中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中華中醫(yī)藥學(xué)會)-胸痹心痛胸痹心痛是中醫(yī)內(nèi)科常見心系病證，以胸部悶痛、短氣、喘息不得臥為主癥，嚴(yán)重者可胸痛徹背、背痛徹心，常伴心悸、氣短、自汗等表現(xiàn)。其病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，基本病機為心脈痹阻，屬本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝多見。本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、心包炎等疾病相關(guān)，是臨床需重點關(guān)注的急危重癥之一。一、病因病機胸痹心痛的發(fā)生與外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失節(jié)、勞逸失度及體質(zhì)因素密切相關(guān)，多因虛致實或因?qū)嵵绿?，最終導(dǎo)致心脈痹阻。1.寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振，復(fù)感寒邪，寒主收引，凝滯心脈，血行不暢，發(fā)為胸痹。《素問·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！比艉熬脩?，易從陰化，損傷心陽，加重本虛。2.飲食不節(jié)過食肥甘厚味、嗜酒無度，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，上犯心胸，痹阻心脈；或痰郁化熱，痰熱互結(jié)，壅滯心絡(luò)，發(fā)為悶痛?！毒霸廊珪分赋觯骸疤迪央S氣上壅，胸臆痞塞”，即強調(diào)痰濁為患。3.情志失調(diào)長期抑郁惱怒，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，心脈瘀阻；或憂思傷脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，與氣滯相搏，痹阻心脈?！峨s病源流犀燭》言：“七情之由作心痛”，明確情志因素的致病作用。4.勞倦內(nèi)傷過度勞累或房勞傷腎，耗傷氣血陰陽。勞則氣耗，心氣不足，運血無力，血滯成瘀；腎陰虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，灼津成痰；腎陽不足，不能溫煦心陽，心脈失于溫通，均可發(fā)為胸痹。5.年老體衰年高體弱，腎氣漸虧，腎陽虛則不能鼓舞心陽，心陽不振則血行瘀滯；腎陰虛則不能上濟心陰，心陰虧虛則虛火內(nèi)灼，煉液為痰，痰瘀交阻，心脈不通。故《金匱要略》謂“陽微陰弦”為胸痹心痛的典型病機，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛。二、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.主癥：以胸部悶痛為核心，可表現(xiàn)為憋悶、刺痛、灼痛、絞痛或隱痛，疼痛部位多位于膻中或左胸膺部，常放射至肩背、左臂內(nèi)側(cè)、咽喉、胃脘部等。2.次癥：常伴心悸、氣短、自汗、神疲、乏力，或見形寒肢冷、面色蒼白、唇甲青紫、脅脹、善太息、脘痞、納呆等。3.發(fā)作特點：多因勞累、情緒激動、飽食、寒冷誘發(fā)或加重，休息或含服芳香溫通藥物（如速效救心丸）后可緩解，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時；若疼痛劇烈、持續(xù)不解（超過30分鐘），伴汗出、肢冷、面白、脈微欲絕，需警惕真心痛（相當(dāng)于急性心肌梗死）。（二）輔助檢查1.舌脈特征：舌質(zhì)多紫暗、淡暗或有瘀斑，舌苔薄白、白膩或黃膩；脈多弦、澀、沉細(xì)或結(jié)代。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查：-心電圖：發(fā)作時可見ST段壓低（≥0.1mV）、T波低平或倒置，緩解后恢復(fù)；變異性心絞痛可見ST段抬高。-動態(tài)心電圖（Holter）：可記錄24小時內(nèi)無癥狀性心肌缺血表現(xiàn)。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）在穩(wěn)定型心絞痛多正常，若升高需考慮心肌梗死。-影像學(xué)檢查：超聲心動圖可評估心功能及室壁運動；冠脈CTA或冠脈造影可明確冠脈狹窄程度（≥50%有診斷意義）。（三）鑒別診斷1.胃脘痛：疼痛多位于劍突下，伴脘腹脹滿、噯氣、泛酸，與飲食相關(guān)，心電圖無異常，胃鏡檢查可見胃黏膜病變。2.真心痛：疼痛劇烈持久（＞30分鐘），伴汗出、肢冷、面色蒼白、脈微欲絕，心肌酶及肌鈣蛋白顯著升高，心電圖呈ST段弓背向上抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。3.脅痛：疼痛位于脅肋部，與情志、轉(zhuǎn)側(cè)體位相關(guān)，伴口苦、脘脹，無胸悶、心悸，心電圖正常。三、辨證論治胸痹心痛辨證首分虛實，虛者辨氣、血、陰、陽之不足，實者辨痰、瘀、寒、氣之偏盛，治療遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，標(biāo)實當(dāng)通，本虛宜補，常通補兼施。（一）心血瘀阻證證候：心胸刺痛，固定不移，入夜尤甚，或伴心悸不寧，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀或結(jié)代。病機：瘀血內(nèi)阻，心脈不通。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。方解：桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼疏肝理氣，氣行則血行；桔梗、牛膝一升一降，調(diào)暢氣機；甘草調(diào)和諸藥。全方氣血并調(diào)，祛瘀通脈。加減：胸痛甚者，加乳香、沒藥、延胡索增強止痛；氣滯明顯者，加檀香、降香理氣散瘀；兼寒象者，加桂枝、細(xì)辛溫通心脈；血瘀日久、耗傷氣血者，加黃芪、黨參益氣行血。（二）氣滯心胸證證候：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂誘發(fā)或加重，伴脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。病機：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈痹阻。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合丹參飲（《時方歌括》）。方解：柴胡、香附、枳殼疏肝理氣；川芎、赤芍活血止痛；陳皮、甘草和中；丹參活血養(yǎng)血，檀香、砂仁理氣和胃。兩方合用，疏肝與活血并舉，使氣行血暢。加減：氣郁化火者，加丹皮、梔子清熱除煩；兼血瘀者，加郁金、延胡索活血止痛；脘痞納呆者，加茯苓、白術(shù)健脾和胃。（三）痰濁閉阻證證候：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天加重，伴倦怠乏力、納呆便溏，舌苔白膩或白滑，脈滑。病機：痰濁壅塞，心陽不展。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）合滌痰湯（《濟生方》）加減。方解：瓜蔞化痰寬胸；薤白通陽散結(jié)；半夏、膽南星燥濕化痰；茯苓健脾滲濕；陳皮、枳實理氣化痰；竹茹清化痰熱；石菖蒲豁痰開竅。全方化痰與通陽并用，痰去則胸陽自展。加減：痰熱明顯（苔黃膩、脈滑數(shù)）者，去半夏，加黃連、竹茹清熱化痰；兼血瘀者，加丹參、郁金活血通絡(luò)；脾虛明顯者，加黨參、白術(shù)健脾益氣。（四）寒凝心脈證證候：卒然心痛如絞，形寒肢冷，得溫痛減，遇寒加重，伴心悸氣短、冷汗自出，舌苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。病機：寒邪內(nèi)侵，心脈攣急。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）合當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）加減。方解：枳實、厚樸下氣除滿；薤白、桂枝通陽散寒；瓜蔞化痰通痹；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；細(xì)辛、通草溫經(jīng)散寒；甘草調(diào)和諸藥。兩方合用，溫陽與散寒并重，使寒去陽復(fù)，脈通痛止。加減：寒重痛劇者，加附子、干姜溫陽散寒；伴心悸者，加炙甘草、五味子益氣斂心；兼氣滯者，加檀香、香附理氣止痛。（五）氣陰兩虛證證候：心胸隱痛，時作時止，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力、聲低懶言、口干少津，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。病機：心氣不足，心陰虧耗，心脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）合人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》）加減。方解：人參（或黨參）、黃芪益氣；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂氣；當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾；遠(yuǎn)志、酸棗仁安神；肉桂溫通心陽。全方氣陰雙補，使氣旺血行，陰足脈通。加減：胸痛明顯者，加丹參、赤芍活血止痛；兼血瘀者，加川芎、紅花祛瘀通脈；失眠多夢者，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神。（六）心腎陰虛證證候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。病機：心腎陰虛，虛火內(nèi)擾，心脈失養(yǎng)。治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。代表方：左歸飲（《景岳全書》）合天王補心丹（《校注婦人良方》）加減。方解：熟地、山茱萸、枸杞滋腎養(yǎng)陰；山藥、茯苓健脾補腎；麥冬、生地、玄參養(yǎng)心陰、清虛熱；丹參、當(dāng)歸活血通脈；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；五味子斂陰止汗。兩方合用，滋腎與養(yǎng)心并舉，陰充則虛火自降，脈通則心痛自止。加減：虛火甚者，加知母、黃柏清熱降火；便秘者，加火麻仁、郁李仁潤腸通便；頭暈?zāi)垦Ｕ?，加鉤藤、石決明平肝潛陽。（七）心腎陽虛證證候：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗肢冷，神倦乏力，面色?白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)遲或結(jié)代。病機：心腎陽虛，溫煦失職，血行瘀滯。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯（《正體類要》）合右歸飲（《景岳全書》）加減。方解：人參大補元氣；附子溫壯心腎之陽；肉桂、鹿角膠溫補腎陽；熟地、山茱萸、枸杞滋陰以助陽；山藥、杜仲健脾補腎；甘草調(diào)和諸藥。全方益氣與溫陽同施，使陽氣充盛，心脈溫通。加減：水腫者，加茯苓、澤瀉利水消腫；喘促者，加蛤蚧、沉香納氣平喘；血瘀明顯者，加丹參、紅花活血通脈。四、預(yù)防調(diào)護(hù)胸痹心痛的預(yù)防需貫穿疾病全程，強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，重點從生活方式、情志管理、用藥監(jiān)測等方面入手。1.生活調(diào)攝-飲食：宜清淡、低脂、低鹽，忌肥甘厚味、辛辣炙煿及過咸之品。可常食山楂、丹參、黑木耳等活血之品，或茯苓、薏米、山藥等健脾化痰之品；寒凝心脈者可食生姜、蔥白等溫陽食物；陰虛者可食百合、銀耳、蓮子等滋陰之品。-起居：避免寒冷刺激，冬季注意保暖，夏季避免空調(diào)直吹；規(guī)律作息，保證充足睡眠，避免熬夜及過度勞累。-運動：根據(jù)體質(zhì)選擇適度運動，如八段錦、太極拳、散步等，以運動后不感疲勞、心率不超過（170-年齡）次/分為宜，避免劇烈運動。2.情志調(diào)暢保持心態(tài)平和，避免暴怒、抑郁、焦慮等不良情緒，可通過聽音樂、閱讀、冥想等方式緩解壓力，必要時配合心理疏導(dǎo)。3.用藥指導(dǎo)-中藥湯劑宜溫服，活血化瘀類藥飯后服用，避免刺激胃腸；寒證用湯劑宜熱服，熱證用湯劑宜溫服。-隨身攜帶速效救心丸、麝香保心丸等急救藥物，發(fā)作時立即舌下含服（一般5-10粒），若5分鐘不緩解可重復(fù)1次，仍不緩解需及時就醫(yī)。-長期服用阿司匹林、他汀類藥物者，需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，注意有無出血傾向（如牙齦出血、黑便）。4.康復(fù)管理-定期復(fù)查心電圖、動態(tài)心電