耳鼻喉科常見疾病診療指南耳部疾病診療一、分泌性中耳炎分泌性中耳炎是中耳非化膿性炎癥，以鼓室積液及聽力下降為主要特征，好發(fā)于兒童及咽鼓管功能障礙者。病因涉及咽鼓管功能障礙（如腺樣體肥大、鼻咽癌壓迫）、感染（病毒或細(xì)菌的亞臨床感染）及免疫反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致黏膜水腫）。臨床表現(xiàn)為耳悶、聽力減退（兒童常表現(xiàn)為對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍）、耳痛（多為間歇性隱痛），部分患者有自聽增強(qiáng)現(xiàn)象。耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷、光錐縮短或消失，鼓室積液時(shí)鼓膜呈琥珀色或橘黃色，可見液平面或氣泡。純音測(cè)聽顯示傳導(dǎo)性聾，聲導(dǎo)抗檢查呈B型或C型曲線。治療原則以改善咽鼓管通氣、清除中耳積液、病因治療為核心。急性期可短期使用鼻用減充血?jiǎng)ㄈ?.5%~1%麻黃堿滴鼻液，成人每日不超過3次，連續(xù)使用不超過7天），聯(lián)合口服黏液溶解劑（如歐龍馬口服滴劑，兒童按體重調(diào)整劑量）。糖皮質(zhì)激素短期口服（如潑尼松0.5~1mg/kg/d，療程5~7天）可減輕黏膜水腫。對(duì)于積液持續(xù)3個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作者，需行鼓膜穿刺抽液，若無(wú)效則考慮鼓膜切開置管術(shù)。兒童患者需重點(diǎn)排查腺樣體肥大，腺樣體占后鼻孔2/3以上者建議手術(shù)切除。治療期間需定期復(fù)查聲導(dǎo)抗，觀察咽鼓管功能恢復(fù)情況，避免用力擤鼻以防逆行感染。二、突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾指72小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少連續(xù)2個(gè)頻率聽力下降≥30dBHL。常見誘因包括病毒感染（如腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒）、內(nèi)耳微循環(huán)障礙（如血管痙攣、血栓形成）、膜迷路破裂及自身免疫性疾病。典型表現(xiàn)為單側(cè)聽力驟降（少數(shù)雙側(cè)），可伴耳鳴（高調(diào)持續(xù)性）、眩暈（約30%患者出現(xiàn)，多為旋轉(zhuǎn)性）、耳悶脹感。純音測(cè)聽顯示感音神經(jīng)性聾，聽力曲線可呈高頻下降型、低頻下降型、平坦型或全聾型；聽性腦干反應(yīng)（ABR）提示Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)或閾值升高；影像學(xué)檢查（如顳骨CT、內(nèi)耳MRI）用于排除聽神經(jīng)瘤等占位性病變。治療強(qiáng)調(diào)早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）干預(yù)，黃金治療窗為2周內(nèi)。首選糖皮質(zhì)激素，口服（潑尼松1mg/kg/d，晨起頓服，療程10~14天）或鼓室注射（地塞米松10mg/ml，每周2~3次，共3~5次），后者適用于全身用藥禁忌者。改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物注射液17.5~35mg/d靜脈滴注）聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（如甲鈷胺0.5mgtid口服）為基礎(chǔ)治療。伴眩暈者可短期使用前庭抑制劑（如地芬尼多25mgtid），但需在眩暈緩解后及時(shí)停用。高壓氧治療（2.0~2.5ATA，每日1次，10次為1療程）可提高內(nèi)耳血氧供應(yīng)，建議在發(fā)病10天內(nèi)開始。治療期間需嚴(yán)格臥床休息，避免噪音刺激，監(jiān)測(cè)血壓及血糖（糖皮質(zhì)激素可能影響代謝指標(biāo)）。療程結(jié)束后復(fù)查純音測(cè)聽，若聽力未恢復(fù)需考慮佩戴助聽器或人工耳蝸植入。鼻部疾病診療一、慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎是鼻竇黏膜的慢性炎癥，病程≥12周，分為伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）兩型。病因包括鼻腔解剖異常（如中鼻甲氣化、鼻中隔偏曲）、感染（細(xì)菌生物膜形成）、變態(tài)反應(yīng)（IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)）及纖毛功能障礙（如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙）。主要癥狀為鼻塞（持續(xù)性或間歇性）、流膿涕（黏膿性或膿性，可后流至咽部）、嗅覺減退（多為傳導(dǎo)性或神經(jīng)性），部分患者伴頭面部脹痛（鈍痛或悶脹感，無(wú)時(shí)間規(guī)律性）。鼻內(nèi)鏡檢查可見中鼻道或嗅裂黏膿性分泌物，CRSwNP者可見荔枝樣新生物。鼻竇CT顯示竇腔黏膜增厚、密度增高，伴息肉時(shí)可見軟組織影填充。治療遵循階梯化原則。藥物治療為首選：鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑，每側(cè)鼻孔2噴qd，療程≥12周）可有效減輕黏膜炎癥；抗生素（首選大環(huán)內(nèi)酯類，如克拉霉素250mgqd，療程3個(gè)月以上）通過抗炎而非殺菌作用控制慢性炎癥；黏液溶解促排劑（如桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3gtid）可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)及分泌物排出；伴變應(yīng)性因素者需聯(lián)合抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd）。對(duì)于規(guī)范藥物治療3個(gè)月無(wú)效、鼻息肉阻塞鼻腔或伴解剖異常（如泡狀中鼻甲）者，需行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS），目標(biāo)是開放竇口、清除病變黏膜并重建鼻腔鼻竇通氣引流。術(shù)后需定期隨訪（術(shù)后1周、1月、3月、6月），進(jìn)行鼻內(nèi)鏡清理（清除痂皮及肉芽）、鼻腔沖洗（生理鹽水或高滲鹽水，每日2次）及繼續(xù)使用鼻用激素（療程6~12個(gè)月）?；颊咝璞苊饨佑|變應(yīng)原，戒煙并減少二手煙暴露。二、變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎是IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥，分為季節(jié)性（主要由花粉引起）和常年性（主要由塵螨、動(dòng)物皮屑引起）。典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏（≥3個(gè)/次）、清水樣涕（大量，部分患者需頻繁擦鼻）、鼻癢（兒童可表現(xiàn)為“敬禮動(dòng)作”）及鼻塞（輕重不一，夜間加重）。部分患者伴眼癢、結(jié)膜充血（過敏性結(jié)膜炎）或咽癢（過敏性咽喉炎）。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性（風(fēng)團(tuán)直徑≥3mm）或血清特異性IgE升高（≥0.35kUA/L）可明確致敏原。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻黏膜蒼白水腫（常年性）或充血水腫（季節(jié)性），下鼻甲腫大明顯。治療以“防治結(jié)合”為核心。一級(jí)預(yù)防：明確致敏原后，花粉癥患者在發(fā)作期減少外出，佩戴防花粉口罩；塵螨過敏者使用防螨床罩，定期高溫清洗床單（≥55℃）。藥物治療：鼻用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德鼻噴霧劑，每側(cè)1噴qd，療程≥4周）為一線用藥，可有效控制鼻癢、噴嚏及鼻塞；第二代抗組胺藥（如西替利嗪10mgqn）緩解噴嚏、鼻癢效果顯著，與鼻用激素聯(lián)用可增強(qiáng)療效；白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10mgqn）適用于伴哮喘或單用激素效果不佳者。免疫治療是唯一可能改變疾病自然進(jìn)程的療法，分為皮下注射（SCIT）和舌下含服（SLIT），療程3~5年，適用于常規(guī)藥物治療無(wú)效的中-重度患者。治療期間需監(jiān)測(cè)癥狀控制情況（使用視覺模擬量表VAS評(píng)分），若鼻塞嚴(yán)重影響睡眠，可短期（≤7天）使用鼻用減充血?jiǎng)ㄈ缌u甲唑啉滴鼻液），但需避免長(zhǎng)期使用以防藥物性鼻炎。咽喉部疾病診療一、慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎是扁桃體的慢性非特異性炎癥，多因急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作（≥7次/年或≥5次/2年或≥3次/3年）或隱窩引流不暢導(dǎo)致細(xì)菌（如A組β溶血性鏈球菌）潛伏感染。臨床表現(xiàn)為咽部異物感（單側(cè)或雙側(cè)）、咽干（晨起明顯）、反復(fù)咽痛（多為隱痛），部分患者有口臭（隱窩內(nèi)腐敗物堆積）。檢查可見扁桃體慢性充血，表面凹凸不平，隱窩口有黃白色分泌物或瘢痕粘連，下頜角淋巴結(jié)可觸及腫大（質(zhì)軟、活動(dòng)）。治療需綜合評(píng)估扁桃體功能及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微者，以局部護(hù)理為主：淡鹽水漱口（每日3~4次），避免辛辣刺激飲食，增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防感冒。反復(fù)急性發(fā)作（每年≥5次）或已引發(fā)并發(fā)癥（如風(fēng)濕熱、腎炎）者，建議行扁桃體切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥還包括扁桃體過度肥大導(dǎo)致睡眠呼吸暫停（OSA）、吞咽困難或言語(yǔ)含糊。手術(shù)方式首選低溫等離子射頻消融術(shù)（出血少、恢復(fù)快），傳統(tǒng)剝離術(shù)適用于扁桃體與周圍組織粘連嚴(yán)重者。術(shù)后需觀察24小時(shí)內(nèi)出血情況（唾液中帶血絲為正常，若鮮血量≥50ml需緊急處理），24小時(shí)后進(jìn)冷流質(zhì)飲食（如冰牛奶、稀粥），1周內(nèi)避免硬食及過熱食物。兒童患者術(shù)后需監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱≤38.5℃為吸收熱，持續(xù)高熱需排除感染）。二、聲帶息肉聲帶息肉是聲帶黏膜表面的良性增生性病變，好發(fā)于聲帶前中1/3交界處，與長(zhǎng)期用聲過度（如教師、歌手）、吸煙（尼古丁刺激黏膜充血）及胃食管反流（胃酸刺激喉黏膜）相關(guān)。主要癥狀為聲音嘶?。ǔ潭扰c息肉大小及位置相關(guān)，廣基息肉可致失聲），伴發(fā)音疲勞（說(shuō)話易累）、咽干（因代償性過度清嗓）。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可見聲帶單側(cè)或雙側(cè)半透明、白色或粉紅色新生物，表面光滑，帶蒂或廣基。治療根據(jù)息肉大小及癥狀選擇。對(duì)于體積小、癥狀輕的息肉（如蒂細(xì)、直徑<3mm），可先試行保守治療：嚴(yán)格禁聲2~4周（讓聲帶充分休息），聯(lián)合霧化吸入（布地奈德混懸液2mg+生理鹽水5ml，bid）減輕黏膜水腫；胃食管反流者需口服質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgbid，療程8~12周）。保守治療2個(gè)月無(wú)效或息肉體積較大（直徑≥5mm）、廣基影響呼吸者，需行顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)。手術(shù)需在顯微鏡下精確分離息肉與正常聲帶組織，避免損傷聲帶肌層（否則可能導(dǎo)致永久性聲嘶）。術(shù)后禁聲1周（耳語(yǔ)也需避免），2周內(nèi)減少說(shuō)話，1個(gè)月內(nèi)避免大聲喊叫。發(fā)聲訓(xùn)練（在語(yǔ)言治療師指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸控制、音調(diào)調(diào)節(jié)）是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需持續(xù)3~6個(gè)月。吸煙者需嚴(yán)格戒煙，避免接觸二手煙及有害氣體。三、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）OSAHS是睡眠過程中上氣道反復(fù)塌陷引起的呼吸暫停及低通氣，伴打鼾、日間嗜睡（Epworth嗜睡量表≥9分），可導(dǎo)致高血壓、冠心病等多器官損害。病因包括解剖因素（肥胖導(dǎo)致頸圍≥40cm、扁桃體/腺樣體肥大、舌體肥大）、神經(jīng)肌肉因素（上氣道擴(kuò)張肌張力降低）及內(nèi)分泌因素（甲狀腺功能減退、肢端肥大癥）。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）是金標(biāo)準(zhǔn)，顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)，伴血氧飽和度（SpO2）下降≥3%。治療需個(gè)體化。輕度OSAHS（AHI5~15次/小時(shí)）且無(wú)白天嗜睡者，首選生活方式干預(yù)：減輕體重（體重指數(shù)BMI降低5%~10%可顯著改善癥狀）、側(cè)臥位睡眠、避免睡前飲酒及服用鎮(zhèn)靜劑。中重度OSAHS（AHI>15次/小時(shí)）或伴白天嗜睡、高血壓者，首選持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療