一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：蛇咬傷清創(chuàng)課件前言01前言我在急診工作第十三年了。每年夏秋兩季，蛇咬傷病例就像漲潮的海水，一波接一波涌進搶救室。記得去年七月的一個暴雨夜，120送來了一位被五步蛇咬傷的中年男性，他蜷縮在輪床上，左手背腫得像發(fā)面饅頭，牙痕處正滲出暗紅色血液，嘴里不斷呻吟：“大夫，我手是不是保不住了？”那一刻我盯著他腫脹的前臂，心里清楚——蛇咬傷的救治，從清創(chuàng)開始就容不得半分差錯。蛇咬傷是我國南方地區(qū)常見的急癥，據(jù)統(tǒng)計，每年約有30萬人被毒蛇咬傷，其中致死致殘率高達5%。而在所有救治環(huán)節(jié)中，清創(chuàng)是阻斷毒素擴散、預(yù)防感染、為后續(xù)抗蛇毒血清治療爭取時間的“第一道防線”。它不是簡單的傷口消毒，而是包含評估、沖洗、擴創(chuàng)、引流等多步驟的系統(tǒng)操作。我見過太多因清創(chuàng)不及時或方法錯誤導(dǎo)致肢體壞死的病例，也見證過規(guī)范清創(chuàng)后患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。今天，我想以臨床真實案例為線索，和大家聊聊蛇咬傷清創(chuàng)的關(guān)鍵技能。病例介紹02病例介紹去年8月15日，急診來了位42歲的張師傅。他是果農(nóng)，下午在果園修剪枝條時，右手背突然刺痛，低頭看見一條約1米長的灰褐色蛇迅速爬走。他回憶蛇身有菱形斑紋，初步判斷是蝮蛇（當?shù)爻Ｒ姸旧撸?。就診時情況：傷后2小時，右手背可見兩個深約2mm的牙痕，間距0.8cm，周圍皮膚紅腫，范圍已蔓延至前臂下1/3，局部皮溫高，輕觸痛明顯?；颊咧髟V傷口灼痛，伴有頭暈、惡心。測生命體征：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；血氧飽和度97%（未吸氧）。初步處理：接診后立即予心電監(jiān)護，建立靜脈通路，急查血常規(guī)、凝血功能、肌酶譜及心肌損傷標志物。血常規(guī)顯示白細胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細胞85%；凝血功能提示D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4）；肌酶譜CK280U/L（正常26-140），提示已有輕度肌肉損傷。病例介紹這個病例典型之處在于：局部腫脹進展快、全身毒性反應(yīng)初現(xiàn)，且患者就診時間處于黃金清創(chuàng)期（傷后4小時內(nèi)），是觀察清創(chuàng)效果的理想對象。護理評估03護理評估面對蛇咬傷患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住關(guān)鍵指標，又不能遺漏細節(jié)。我習慣從“三層次”展開：致傷因素評估首先要明確“是什么蛇咬的”。張師傅描述的“菱形斑紋、短粗體型”符合蝮蛇特征，而蝮蛇毒以血循毒為主，會導(dǎo)致凝血功能障礙、組織壞死；若為銀環(huán)蛇，則以神經(jīng)毒為主，可能迅速出現(xiàn)呼吸麻痹。但很多患者無法準確描述蛇的特征，這時需結(jié)合“牙痕形態(tài)”判斷：毒蛇咬傷多為2個深而清晰的牙痕（間距0.5-2cm），無毒蛇則為多排細牙痕。張師傅的牙痕符合毒蛇特征，且間距0.8cm，進一步支持蝮蛇咬傷診斷。局部癥狀評估局部表現(xiàn)是判斷毒素擴散程度的“晴雨表”。張師傅就診時，腫脹已從手背蔓延至前臂下1/3，屬于Ⅱ度腫脹（Ⅰ度：僅咬傷部位；Ⅱ度：超過一個關(guān)節(jié)；Ⅲ度：超過兩個關(guān)節(jié)）。觸摸局部有“凹陷性水腫”，說明組織液滲出明顯；輕壓牙痕周圍，可見暗紅色血性液體滲出，提示毒素已破壞毛細血管通透性。此外，局部皮溫升高（38.5℃），是炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，但無明顯水皰或瘀斑，說明尚未進入嚴重壞死階段。全身反應(yīng)評估全身癥狀反映毒素入血后的影響。張師傅的頭暈、惡心是早期中毒表現(xiàn)；心率增快（105次/分）可能因疼痛或毒素刺激交感神經(jīng)；體溫37.8℃屬于吸收熱，若持續(xù)升高需警惕感染。實驗室檢查中，白細胞升高提示炎癥反應(yīng)，D-二聚體升高和纖維蛋白原下降是血循毒導(dǎo)致的凝血功能異常早期表現(xiàn)，CK升高則提示肌肉細胞受損?？偨Y(jié)評估：張師傅為蝮蛇咬傷，局部腫脹Ⅱ度，全身毒性反應(yīng)輕度，需立即進行規(guī)范清創(chuàng)，并密切監(jiān)測病情進展。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我為張師傅制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：毒素擴散（與未及時阻斷毒素吸收有關(guān)）依據(jù)：傷后2小時就診，腫脹仍在進展，存在毒素經(jīng)淋巴/血液擴散風險。急性疼痛（與蛇毒刺激神經(jīng)末梢、組織腫脹壓迫有關(guān)）依據(jù)：患者主訴傷口灼痛，VAS評分6分（0-10分）。有感染的風險（與開放性傷口、蛇毒破壞組織防御功能有關(guān)）依據(jù)：牙痕深達真皮層，局部滲出液為細菌培養(yǎng)基，且患者果園工作環(huán)境易接觸污染物。焦慮（與擔心預(yù)后、疼痛不適有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“手能不能保住”，家屬神情緊張。護理目標與措施05護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“阻斷毒素-控制癥狀-預(yù)防感染-心理支持”的四步目標，并落實到具體操作中。首要目標：阻斷毒素擴散（2小時內(nèi)完成）措施：制動與體位：立即讓患者取平臥位，患肢下垂（低于心臟水平），用夾板固定右手，減少活動。張師傅一開始想抬手“減輕腫脹”，我解釋：“下垂能減慢淋巴回流，毒素擴散會更慢?！彼m半信半疑，但配合了。局部沖洗：用大量生理鹽水（500mL）沖洗傷口，去除表面毒液及污染物。沖洗時我蹲在他身邊，邊沖邊觀察：“您看，沖出來的血水顏色很深，這是毒素和滲出液，沖干凈能減少吸收。”擴創(chuàng)與負壓吸引：在無菌操作下，用11號刀片沿牙痕作“+”形切開（長約0.5cm，深達皮下），見暗紅色血液涌出。隨后用負壓吸引器（壓力-125mmHg）持續(xù)吸引15分鐘，共引出約5mL血性液體。張師傅皺眉問：“切開會不會更疼？”我答：“毒素堵在里面才會一直腫，切開能讓‘壞血’流出來，反而能減輕脹痛。”關(guān)鍵目標：控制疼痛與炎癥（4小時內(nèi)起效）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射，15分鐘后VAS評分降至3分。冰敷與加壓：用冰袋（包裹毛巾）間斷冰敷傷口周圍（每次10分鐘，間隔5分鐘），降低局部代謝，減少毒素吸收；同時用彈性繃帶從指端向近心端加壓包扎（松緊度以能插入1指為宜），限制腫脹擴散。基礎(chǔ)目標：預(yù)防感染（貫穿全程）措施：傷口換藥：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒傷口，覆蓋含銀離子敷料（抑制細菌繁殖），外層用無菌紗布包扎。抗生素使用：經(jīng)驗性予頭孢曲松2g靜脈滴注（1次/日），覆蓋需氧菌；因蛇口腔可能攜帶厭氧菌，加用甲硝唑0.5g靜脈滴注（2次/日）。環(huán)境管理：將張師傅安置在單人間，限制探視，每日2次空氣消毒（紫外線照射30分鐘）。支持目標：緩解焦慮（即時開始）措施：我拉著張師傅的左手（未受傷側(cè)）說：“您看，現(xiàn)在腫脹沒再往上走，說明清創(chuàng)有效。我們已經(jīng)用了抗蛇毒血清（蝮蛇血清10000U靜脈滴注），接下來只要配合治療，手肯定能保住?！蓖瑫r向家屬解釋病情進展，發(fā)放《蛇咬傷康復(fù)手冊》，讓他們參與記錄腫脹范圍（用記號筆在皮膚上標記每日腫脹邊界）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理蛇咬傷的并發(fā)癥像藏在暗處的“第二波攻擊”，稍有疏忽就可能前功盡棄。在張師傅的治療中，我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：傷口感染表現(xiàn)為局部紅腫熱痛加重、滲出液變渾濁（甚至有膿性分泌物）、體溫＞38.5℃、白細胞持續(xù)升高。護理上，除了規(guī)范換藥，我們每日用標尺測量腫脹范圍（張師傅的腫脹從就診時的前臂下1/3，3天后未再進展，第5天開始消退），并留取滲出液做細菌培養(yǎng)（結(jié)果顯示無致病菌生長）。凝血功能障礙（DIC）血循毒會破壞凝血系統(tǒng)，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、注射部位瘀斑、血尿等。我們每6小時監(jiān)測凝血功能（張師傅的D-二聚體第2天升至2.1μg/mL，纖維蛋白原降至1.8g/L），立即遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射，1次/12小時），3天后指標逐漸恢復(fù)正常。急性腎功能損傷蛇毒中的肌紅蛋白、血紅蛋白會堵塞腎小管，表現(xiàn)為尿量減少（＜0.5mL/kgh）、尿色加深（茶色或醬油色）。我們每小時記錄尿量（張師傅尿量維持在60-80mL/h），并予碳酸氫鈉堿化尿液（5%碳酸氫鈉125mL靜脈滴注，2次/日），預(yù)防腎小管堵塞。肢體壞死若局部腫脹持續(xù)加重、皮膚出現(xiàn)紫斑或水皰、觸之無彈性（“木板樣”改變），提示組織缺血壞死。我們每天用皮溫計測量患肢不同部位溫度（張師傅傷處皮溫從38.5℃逐漸降至36.8℃，與對側(cè)溫差＜1℃），并指導(dǎo)他做手指主動屈伸運動（促進血液循環(huán)）。健康教育07健康教育張師傅出院時，我塞給他一張“蛇咬傷自救卡”，正面是現(xiàn)場處理步驟，背面是注意事項。健康教育不能只講“大道理”，要具體到“怎么做、為什么這么做”?，F(xiàn)場急救“五不要”不要局部冰敷超過20分鐘（凍傷組織加重壞死）；不要用刀亂割（可能損傷血管神經(jīng)）；不要用嘴吸毒（口腔有潰瘍會導(dǎo)致施救者中毒）；不要迷信“草藥外敷”（部分草藥會加重過敏反應(yīng)）。不要奔跑（會加速血液循環(huán)，毒素擴散更快）；正確自救“三步法”制動：立即坐下，保持患肢低位，用繩子或布條在傷口近心端5-10cm處綁扎（每15-20分鐘松開1-2分鐘，避免肢體缺血）；記錄：用手機拍下蛇的照片（或描述特征），記住咬傷時間；送醫(yī)：盡快到有抗蛇毒血清的醫(yī)院（黃金救治時間4-6小時）。出院后注意事項傷口愈合前避免沾水，每日用碘伏消毒；1個月內(nèi)避免劇烈運動（防止殘留毒素再次入血）；若出現(xiàn)發(fā)熱、傷口滲液、肢體麻木等，立即返院；果園工作時穿高幫鞋、戴手套，修剪枝條前用竹竿“打草驚蛇”。張師傅捏著卡片說：“以前覺得被蛇咬是‘運氣差’，現(xiàn)在才知道自救方法這么重要?！彼脑捵屛腋_信：健康教育不僅是“事后提醒”，更是“事前預(yù)防”的關(guān)鍵?？偨Y(jié)08總結(jié)從張師傅的病例看，蛇咬傷清創(chuàng)絕不是“拿酒精擦一擦”的簡單操作，而是“評估-干預(yù)-監(jiān)測-教育”的閉環(huán)管理。我常和年輕護士說：“清創(chuàng)的每一刀、每一滴沖洗液，都是和毒素賽跑。”這些年我見過太多教訓(xùn)：有患者因用草藥