202XLOGO循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：STEMI護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師第一次帶我值夜班時(shí)說的話：“心內(nèi)科的鐘一響，時(shí)間就開始和死神賽跑?！边@句話在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的護(hù)理中體現(xiàn)得尤為深刻——每一分鐘，都可能決定一片心肌的存活與否。STEMI是急性冠脈綜合征中最危重的類型，因冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，患者常以劇烈胸痛起病，若救治不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生心律失常、心力衰竭甚至猝死。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》，我國每年新發(fā)STEMI患者約87萬例，且年輕化趨勢明顯。對(duì)我們護(hù)理人員而言，從患者踏入急診大門的那一刻起，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”就不再是口號(hào)，而是需要分秒必爭落實(shí)的行動(dòng)：快速識(shí)別癥狀、精準(zhǔn)配合搶救、動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情、科學(xué)指導(dǎo)康復(fù)……每一個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器上的齒輪，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。前言記得去年冬天的一個(gè)夜班，凌晨3點(diǎn)，急診平車推進(jìn)來一位58歲的男性患者，手捂胸口，面色蒼白如紙，額頭的冷汗浸透了病號(hào)服。家屬哭著說：“他說胸口像壓了塊大石頭，疼了快2小時(shí)了，我們不敢耽擱直接來了?！蹦且豢?，我盯著心電監(jiān)護(hù)儀上ST段弓背向上的抬高，聽著患者急促的喘息，深刻體會(huì)到：STEMI的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)生命敬畏的踐行。02病例介紹病例介紹就以這位患者（張某某，男，58歲）為例，回顧整個(gè)護(hù)理過程，或許能更直觀地理解STEMI護(hù)理的核心。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴惡心、大汗?，F(xiàn)病史：患者于凌晨1點(diǎn)睡眠中突發(fā)胸骨后疼痛，程度劇烈，向左肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未緩解，疼痛持續(xù)加重，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），大汗淋漓，家屬緊急送醫(yī)。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L；吸煙30年，20支/日，未戒。病例介紹入院查體：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP98/60mmHg（右上肢）；意識(shí)清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院10分鐘）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，呈弓背向上型；心肌損傷標(biāo)志物（入院20分鐘）：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；病例介紹血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg；急診冠脈造影（入院90分鐘）：前降支近段完全閉塞，TIMI血流0級(jí)，予球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后TIMI血流3級(jí)。診療經(jīng)過：入院后立即啟動(dòng)STEMI救治流程：吸氧（4L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；急診PCI（door-to-balloon時(shí)間75分鐘）；術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，予低分子肝素抗凝、阿托伐他汀調(diào)脂、美托洛爾控制心率、雷貝拉唑護(hù)胃等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者被推送至CCU的那一刻起，系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估就開始了。這不僅是對(duì)病情的“快照”，更是對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的“掃描”。主觀評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者主訴疼痛評(píng)分8分（0-10分），描述為“像有人用鉗子夾著心臟”，持續(xù)不緩解，伴左肩背部放射痛，與活動(dòng)無關(guān)（靜息狀態(tài)下發(fā)作）。01心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“我是不是要心梗了？會(huì)不會(huì)死？”，家屬在旁抹淚，可見明顯的恐懼與焦慮。02健康認(rèn)知：患者對(duì)高血壓、糖尿病的危害認(rèn)識(shí)不足，自述“感覺沒癥狀就沒吃藥”，對(duì)吸煙的危害僅知“可能傷肺”，對(duì)心梗的誘因、癥狀完全不了解。03客觀評(píng)估生命體征：術(shù)后返回CCU時(shí)，BP110/70mmHg（右上肢），P88次/分（律齊），R18次/分，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。心電圖：術(shù)后V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段回落＞50%，仍有T波倒置；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，偶發(fā)室性早搏（＜5次/分）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后4小時(shí)cTnI3.2ng/mL（峰值通常在12-24小時(shí)），CK-MB85U/L；BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在心肌損傷后早期心功能不全。穿刺點(diǎn)與肢體循環(huán)：右橈動(dòng)脈穿刺處無滲血、血腫，右手皮溫正常，手指活動(dòng)自如，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒?？陀^評(píng)估生活自理能力：因急性期需絕對(duì)臥床，患者如廁、進(jìn)食等需協(xié)助完成；睡眠因疼痛、環(huán)境改變受影響，夜間僅入睡2小時(shí)。動(dòng)態(tài)評(píng)估重點(diǎn)STEMI患者病情變化極快，需每15-30分鐘評(píng)估1次，直至生命體征平穩(wěn)：1疼痛是否緩解？有無再發(fā)或加重？2心率、血壓是否在目標(biāo)范圍（心率55-60次/分，收縮壓≥90mmHg且≤140mmHg）？3有無心律失常（尤其是室速、室顫）、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰（提示急性左心衰）？4尿量（≥0.5mL/kg/h，監(jiān)測腎臟灌注）、意識(shí)狀態(tài)（有無休克早期表現(xiàn)）？504護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)榛颊咧贫艘韵伦o(hù)理問題：2急性疼痛：與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致乳酸等代謝產(chǎn)物蓄積，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。依據(jù)：主訴持續(xù)劇烈胸痛（NRS8分），伴自主神經(jīng)興奮癥狀（大汗、惡心）。3心輸出量減少：與心肌壞死導(dǎo)致收縮力下降、PCI術(shù)后再灌注損傷有關(guān)。依據(jù)：術(shù)后BNP升高（350pg/mL），血壓曾偏低（入院時(shí)98/60mmHg）。4活動(dòng)無耐力：與心肌氧供減少、心功能不全有關(guān)。依據(jù)：絕對(duì)臥床，自理能力下降，輕微活動(dòng)（如翻身）即感心悸。5恐懼：與劇烈疼痛、疾病威脅生命、環(huán)境陌生有關(guān)。依據(jù)：反復(fù)詢問病情預(yù)后，家屬情緒焦慮，患者睡眠差。6潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭、出血（穿刺點(diǎn)、消化道）、下肢深靜脈血栓。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限，措施則要緊扣目標(biāo)，體現(xiàn)“以患者為中心”的個(gè)體化護(hù)理。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，4小時(shí)內(nèi)疼痛消失措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（緩慢推注，5分鐘內(nèi)），觀察呼吸頻率（用藥后R16次/分，無抑制）；15分鐘后疼痛評(píng)分降至6分，30分鐘后重復(fù)嗎啡2mg，評(píng)分降至3分；同時(shí)予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（維持收縮壓≥90mmHg），30分鐘后泵速調(diào)至10μg/min，患者主訴“胸口壓悶感減輕”。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音至“弱提示”），協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），避免用力排便（予開塞露納肛預(yù)防）；指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），分散注意力（播放患者喜歡的輕音樂）。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)心輸出量改善，表現(xiàn)為BP≥100/60mmHg，心率55-70次/分，尿量≥0.5mL/kg/h措施：監(jiān)測與記錄：每小時(shí)記錄血壓（右上肢為主）、心率、尿量（留置導(dǎo)尿），術(shù)后4小時(shí)尿量450mL（患者體重70kg，0.5×70×4=140mL，達(dá)標(biāo)）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予美托洛爾25mg口服（術(shù)后6小時(shí)，心率88次/分），30分鐘后心率降至72次/分；觀察有無負(fù)性肌力作用（無血壓下降、乏力加重）；護(hù)理目標(biāo)與措施容量管理：控制輸液速度（＜50mL/h），避免加重心臟負(fù)荷；評(píng)估頸靜脈充盈度（平臥位時(shí)頸靜脈不超過鎖骨上緣2cm）、雙肺底有無濕啰音（聽診清）。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)可床邊坐起，5天內(nèi)可在協(xié)助下如廁措施：活動(dòng)分級(jí)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床（平臥位），可被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)由護(hù)士按摩、屈伸膝關(guān)節(jié)）；術(shù)后24-48小時(shí)，半臥位（床頭30），主動(dòng)活動(dòng)手指、腳踝（每小時(shí)5分鐘）；術(shù)后48-72小時(shí)，床邊坐起（每日2次，每次5分鐘），監(jiān)測心率、血壓（坐起后心率增加＜20次/分，血壓無下降）；術(shù)后第5天，攙扶至衛(wèi)生間如廁（避免用力屏氣）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；術(shù)后24小時(shí)改半流質(zhì)（粥、軟面條），低鹽（＜3g/日）、低脂（避免肥肉、油炸食品）、高纖維（蔬菜泥預(yù)防便秘）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)恐懼程度減輕，表現(xiàn)為主動(dòng)詢問康復(fù)計(jì)劃，睡眠改善（夜間入睡≥5小時(shí)）措施：心理疏導(dǎo)：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的血管被血栓堵住了，醫(yī)生已經(jīng)放了支架打通，現(xiàn)在心肌在慢慢恢復(fù)”），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)手術(shù)大大降低了風(fēng)險(xiǎn)”；家屬教育：單獨(dú)與家屬溝通（走廊談話，避免患者聽到），說明“患者需要安靜，家屬保持情緒穩(wěn)定就是最好的支持”，指導(dǎo)家屬握患者的手、輕聲安慰；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗燈光，拉上隔簾，減少醫(yī)護(hù)操作噪音；必要時(shí)遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg口服（術(shù)后當(dāng)晚，患者入睡6小時(shí)）。目標(biāo)5：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察ST段、T波變化，有無室早、室速），床頭備除顫儀；術(shù)后6小時(shí)患者出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即報(bào)告醫(yī)生，予利多卡因50mg靜脈注射，后以2mg/min泵入，30分鐘后室早減少至2次/分；出血觀察：每2小時(shí)查看橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)（無滲血、血腫），觀察牙齦、皮膚有無出血點(diǎn)，糞便顏色（術(shù)后第2天大便潛血陰性）；心衰預(yù)警：聽診雙肺底（術(shù)后第3天聞及少量濕啰音），立即報(bào)告醫(yī)生，予呋塞米20mg靜脈注射，4小時(shí)后濕啰音消失，尿量增加300mL；DVT預(yù)防：使用抗血栓壓力帶（術(shù)后24小時(shí)開始），每日評(píng)估雙下肢周徑（大腿中段：左48cm，右48cm；小腿：左32cm，右32cm），無腫脹。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理STEMI的并發(fā)癥是護(hù)理的“高危區(qū)”，許多患者不是倒在疾病本身，而是倒在并發(fā)癥的突襲中。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以下幾類并發(fā)癥需重點(diǎn)警惕：惡性心律失常（尤其是室顫）觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)室顫波（無序、不規(guī)則的顫動(dòng)波），患者意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。護(hù)理關(guān)鍵：30秒內(nèi)完成判斷（輕拍雙肩、大聲呼喚無反應(yīng)，觸摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)），立即予非同步電除顫（雙向波200J），同時(shí)啟動(dòng)CPR（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm），遵醫(yī)囑推注腎上腺素1mg。我的經(jīng)驗(yàn)：CCU的除顫儀一定要放在固定位置（我科規(guī)定在床頭右側(cè)，伸手可及），電極片提前涂抹導(dǎo)電糊，避免緊急時(shí)手忙腳亂。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音，心率＞120次/分，血氧飽和度下降（＜90%）。護(hù)理關(guān)鍵：立即取端坐位（雙腿下垂減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜脈注射（快速利尿）、毛花苷丙0.2-0.4mg緩慢靜推（增強(qiáng)心肌收縮力）、嗎啡3-5mg靜注（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）。心源性休克觀察要點(diǎn)：收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降＞30mmHg），尿量＜0.5mL/kg/h，皮膚濕冷、意識(shí)模糊（嗜睡或煩躁）。護(hù)理關(guān)鍵：快速建立中心靜脈通路（監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液），遵醫(yī)囑予多巴胺5-10μg/kg/min泵入（升高血壓），必要時(shí)使用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）；同時(shí)保暖（加蓋棉被，避免使用熱水袋以防燙傷），每15分鐘記錄生命體征。出血并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)、消化道）觀察要點(diǎn)：橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血（敷料滲透＞5cm）、皮下瘀斑（直徑＞10cm）；黑便、嘔血（提示消化道出血）；牙齦出血、鼻出血（提示抗凝過度）。護(hù)理關(guān)鍵：穿刺點(diǎn)出血時(shí)，立即壓迫止血（拇指按壓穿刺點(diǎn)上方1cm，持續(xù)10分鐘），必要時(shí)重新加壓包扎；消化道出血時(shí)，暫?？寡“逅幬铮ㄐ栳t(yī)生評(píng)估），予奧美拉唑8mg/h泵入（抑制胃酸），監(jiān)測血紅蛋白（每4小時(shí)復(fù)查）；牙齦出血時(shí)，指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免用力漱口。07健康教育健康教育STEMI患者的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)過程，健康教育需分階段、個(gè)性化，讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。急性期（住院1-3天）重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)臥床的重要性”，避免誘發(fā)因素。飲食：“先吃稀軟的，別吃太燙或太涼的，每次吃半碗就夠，別讓肚子撐著心臟?！被顒?dòng)：“您現(xiàn)在的心臟像剛修復(fù)的水管，需要靜息才能更好愈合，翻身、吃飯都讓我們幫忙，別自己用力。”用藥：“這兩種藥（阿司匹林、替格瑞洛）是防止支架再堵的，必須每天吃，漏服要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，不能自己停?！被謴?fù)期（住院4-7天）重點(diǎn)：指導(dǎo)“適度活動(dòng)”與“癥狀識(shí)別”。01活動(dòng)：“今天可以在床邊坐5分鐘，明天試著站2分鐘，慢慢來，要是覺得心慌、胸口悶，馬上停下躺下。”02癥狀識(shí)別：“出院后如果胸口又疼，超過15分鐘不緩解，或者疼的時(shí)候出冷汗、惡心，立刻打120，別等！”03心理調(diào)節(jié)：“很多患者出院后不敢活動(dòng)，其實(shí)只要按醫(yī)生說的做，心臟功能會(huì)慢慢恢復(fù)，別太焦慮?！?4出院后（長期）重點(diǎn)：“二級(jí)預(yù)防”與“生活方式改變”。用藥指導(dǎo)：制作“用藥提醒卡”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間），強(qiáng)調(diào)“他汀類藥物要長期吃，即使血脂正常也不能停，它能穩(wěn)定血管里的斑塊”；飲食管理：“低鹽（每天不超過一啤酒蓋）、低脂（少吃肥肉、動(dòng)物油）、多吃蔬菜（每天至少1斤），糖尿病要控制主食（每頓1個(gè)拳頭大?。?；運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：“出院1個(gè)月后可以散步