pci術(shù)前雙抗治療指南經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為冠心病患者血運重建的重要手段，在改善心肌缺血、降低心血管事件風險方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。然而，PCI操作本身會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、斑塊破裂及支架植入，激活血小板聚集與凝血系統(tǒng)，顯著增加圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件風險?？寡“逯委熗ㄟ^抑制血小板活化、黏附與聚集，是預(yù)防PCI術(shù)后血栓并發(fā)癥的核心策略。其中，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑的方案，已被多項臨床研究證實能有效降低支架內(nèi)血栓（ST）、心肌梗死（MI）及死亡風險，成為PCI術(shù)前及術(shù)后管理的基石。一、雙抗治療的理論基礎(chǔ)與臨床意義血小板在動脈血栓形成中起核心作用。PCI操作導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷暴露內(nèi)皮下膠原與組織因子，激活血小板膜糖蛋白（GP）Ⅰb/Ⅸ/Ⅴ受體與膠原結(jié)合，觸發(fā)血小板黏附；同時，受損細胞釋放的二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）等介質(zhì)通過P2Y12、TP等受體進一步激活血小板，促使其變形、釋放顆粒內(nèi)容物，并通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合形成血小板聚集體。支架作為異物植入，其表面的生物不兼容性會持續(xù)激活血小板，尤其在支架貼壁不良、內(nèi)皮覆蓋延遲或支架內(nèi)再狹窄時，血栓風險顯著升高。阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1），阻斷TXA2生成，抑制血小板活化；P2Y12受體抑制劑則通過競爭性或不可逆性阻斷ADP與P2Y12受體結(jié)合，抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集。兩者作用于血小板活化的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同抗血小板效應(yīng)，較單藥治療更能降低血栓事件風險。多項里程碑式研究（如CURE、PCI-CURE、CREDO等）證實，PCI圍手術(shù)期應(yīng)用DAPT可使ST風險降低60%-70%，主要心血管不良事件（MACE）風險降低20%-30%。2020年歐洲心臟病學會（ESC）指南明確指出，對于接受PCI的患者，無論是否合并急性冠脈綜合征（ACS），術(shù)前啟動DAPT是Ⅰ類推薦（證據(jù)等級A）。二、術(shù)前評估與藥物選擇PCI術(shù)前需系統(tǒng)評估患者的缺血風險與出血風險，結(jié)合臨床特征、實驗室檢查及合并癥情況，制定個體化DAPT方案。（一）缺血風險評估缺血風險主要取決于患者的臨床背景：ACS患者（尤其是ST段抬高型心肌梗死[STEMI]、非ST段抬高型ACS[NSTE-ACS]）因斑塊不穩(wěn)定、血栓負荷重，缺血風險顯著高于穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）患者；多支血管病變、左主干病變、復(fù)雜PCI（如慢性完全閉塞病變[CTO]、分叉病變）患者因手術(shù)創(chuàng)傷大、支架覆蓋范圍廣，術(shù)后血栓風險更高；合并糖尿病、慢性腎?。–KD）、既往MI或PCI史的患者，因血管內(nèi)皮功能異常、血小板反應(yīng)性增強，缺血風險亦需重點關(guān)注。（二）出血風險評估出血風險可通過CRUSADE（適用于ACS）或PRECISE-DAPT評分系統(tǒng)量化。高出血風險因素包括：年齡＞75歲、體重＜60kg、貧血（血紅蛋白＜100g/L）、腎功能不全（估算腎小球濾過率[eGFR]＜60ml/min/1.73m2）、既往出血史（尤其是胃腸道或顱內(nèi)出血）、聯(lián)用口服抗凝藥（如華法林、新型口服抗凝藥[NOAC]）或非甾體抗炎藥（NSAIDs）、血小板減少（血小板計數(shù)＜100×10?/L）等。出血風險評估的核心是平衡缺血與出血獲益，避免過度抗血小板治療導(dǎo)致嚴重出血事件（如顱內(nèi)出血），反而增加死亡風險。（三）藥物選擇原則1.阿司匹林：作為DAPT的基礎(chǔ)藥物，推薦所有無禁忌證的患者術(shù)前長期服用。對于未規(guī)律服用阿司匹林的患者，PCI術(shù)前應(yīng)給予負荷劑量（150-300mg）以快速抑制COX-1活性，術(shù)后維持劑量為75-100mg/日（證據(jù)等級A）。需注意，阿司匹林過敏（如誘發(fā)哮喘）或存在明確禁忌（如活動性消化道出血）時，可考慮換用其他抗血小板藥物（如吲哚布芬），但需嚴格評估替代方案的有效性。2.P2Y12受體抑制劑：目前臨床常用藥物包括氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷，選擇需綜合考慮療效、安全性及患者個體特征：-氯吡格雷：通過肝臟細胞色素P450（CYP）2C19酶代謝為活性產(chǎn)物，起效較慢（負荷劑量后2-6小時達峰），抗血小板效應(yīng)存在個體差異（約30%患者因CYP2C19功能缺失等位基因表現(xiàn)為低反應(yīng)性）。適用于低缺血風險患者（如SCAD）、高齡（＞75歲）或高出血風險患者（證據(jù)等級B）。術(shù)前負荷劑量為300-600mg（600mg可更快達到有效血藥濃度），術(shù)后維持劑量為75mg/日。-替格瑞洛：非前體藥物，直接可逆性結(jié)合P2Y12受體，起效快（負荷劑量后0.5-2小時達峰），抗血小板效應(yīng)強且個體差異小。PLATO研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可使MACE風險降低16%（主要終點：心血管死亡、MI或卒中），且不增加嚴重出血風險（除非CABG相關(guān)出血）。推薦用于ACS患者（尤其是STEMI）、高缺血風險患者（如糖尿病、多支病變），術(shù)前負荷劑量180mg，術(shù)后維持劑量90mgbid（證據(jù)等級A）。需注意，替格瑞洛可能引起呼吸困難（發(fā)生率約14%），多為輕中度且可逆，極少需停藥；此外，其通過CYP3A4代謝，與強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用時需調(diào)整劑量。-普拉格雷：前體藥物，經(jīng)CYP3A4/2B6代謝為活性產(chǎn)物，起效速度與抗血小板強度介于氯吡格雷與替格瑞洛之間。TRITON-TIMI38研究顯示，普拉格雷較氯吡格雷可降低MI風險19%，但增加嚴重出血（尤其是顱內(nèi)出血）風險，且在年齡＞75歲、體重＜60kg或有卒中/TIA病史的患者中出血風險顯著升高。因此，普拉格雷推薦用于ACS且無高出血風險的患者（證據(jù)等級B），術(shù)前負荷劑量60mg，術(shù)后維持劑量10mg/日（體重＜60kg者可考慮5mg/日以降低出血風險）。三、術(shù)前用藥方案與時間窗（一）擇期PCI患者對于SCAD或穩(wěn)定期ACS患者，推薦術(shù)前至少6小時給予DAPT負荷劑量（阿司匹林150-300mg+P2Y12抑制劑：氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mg/普拉格雷60mg），以確保手術(shù)時血小板抑制率達標（阿司匹林抑制率＞90%，P2Y12抑制劑抑制率＞50%）。若患者已規(guī)律服用阿司匹林（75-100mg/日），術(shù)前無需額外負荷劑量；若未規(guī)律服用，需補充負荷劑量。對于服用氯吡格雷但存在低反應(yīng)性（如通過VerifyNow檢測P2Y12反應(yīng)單位[PRU]＞208）的患者，可考慮換用替格瑞洛或普拉格雷（證據(jù)等級B）。（二）急診PCI患者（STEMI或高危NSTE-ACS）急診PCI強調(diào)“時間就是心肌”，需盡可能縮短從入院到球囊擴張（door-to-balloon）時間。對于未服用過DAPT的患者，應(yīng)在術(shù)前立即（最好在急診室或?qū)Ч苁遥┙o予負荷劑量：阿司匹林150-300mg（嚼服以加速吸收）+替格瑞洛180mg（或普拉格雷60mg，若符合適用條件）。若患者因嘔吐等原因無法口服，可考慮鼻胃管給藥，但需避免延遲手術(shù)。對于已服用阿司匹林但未服用P2Y12抑制劑的患者，需立即給予P2Y12抑制劑負荷劑量，無需等待血藥濃度達標，因術(shù)中可通過血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）提供額外抗血小板保護（證據(jù)等級C）。（三）特殊情況處理1.術(shù)前聯(lián)用口服抗凝藥（OAC）的患者：此類患者（如合并房顫、靜脈血栓或機械瓣置換術(shù)后）需同時抗血小板與抗凝治療（三聯(lián)治療），但出血風險顯著升高（年出血風險約10%-20%）。2020ESC指南推薦，對于PCI術(shù)后需短期OAC的患者（如機械瓣置換術(shù)后），優(yōu)先選擇替格瑞洛（維持劑量60mgbid）或氯吡格雷（75mg/日）聯(lián)合低劑量OAC（如華法林INR2.0-2.5或NOAC劑量減半），療程4-6周；之后可改為DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）聯(lián)合OAC至12個月，或根據(jù)出血風險調(diào)整為P2Y12抑制劑單藥聯(lián)合OAC（證據(jù)等級B）。2.術(shù)前使用NSAIDs的患者：NSAIDs（如布洛芬、萘普生）可競爭性抑制阿司匹林與COX-1的結(jié)合，削弱其抗血小板效應(yīng)。建議術(shù)前至少5天停用非選擇性NSAIDs，或換用對COX-1影響較小的選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并密切監(jiān)測血小板功能（證據(jù)等級C）。四、特殊人群的術(shù)前管理（一）高齡患者（＞75歲）高齡患者常合并多器官功能減退、出血風險增加（如胃腸道黏膜萎縮、腎功能不全），且對藥物代謝能力下降。多項研究（如TWILIGHT、PEGASUS-TIMI54）顯示，高齡患者延長DAPT療程并未顯著降低缺血風險，但出血風險顯著升高。因此，對于高齡患者，推薦選擇低出血風險的DAPT方案：阿司匹林75-100mg/日+氯吡格雷75mg/日（避免普拉格雷），術(shù)前負荷劑量可減半（如氯吡格雷300mg），并縮短DAPT療程至6個月（若缺血風險低）或根據(jù)PRECISE-DAPT評分調(diào)整（評分＞25分時推薦縮短至6個月）。（二）糖尿病患者糖尿病患者因內(nèi)皮功能障礙、血小板反應(yīng)性增強，PCI術(shù)后缺血風險較非糖尿病患者高30%-50%。DAPT研究亞組分析顯示，糖尿病患者從替格瑞洛或普拉格雷治療中獲益更顯著（MACE風險降低20%-25%）。因此，推薦糖尿病患者優(yōu)先選擇強效P2Y12抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷，若符合適用條件），術(shù)前負荷劑量與常規(guī)患者一致，術(shù)后維持標準劑量（證據(jù)等級B）。（三）腎功能不全患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）腎功能不全患者因藥物排泄減少（如替格瑞洛經(jīng)腎臟排泄約24%）、血小板功能異常（尿毒癥相關(guān)性血小板功能障礙）及出血風險增加（如血管脆性增高），需調(diào)整DAPT方案。氯吡格雷主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全時無需調(diào)整劑量；替格瑞洛在重度腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）時需監(jiān)測血藥濃度，必要時降低維持劑量（如90mgbid改為60mgbid）；普拉格雷因活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，重度腎功能不全時慎用。此外，腎功能不全患者出血風險高，需嚴格評估DAPT療程，推薦6個月短療程（證據(jù)等級C）。（四）既往出血史患者對于有胃腸道出血史的患者，術(shù)前需評估出血原因（如潰瘍、息肉）并治療基礎(chǔ)疾病（如根除幽門螺桿菌、使用質(zhì)子泵抑制劑[PPI]）。推薦聯(lián)用PPI（如雷貝拉唑20mg/日）以降低胃腸道出血風險（證據(jù)等級A），同時選擇低出血風險的P2Y12抑制劑（氯吡格雷優(yōu)先于替格瑞洛/普拉格雷）。對于有顱內(nèi)出血史的患者，DAPT需謹慎，若缺血風險極高（如左主干PCI），可在神經(jīng)科會診后權(quán)衡利弊，優(yōu)先選擇氯吡格雷單藥或短療程DAPT（證據(jù)等級C）。五、術(shù)前監(jiān)測與不良反應(yīng)處理（一）血小板功能監(jiān)測（PFTest）盡管指南未推薦對所有患者常規(guī)進行PFTest，但對于以下情況可考慮檢測：1.服用氯吡格雷的高缺血風險患者（如糖尿病、多支病變），評估是否存在低反應(yīng)性（PRU＞208）；2.服用替格瑞洛/普拉格雷的患者出現(xiàn)缺血事件，排除其他原因后評估是否存在藥物抵抗；3.高出血風險患者，評估血小板抑制過度（如PRU＜10）。PFTest結(jié)果可指導(dǎo)藥物調(diào)整（如低反應(yīng)性患者換用強效藥物，高反應(yīng)性患者降低劑量或縮短療程），但需注意檢測方法的標準化及臨床相關(guān)性（證據(jù)等級B）。（二）出血不良反應(yīng)處理術(shù)前出血多表現(xiàn)為胃腸道出血（黑便、嘔血）或穿刺部位出血（血腫、滲血）。一旦發(fā)生出血，需立即評估出血嚴重程度（BARC分級：1級為小出血，2級為需要干預(yù)的出血，3級為致殘或危及生命的出血，5級為致命性出血）。對于BARC1-2級出血，可繼續(xù)DAPT并加強局部壓迫、使用PPI或止血藥物；對于BARC3-5級出血，需停用P2Y12抑制劑（阿司匹林可保留，若缺血風險極高），并給予血小板輸注（1-2單位）或重組凝血因子Ⅶa（僅用于危及生命的出血）。需注意，血小板輸注對替格瑞洛的效果有限（因可逆性結(jié)合P2Y12受體），可能需要更高劑量（證據(jù)等級C）。（三）非出血不良反應(yīng)處理替格瑞洛引起的呼吸困難多為輕度，可通過解釋安撫患者，癥狀持續(xù)或加重時可換用氯吡格雷；普拉格雷引起的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）罕見（發(fā)生率＜0.01%），但需警惕，一旦出現(xiàn)血小板減少（＜5