒煙，定期行頸動脈超聲（每2年1次）。3.骨質(zhì)疏松：長期激素（≥5mg/d≥3個月）患者需雙能X線骨密度（DXA）檢測（每1-2年），補充鈣劑+維生素D，高危者（T值≤-2.5）予唑來膦酸5mg/年靜脈注射。4.腎損傷：LN患者需監(jiān)測尿蛋白（UPCR每3個月）、血肌酐（eGFR≥60ml/min·1.73m2為目標），尿蛋白>1g/d時加用ACEI（如貝那普利10mg/d）或ARB（如氯沙坦50mg/d），注意血鉀（控制<5.0mmol/L）。五、隨訪與患者教育-隨訪頻率：活動期每1-3個月，穩(wěn)定期每3-6個月