醫(yī)療診療協(xié)議（2025年費用支付方式）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人/負責人：[法定代表人/負責人姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者/就診人）：[患者姓名]身份證號碼/護照號碼：[患者身份證號碼/護照號碼]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方是依法設(shè)立并有效存續(xù)的醫(yī)療機構(gòu)，具備提供相應(yīng)醫(yī)療診療服務(wù)的資質(zhì)；乙方因健康原因需接受甲方的醫(yī)療診療服務(wù)。甲乙雙方本著平等自愿、公平協(xié)商的原則，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受醫(yī)療診療服務(wù)及相關(guān)費用支付事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍乙方自愿在甲方接受以下醫(yī)療診療服務(wù)（包括但不限于門診診療、住院治療、特殊檢查、手術(shù)、藥品使用等），具體服務(wù)項目以甲方出具的診療記錄、費用清單為準。本協(xié)議約定的費用支付方式適用于乙方在本協(xié)議有效期內(nèi)（或針對特定2025年度服務(wù)）產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用。第二條費用構(gòu)成與標準1.甲方提供的服務(wù)費用將遵循國家及地方衛(wèi)生健康主管部門、物價主管部門制定的醫(yī)療服務(wù)價格政策及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體收費標準包括但不限于國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄內(nèi)的項目費用，以及符合規(guī)定的自費藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用等。2.甲方應(yīng)向乙方提供詳細的費用清單，乙方有權(quán)核對清單內(nèi)容。涉及醫(yī)保報銷的部分，將按照乙方的醫(yī)保參保類型及當時有效的醫(yī)保政策執(zhí)行。乙方的個人賬戶支付、自付費用等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定或雙方約定承擔。第三條2025年費用支付方式1.預(yù)付費/押金：[根據(jù)實際情況選擇并描述，例如：乙方在住院前/就診特定項目前，需向甲方繳納人民幣[金額]元作為預(yù)付款/押金。該預(yù)付款/押金將用于抵扣乙方在協(xié)議有效期內(nèi)/2025年度住院期間/特定治療期間產(chǎn)生的部分或全部費用。如預(yù)付款/押金不足以抵扣實際費用，乙方應(yīng)在[時間，如：出院時/治療結(jié)束后]補足差額。協(xié)議終止或服務(wù)完成且費用結(jié)清后，多退少補。]2.即時結(jié)算：[根據(jù)實際情況選擇并描述，例如：乙方在門診就診或接受每次服務(wù)后，應(yīng)即時向甲方支付相應(yīng)費用。甲方提供現(xiàn)金、銀行卡、移動支付等多種支付方式。]3.住院結(jié)算：[根據(jù)實際情況選擇并描述，例如：乙方住院期間，甲方根據(jù)乙方實際發(fā)生的醫(yī)療費用，每日/每周或于乙方出院時，向乙方提供費用結(jié)算清單。乙方應(yīng)在約定時間內(nèi)（如：出院時）結(jié)清全部應(yīng)付款項，包括自付部分及個人賬戶支付部分。多退少補。]4.醫(yī)保結(jié)算：如乙方持有有效醫(yī)?？?，在接受符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療服務(wù)時，甲方將按規(guī)定辦理醫(yī)保結(jié)算。乙方需按規(guī)定比例自付的部分，由乙方在支付時承擔。甲方負責協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷相關(guān)手續(xù)（如需）。5.商業(yè)保險結(jié)算：如乙方持有有效的商業(yè)健康保險，且所發(fā)生的醫(yī)療費用符合保險合同約定，乙方應(yīng)在支付甲方費用時出示相關(guān)保險憑證。具體的報銷流程及賠付金額以乙方與商業(yè)保險公司的約定及保險公司實際賠付為準。甲方不直接參與商業(yè)保險的結(jié)算，但可提供必要協(xié)助。第四條費用明細確認與核對甲方應(yīng)向乙方提供清晰、詳細的醫(yī)療費用結(jié)算清單及合法有效的收款憑證（如發(fā)票）。乙方有權(quán)在收到費用結(jié)算清單后[時間，如：三日內(nèi)]進行核對，如有異議，應(yīng)及時以書面形式向甲方提出，雙方友好協(xié)商解決。逾期未提出異議的，視為對費用的認可。第五條甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)按照國家規(guī)定和本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療診療服務(wù)費用。2.甲方應(yīng)確保所提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家醫(yī)療質(zhì)量標準，并使用合規(guī)的收費項目和價格。3.甲方有義務(wù)向乙方提供費用清單、解釋費用構(gòu)成，并按照約定流程進行費用結(jié)算。4.甲方有義務(wù)保護乙方個人信息及支付信息的安全。第六條乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)了解所接受服務(wù)的費用構(gòu)成及支付方式，有權(quán)核對費用清單。2.乙方有權(quán)要求甲方提供合法有效的收費憑證。3.乙方有義務(wù)按照本協(xié)議約定的費用支付方式，按時、足額支付醫(yī)療費用。4.乙方有義務(wù)配合甲方的費用結(jié)算工作，如實提供相關(guān)支付信息。5.乙方有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度，配合完成治療。第七條爭議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議在乙方完成在本協(xié)議約定范圍內(nèi)的醫(yī)療診療服務(wù)，并結(jié)清所有費用后自動終止。第九條其他1.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，并可簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議的任何修改、變更，均需以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字或蓋章確認方為有效。3.本協(xié)