202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：肛腸外科包扎課件01PARTONE前言前言作為一名在肛腸科工作了十余年的護(hù)理人員，我始終記得第一次獨(dú)立為患者進(jìn)行肛門術(shù)后包扎時(shí)的緊張——手套貼合手指的觸感還未完全適應(yīng)，患者因疼痛蜷縮的背影讓我喉頭一緊。那時(shí)我才真正意識(shí)到：肛腸外科的包扎絕非“簡(jiǎn)單覆蓋紗布”這么簡(jiǎn)單。肛門部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)（括約肌密集、位置隱蔽、易受糞便污染）、患者術(shù)后敏感的生理狀態(tài)（疼痛、排便恐懼），以及包扎對(duì)傷口愈合、并發(fā)癥預(yù)防的直接影響，都讓這項(xiàng)看似基礎(chǔ)的操作成了“技術(shù)活”。這些年，我見過(guò)因包扎過(guò)緊導(dǎo)致局部缺血壞死的病例，也遇見過(guò)因敷料固定不牢反復(fù)摩擦引發(fā)感染的患者。更讓我觸動(dòng)的是，一次為一位72歲的肛瘺術(shù)后大爺換藥時(shí)，他拉著我的手說(shuō)：“閨女，你輕點(diǎn)，我這傷口疼得整宿睡不著?！蹦且豢涛颐靼?，肛腸包扎不僅是技術(shù)，更是溫度——既要精準(zhǔn)控制壓力，又要傳遞關(guān)懷。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床案例為線索，和大家分享肛腸外科包扎的全流程要點(diǎn)。從評(píng)估到操作，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，希望能讓大家在掌握技術(shù)的同時(shí)，更理解“以人為本”的護(hù)理內(nèi)核。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月，我負(fù)責(zé)護(hù)理的38歲患者李女士，是典型的混合痔伴肛裂病例。她主訴“肛門腫物脫出3年，便血伴疼痛1周”，入院時(shí)肛門指檢可見截石位3、7、11點(diǎn)環(huán)狀痔核脫出，表面充血，6點(diǎn)位肛管皮膚全層裂開，觸及明顯壓痛。術(shù)前評(píng)估顯示她無(wú)糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，但因長(zhǎng)期受病痛困擾，焦慮評(píng)分（SAS）達(dá)52分，屬于輕度焦慮。11月15日，李女士在腰麻下行“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+肛裂切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約30ml。術(shù)后返回病房時(shí)，肛門切口敷有無(wú)菌紗布，局部加壓包扎，患者主訴肛門墜脹感明顯，VAS疼痛評(píng)分5分（0-10分）。這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了肛腸術(shù)后最常見的問(wèn)題：疼痛、出血風(fēng)險(xiǎn)、排便干擾，而這些都與包扎操作直接相關(guān)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面但有重點(diǎn)”。我習(xí)慣從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開：生理評(píng)估傷口情況：術(shù)后2小時(shí)查看敷料，可見少量淡紅色滲液（約5ml），無(wú)活動(dòng)性出血；指診輕觸肛門周圍，患者訴切口灼痛，未觸及皮下積血或波動(dòng)感（排除血腫）。01疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分5分，患者描述為“墜脹感大于刀割痛”，符合肛門術(shù)后因括約肌痙攣引發(fā)的疼痛特點(diǎn)。02生命體征：血壓120/75mmHg（術(shù)前118/72mmHg），心率78次/分（術(shù)前75次/分），無(wú)異常波動(dòng)。03排便相關(guān)：患者術(shù)前3天開始口服緩瀉劑（乳果糖），術(shù)后未排氣排便，主訴“有便意但不敢用力”——這是典型的術(shù)后排便恐懼。04心理評(píng)估李女士反復(fù)詢問(wèn)：“包扎松了會(huì)不會(huì)出血？緊了會(huì)不會(huì)影響愈合？”說(shuō)話時(shí)手指無(wú)意識(shí)地絞著被角，這提示她對(duì)包扎效果存在強(qiáng)烈擔(dān)憂。結(jié)合術(shù)前SAS評(píng)分，需重點(diǎn)關(guān)注其焦慮情緒對(duì)配合度的影響。社會(huì)支持李女士丈夫陪同住院，文化程度為高中，能理解基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，但對(duì)肛腸術(shù)后護(hù)理細(xì)節(jié)（如如何清潔、何時(shí)復(fù)診）了解有限，可作為健康教育的重要支持者。通過(guò)評(píng)估，我明確了核心問(wèn)題：李女士的傷口需要“適度加壓以止血，同時(shí)避免過(guò)緊導(dǎo)致缺血”；疼痛管理需結(jié)合包扎技巧與藥物；心理干預(yù)則要貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、肛門括約肌痙攣、包扎壓力刺激有關(guān)）；02潛在并發(fā)癥：出血（與肛門血管豐富、術(shù)后活動(dòng)或排便時(shí)腹壓增高有關(guān)）；03排便形態(tài)改變：便秘/排便恐懼（與疼痛、擔(dān)心傷口裂開有關(guān)）；04知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后包扎護(hù)理、排便管理的相關(guān)知識(shí)）；05焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、疼痛控制效果有關(guān)）。06其中，“急性疼痛”和“潛在出血”是首要問(wèn)題，因?yàn)樗鼈冎苯佑绊懓Ч突颊呖祻?fù)進(jìn)程。0705PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我制定了具體的目標(biāo)與措施，尤其將包扎操作細(xì)化為“三步法”，貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS疼痛評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（直腸黏膜吸收快，避免口服對(duì)胃腸道刺激）；物理緩解：冰敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，用冰袋包裹薄毛巾敷于肛門周圍，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕水腫和括約肌痙攣）；包扎技巧：采用“分層加壓法”——內(nèi)層用凡士林紗布（減少敷料與傷口粘連，換藥時(shí)減輕疼痛），中層用吸收性好的無(wú)菌紗布（4層，覆蓋切口及周圍2cm），外層用彈性繃帶“8”字包扎（重點(diǎn)加壓痔核結(jié)扎處，但避開肛門口過(guò)緊，避免壓迫尿道）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血（敷料滲血＜10ml/24h，無(wú)頭暈、心悸等全身癥狀）。措施：動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)查看敷料滲血情況，記錄顏色（淡紅→暗紅提示陳舊性出血，鮮紅且滲液增多需警惕活動(dòng)性出血）；包扎調(diào)整：若滲血增多（如30分鐘內(nèi)滲血面積超過(guò)敷料1/3），立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助重新包扎（必要時(shí)加用止血海綿）；活動(dòng)限制：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)平臥位，避免半臥位增加腹壓；24小時(shí)內(nèi)禁止久坐（每次不超過(guò)15分鐘），防止局部受壓。目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)首次排便通暢，無(wú)因疼痛拒絕排便的情況。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；排便誘導(dǎo)：術(shù)后48小時(shí)若未排便，予開塞露10ml納肛（避免用力排便）；包扎配合：排便前適當(dāng)放松外層繃帶（僅松1-2圈），減少排便時(shí)敷料對(duì)肛門的摩擦；排便后用溫水沖洗（水溫38-40℃），待干后重新消毒包扎。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述術(shù)后包扎注意事項(xiàng)，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）。措施：一對(duì)一宣教：用圖示講解包扎的“三不原則”（不壓尿道、不勒大腿、不覆蓋陰道口/陰囊）；護(hù)理目標(biāo)與措施示范操作：讓李女士丈夫參與換藥過(guò)程（戴無(wú)菌手套協(xié)助固定體位），手把手教他如何觀察滲血、調(diào)整繃帶松緊；心理支持：每次換藥前告知步驟（“我現(xiàn)在要拆舊紗布，可能有點(diǎn)疼，但我會(huì)輕一點(diǎn)”），結(jié)束后肯定配合（“今天你忍得很好，傷口長(zhǎng)得不錯(cuò)”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肛腸術(shù)后包扎不當(dāng)最易引發(fā)的并發(fā)癥是出血、感染和尿潴留，需重點(diǎn)關(guān)注：出血觀察要點(diǎn)：敷料滲血呈鮮紅色、范圍進(jìn)行性擴(kuò)大（如1小時(shí)內(nèi)滲血面積超過(guò)5cm×5cm）；患者出現(xiàn)面色蒼白、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；肛門有“灼熱感”或“異物涌出感”（可能為內(nèi)出血）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助指壓止血（戴手套用無(wú)菌紗布輕壓切口）；建立靜脈通道，準(zhǔn)備交叉配血；若為結(jié)扎線脫落引起的活動(dòng)性出血，需緊急送手術(shù)室止血。感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫＞38.5℃；敷料滲液呈膿性、有臭味；切口周圍紅腫熱痛（觸診有硬結(jié)）；血常規(guī)示白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理措施：加強(qiáng)換藥（每日2次，用0.5%聚維酮碘消毒）；分泌物培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素；必要時(shí)拆除部分縫線引流。尿潴留觀察要點(diǎn)：術(shù)后6小時(shí)未排尿，下腹部膨??；患者主訴“膀胱脹但排不出”；叩診恥骨聯(lián)合上呈濁音。護(hù)理措施：誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部）；調(diào)整包扎松緊（避免繃帶壓迫尿道）；若無(wú)效，予導(dǎo)尿（嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。在李女士的護(hù)理中，我們通過(guò)規(guī)范包扎（外層繃帶僅纏繞2圈，松緊以能插入1指為宜），成功避免了尿潴留；術(shù)后第2天她體溫37.2℃，屬吸收熱，未予特殊處理；敷料滲血始終控制在5ml/24h以內(nèi)，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。07PARTONE健康教育健康教育肛腸術(shù)后康復(fù)是“三分治療，七分護(hù)理”，而健康教育是連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵。針對(duì)李女士，我重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：包扎自我管理“回家后每天換藥1次，步驟是：溫水沖洗→消毒（從切口中心向外畫圈）→覆蓋凡士林紗布→無(wú)菌紗布4層→彈性繃帶‘8’字包扎（松緊以不脫落、不勒痛為宜）?！薄叭绻l(fā)現(xiàn)紗布滲血超過(guò)掌心大?。s50ml），或者有血塊流出，立刻來(lái)醫(yī)院！”排便管理“每天早晨空腹喝一杯溫水（200ml），多吃火龍果、西藍(lán)花（我列了張高纖維食物表給她）；大便時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)，不要看手機(jī)！”“如果大便干硬，提前2天吃乳果糖（15ml/次，1次/日），但別自己加量?！被顒?dòng)與禁忌“術(shù)后2周內(nèi)別久坐、久站，每次坐15分鐘要起來(lái)走走；1個(gè)月內(nèi)不做深蹲、提重物（超過(guò)5kg）?！薄敖^對(duì)不能喝酒，辣椒、火鍋暫時(shí)戒了——肛門傷口最怕刺激！”出院時(shí)，李女士笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我自己換紗布都挺順手，再也不慌了?！边@讓我特別有成就感——健康教育的目的，不就是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)管理”嗎？08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起李女士的康復(fù)過(guò)程，我最深的體會(huì)是：肛腸外科的包扎，是技術(shù)與人文的結(jié)合體。它需要我們精準(zhǔn)掌握解剖知識(shí)（比如知道肛門括約肌的走向，避免包扎過(guò)緊導(dǎo)致缺血）、熟悉材料特性（凡士林紗布防粘連，彈性繃帶控壓力），更需要我們站在患者的角度思考——他們怕疼、怕出血、怕麻煩家人，所以每一次換藥都是一次“治療性溝