消化疾病病史采集1.病史采集

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）現(xiàn)病史相關(guān)病史病因、誘因主要癥狀特點伴隨癥狀發(fā)病后的一般情況診療經(jīng)過如何圍繞病情，有條理、重點突出地詢問病史？有無藥物過敏史相關(guān)病史2.消化疾病主要癥狀惡心與嘔吐嘔血與血便腹痛腹瀉黃疸3.惡心與嘔吐4.概述嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動作惡心常為嘔吐的前驅(qū)感覺，也可單獨出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上腹部的特殊不適感，常伴有頭暈、流涎、脈搏緩慢、血壓降低等迷走神經(jīng)興奮癥狀。5.惡心與嘔吐的常見病因

(一)反射性嘔吐①咽部刺激②消化道疾?、鄹?、膽、胰及腹膜疾病④心血管疾?、菝谀蛳到y(tǒng)疾?。ǘ┲袠行試I吐①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病②藥物或化學(xué)毒物的作用③內(nèi)分泌及代謝障礙（三)前庭障礙性嘔吐迷路炎、Meniere病、暈動病青光眼(四)神經(jīng)性嘔吐為慢性嘔吐中較常見的病因。(五)其他全身性疾病各種感染、急性傳染病、高熱、休克、中暑、缺氧。（六)妊娠嘔吐6.7.現(xiàn)病史問診要點（針對惡心和嘔吐本身）

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃2.嘔吐發(fā)生的時間及與進(jìn)食的關(guān)系

食物未到達(dá)胃內(nèi)就發(fā)生嘔吐，多為食管的疾病進(jìn)食后即惡心、嘔吐，嘔后感覺輕松，常見于急性胃腸炎嘔吐多發(fā)生在夜間，嘔吐物量多，有宿食，常見于幽門梗阻。晨起嘔吐見于早期妊娠、慢性酒精中毒。1.惡心和嘔吐的關(guān)系嘔吐突然發(fā)生，不伴有惡心，且伴有明顯頭痛，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管神經(jīng)性頭痛嘔吐伴有惡心，常見于消化道和肝、膽、胰腺疾病8.現(xiàn)病史問診要點（針對惡心和嘔吐本身）

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃4.詢問嘔吐物的性狀嘔吐物有酸臭味及隔日的食物，見于胃潴留、幽門梗阻。食后即吐，無酸味，多為食管梗阻。嘔吐物含有大量酸性液體多見于十二指腸潰瘍、胃泌素瘤。嘔吐物為黃綠色的膽汁，可能是十二指腸淤滯。嘔吐物有糞臭味，見于小腸梗阻。3.詢問嘔吐的特點嘔吐不費力，進(jìn)食即吐，吐出量不多，常因嗅到不愉快的氣味或看到厭惡的食物而引起，屬于神經(jīng)性嘔吐。嘔吐呈噴射狀，吐后不感覺輕松．常見于顱內(nèi)壓增高。嘔吐時呈滿口而出狀態(tài)，常見于幽門梗阻。

9.現(xiàn)病史問診要點（伴隨癥狀）伴腹痛—多見于與急腹癥有關(guān)的疾病伴腹瀉—多見于胃腸道感染或急性中毒，亦可見于甲狀腺危象、Addison病危象伴頭痛—除需考慮引起顱內(nèi)高壓的疾病外，還應(yīng)想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光不正等。伴眩暈—迷路炎、Meniere病、暈動病，以及氨基糖苷類抗生素所致的前庭功能障礙伴發(fā)熱、黃疸—急性膽道感染或病毒性肝炎黃疸前期10.現(xiàn)病史問診要點（其他）診療經(jīng)過問診發(fā)病以來是否曾到醫(yī)院就診是否做過肝腎功能、血糖及腦脊液等檢測，是否做過消化道造影、腹部B型超聲、胃鏡、結(jié)腸鏡、頭顱CT，檢查結(jié)果如何。治療及用藥情況，效果如何?；疾∫詠淼囊话闱闆r問診患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及體重變化11.既往史的問診既往腹部手術(shù)史、用藥史，女性患者的月經(jīng)史。既往有無類似癥狀發(fā)作，有無消化系統(tǒng)疾病，有無肝膽及腎病史，有無糖尿病、高血壓及心腦血管病史。12.模擬試題男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個月，伴嘔吐2周診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）嘔吐時間次數(shù)及與腹脹關(guān)系嘔吐物的性質(zhì)氣味和容量誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴尿少乏力手足搐搦等）發(fā)病后進(jìn)食，睡眠，二便及體重改變情況1分2診療經(jīng)過（3分）上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果內(nèi)科治療情況（二）相關(guān)病史（3分）胃肝膽病史藥物過敏史13.消化道出血（嘔血、血便）14.消化道出血診斷思路與病史采集是否為消化道出血？排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。排除進(jìn)食引起黑便的食物、藥物（鐵劑，鉍劑）是上消化道出血還是下消化道出血？嘔血還是血便，顏色性狀如何？出血量多少？有無急性周圍循環(huán)功能不全的癥狀目前有無活動性出血？動態(tài)變化出血部位或病因？嘔血和/或血便的顏色和性狀伴隨癥狀或既往史15.針對嘔血本身的問診嘔吐物的顏色、性狀嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣（水沖后帶紅色）若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血16.針對便血本身的問診便血的顏色、性狀上消化道出血的黑糞多為柏油樣，具備稀、粘、黑、亮四個特點。出血量大，速度快可以呈鮮紅血便。小腸出血時，如血液在腸內(nèi)停留時間較長，也可呈柏油樣便；當(dāng)小腸出血量多、排出較快時，則便血呈暗紅色甚至呈較鮮紅色的稀便。結(jié)腸出血時，往往排出鮮紅色或較鮮紅的血便。直腸下端出血血色鮮紅，與排便有密切關(guān)系，排出的糞便與血液不混雜。鮮紅色的噴血、糞便帶血或手紙帶血見于痔、肛裂、肛瘺、直腸息肉及肛門直腸損傷。膿血便或黏液血便見于細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、阿米巴痢疾、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌等17.有無急性周圍循環(huán)功能不全的癥狀皮膚蒼白厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等癥狀脈搏細(xì)弱、呼吸加快、血壓下降、休克等急性周圍循環(huán)功能不全的癥狀18.伴隨癥狀伴上腹痛—消化性潰瘍或胃癌伴吞咽不適或吞咽困難—反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管癌。先劇烈嘔吐胃內(nèi)容物，而后嘔鮮血：見于Mellory-Weiss綜合征。在休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱腦外傷等之后發(fā)生的嘔血：應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍的可能伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張：提示肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血。19.伴隨癥狀伴黃疸：肝硬化、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病、重型肝炎、壺腹癌等。伴發(fā)熱：應(yīng)考慮急性膽管炎、急性傳染病、急性出血壞死性腸炎、炎癥性腸病伴皮膚黏膜出血：應(yīng)考慮血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、重型肝炎、尿毒癥。伴皮膚黏膜血管瘤或毛細(xì)血管擴張：提示上消化道血管瘤或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥所致的出血20.伴隨癥狀腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎。腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血管血栓形成或栓塞、膈疝等。便血伴里急后重提示肛門、直腸疾?。撼Ｒ娪诹〖病⒅蹦c炎、直腸癌。伴腹部包塊：見于腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、克羅恩病21.診療經(jīng)過的問診發(fā)病以來是否曾到醫(yī)院就診是否做過血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便檢查，肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物，凝血功能、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測？是否做過胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，消化道造影、腹部B超、腹部CT，MRI、選擇性腹腔動脈造影等，檢查結(jié)果如何？治療及用藥情況，效果如何？22.既往史的問診有無胃腸道疾病史，有無肝炎、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病及惡性腫瘤病史是否使用過抗凝藥物，非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及其他藥物有無傳染病接觸史及疫區(qū)居住史，有無藥物和食物過敏史23.嘔血/血便診斷流程24.模擬試題60歲，上腹隱痛不適2個月，嘔血1天診斷：胃癌要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）嘔血誘因性質(zhì)量，是否與胃液相混隱痛性質(zhì)程度放射，是否與進(jìn)食有關(guān)是否伴有食欲不振消瘦乏力飲食習(xí)慣二便情況，有無黑便史2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)科診治情況影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查結(jié)果（二）相關(guān)病史（3分）肝膽胰等上腹部臟器疾病史用藥情況及藥物過敏史25.模擬試題女性，50歲，腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）嘔血的性質(zhì)量次數(shù)是否伴有頭暈心悸乏力出汗及黑便等肝炎肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史發(fā)病后有無食欲減退二便顏色變化皮膚瘙癢體重改變此次發(fā)病之誘因2診療經(jīng)過（3分）原有疾患（肝?。┰\療情況此次發(fā)病后處理經(jīng)過是否做過上消化道造影（二）相關(guān)病史（3分）胃部疾病史膽道疾病史藥物過敏史26.模擬試題女性，43歲，上腹疼痛伴返酸燒心1年，黑便2天診斷：潰瘍病出血要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）上腹痛發(fā)作季節(jié)誘因過程程度性質(zhì)誘發(fā)因素及伴隨癥狀（燒心反酸噯氣）黑便量色澤及伴隨癥狀（心悸頭暈出汗）進(jìn)食睡眠體重和小便情況2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)科傳染科診療情況1分影像學(xué)及內(nèi)鏡診斷情況1分（二）相關(guān)病史（3分）①肝炎膽道病史2分②藥物應(yīng)用情況及藥物過敏史1分27.模擬試題男性，50歲，頭暈，乏力3個月，暗紅色血便2周診斷：結(jié)腸癌要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）血便性質(zhì)與量次數(shù)伴隨癥狀（腹痛腹脹腹部包塊）是否伴有大便習(xí)慣改變是否伴有消瘦乏力食欲下降，頭暈心悸及小便情況2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)科傳染科診療情況血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內(nèi)窺鏡檢查情況（二）相關(guān)病史（3分）胃十二指腸疾病胃腸息肉病史肝膽疾病史藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史28.

腹痛

（abdominalpain）29.重要性患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛30.腹痛病因分類

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：食管、胃、膽囊或膽道、胰腺、結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病。潰瘍：胃、十二指腸潰瘍腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)臟器的包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌中毒或代謝性疾病鉛中毒、尿毒癥腫瘤腫瘤壓迫和浸潤。胃腸神經(jīng)功能紊亂

急性腹痛慢性腹痛

1．腹腔內(nèi)臟器病變炎癥：胃腸、膽囊、胰腺、腹膜穿孔：胃、腸、膽囊穿孔梗阻：腸梗阻、膽或輸尿管結(jié)石扭轉(zhuǎn)，胃、大網(wǎng)膜或卵巢囊腫破裂：肝脾、異位妊娠或卵巢囊腫血管病變：腸系膜、腹主動脈瘤、脾或腎梗死。2．腹腔外臟器病變腹壁或胸腔疾病全身性疾?。ㄟ^敏、中毒及代謝、神經(jīng)精神疾病

）31.腹痛發(fā)生的三種基本機制傳導(dǎo)機制疼痛特點軀體痛(somaticpain)由壁層腹膜受刺激引起，由軀體神經(jīng)傳導(dǎo)。①疼痛尖銳且定位準(zhǔn)確②常為持續(xù)性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀內(nèi)臟痛（visceralpain）由內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴張等引起，由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)。①疼痛位置多彌散而不確切。②性質(zhì)多為絞痛、脹痛等；③常為陣發(fā)性，并伴有惡心、嘔吐、出汗、皮膚過敏、肌緊張以及自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象牽涉痛(referredpain)內(nèi)臟性疼痛刺激→內(nèi)臟神經(jīng)傳入→影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表如膽囊疾病除右上腹痛外，常伴有右肩胛下疼痛。腎結(jié)石除有患側(cè)腰痛外，常伴有患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及會陰部疼痛。32.

原因復(fù)雜，引起腹痛機制各異認(rèn)真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析33.腹痛診斷思路與病史采集是急性腹痛還是慢性腹痛？起病急緩、病程長短?有無急腹癥存在？是否需要手術(shù)治療？病變所在部位：腹外？腹壁？腹腔那個臟器？疼痛的部位，疼痛的性質(zhì)與程度，腹痛與體位的關(guān)系，誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素腹痛的病因是什么？相關(guān)（癥狀或體征）鑒別問診,診療經(jīng)過問診,既往史的問診34.有助于腹痛診斷的現(xiàn)病史采集要點腹痛部位及其放射部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系伴隨癥狀35.腹痛部位及其放射部位腹痛的部位常為病變所在部位，但應(yīng)注意許多內(nèi)臟性疼痛常定位模糊，壓痛的部位較自覺疼痛的部位更重要疼痛的放射部位對診斷有提示作用廣泛性腹痛可為腹膜的病變，不定位的腹痛可見于血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜。36.疾病腹痛部位胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定導(dǎo)致腹痛的疾病及其腹痛部位37.波及全腹-穿孔轉(zhuǎn)移痛-闌尾炎牽涉痛-膽道疾病、胰腺炎放射痛-泌尿系結(jié)石急腹痛的部位變化和/或放射部位38.分析腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)的關(guān)系

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃腹痛性質(zhì)實質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性疼癰空腔臟器的病變多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛－膽道蛔蟲癥廣泛性劇痛伴腹肌緊張－急性彌漫性腹膜炎腹痛緩急漸進(jìn)加重－炎癥突發(fā)劇痛－破裂、穿孔、梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)腹痛程度劇烈的疼痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛較緩和的疼痛被描述為酸痛脹痛39.判別腹痛發(fā)作時間與體位的關(guān)系

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃腹痛與體位的關(guān)系腹痛輾轉(zhuǎn)不安、喜按見于膽道蛔蟲癥。腹痛體位固定、拒按見于急性腹膜炎。左側(cè)臥位腹痛減輕見于胃黏膜脫垂。膝胸或俯臥位腹痛，嘔吐后癥狀緩解見于十二指腸淤積癥。軀體前屈時劍下燒灼痛明顯，而直立時減輕見于反流性食管炎。腹痛發(fā)作時間餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期40.發(fā)病前曾飽餐或過量脂肪餐應(yīng)考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時患者常喜按。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)

識別誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素41.腹痛的伴隨癥狀及其臨床診斷線索伴發(fā)熱－腹腔臟器炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤。伴嘔吐－食管疾病、胃腸道梗阻、腹腔臟器炎癥、膽道或泌尿系結(jié)石伴腹瀉－胃腸炎性疾病，慢性胰腺炎、慢性肝膽疾病。伴黃疽－與肝膽胰疾病有關(guān)，或急性溶血性貧血伴嘔血－潰瘍病、膽道出血、胃癌、急性胃黏膜損害。伴便血－痢疾、急性出血性壞死性腸炎、過敏性紫癜、腸套疊、絞窄性腸梗阻、腸系膜動脈血栓、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核及結(jié)腸癌42.腹痛的伴隨癥狀及其臨床診斷線索伴血尿－泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）伴腹脹－可能為腸梗阻伴休克－主要見于急腹癥，腹腔外疾病（心肌梗塞、肺炎）伴心律失常、血壓下降－應(yīng)注意急性心肌梗死。伴腹部包塊－炎性包塊、腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、蛔蟲性腸梗阻。

43.診療經(jīng)過問診發(fā)病以來是否曾到醫(yī)院就診是否做過血、尿、糞的常規(guī)檢查、血清膽紅素、淀粉酶、血糖及血酮等檢測，肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助是否做過腹腔穿刺液的常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)是否做過腹部X線平片檢查、消化道造影、膽囊、膽管造影、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影是否做過腹部B型超聲、胃鏡、結(jié)腸鏡、頭顱CT，檢查結(jié)果如何？治療及用藥情況，效果如何？44.患病以來的一般情況問診詢問患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及體重變化并注意腹痛與精神情緒、進(jìn)食、睡眠及排便的關(guān)系

45.既往史（相關(guān)病史）的問診既往有無膽絞痛、腎絞痛，有無消化性潰瘍病史，有無類似癥狀發(fā)作史？有無冠心病、房顫，有無腹腔手術(shù)史？46.47.模擬試題簡要病史：男性，45歲，飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時診斷：急性胰腺炎要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位性質(zhì)程度有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史是否伴有惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹二便情況

2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)科診治過程血常規(guī)淀粉酶檢查結(jié)果影像學(xué)診斷情況（二）相關(guān)病史（3分）膽道系統(tǒng)疾患史胃炎和潰瘍病史酒精性肝病史及藥物過敏史48.模擬試題男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時診斷：疾?。簼儾〈┛滓螅耗阕鳛樽≡横t(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）疼痛部位及放射部位性質(zhì)程度與進(jìn)食間的關(guān)系2分劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律情緒變化等）及伴發(fā)癥狀2分飲食睡眠體重二便等情況2分近日上腹部癥狀有無加重1分2診療經(jīng)過（3分）“胃痛”診療情況2分X線診斷和胃鏡檢查所見1分（二）相關(guān)病史（3分）高血壓胃腸疾病及家族史1分膽道疾病史1分藥物過敏史1分49.模擬試題女性，30歲，右下腹痛伴惡心一天診斷：急性闌尾炎要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?

（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）腹痛部位及放射部位性質(zhì)程度有無轉(zhuǎn)移性腹痛2分誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒惡心嘔吐）2分二便（有無腹瀉尿頻尿急尿痛）及月經(jīng)情況2分有無類似發(fā)作史1分2診療經(jīng)過（3分）其他科室診療情況2分血尿便常規(guī)結(jié)果1分（二）相關(guān)病史（3分）胃腸道病史1分尿路結(jié)石史1分婦科病史1分50.模擬試題女性，29歲，陰道少量出血，間歇性下腹劇痛6小時診斷：疾病：異位妊娠要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）腹痛部位及放射性質(zhì)程度發(fā)作情況有無下墜感等2分月經(jīng)婚姻生產(chǎn)史，末次月經(jīng)情況2分誘發(fā)因素及有無頭暈乏力惡心出汗等伴隨癥狀2分進(jìn)食和二便情況1分2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)外科診療情況1分是否作過婦科檢查1分腹部影像學(xué)診斷情況1分（二）相關(guān)病史（3分）有無急腹癥史1分潰瘍病及膽道疾病史1分藥物過敏史1分51.模擬試題男性，25歲，急性腹痛，嘔吐，停止排便排氣2天診斷：腸梗阻（粘連性，完全性要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

一問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）①疼痛部位程度及性質(zhì)2分②是否伴有腹脹腸鳴2分③有無脫水少尿發(fā)熱感染癥狀2分④有無腹部手術(shù)史1分

2診療經(jīng)過（3分）①急診診療情況2分②腹部影像學(xué)診斷情況1分（二）相關(guān)病史（3分）①胃腸道病史蛔蟲感染史2分②藥物過敏史1分52.模擬試題男性，63歲，右上腹間歇疼痛6年，加重2周診斷：膽囊結(jié)石要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）疼痛發(fā)作時間，誘因，是否飽食后發(fā)作疼痛程度性質(zhì)，是否向腰背部放射是否伴有黃疸發(fā)熱惡心嘔吐等食欲二便體重有無變化2診療經(jīng)過（3分）發(fā)作后診療情況影像學(xué)診斷情況（二）相關(guān)病史（3分）胃十二指腸潰瘍病史肝及泌尿系疾病史藥物過敏史53.腹瀉(diairhea)54.定義正常人大便：次數(shù)一般為每周3次至每日3次，每日糞便量一般少于200g，糞便含水量為60%～80%腹瀉：主要是指糞便水分增加，通常伴有排便次數(shù)增加。當(dāng)糞便稀?。ê浚?5%）、日次數(shù)增加（＞3次/日）、排便量增加（＞200g/日），可視為腹瀉假性腹瀉：僅有大便次數(shù)增加而大便量及含水量不增加，常見于胃腸功能失調(diào)或肛門直腸疾病大便失禁：為不自主排便，多由神經(jīng)肌肉性疾病或盆底疾患所致55.類型急性腹瀉：起病急驟，病程在3周以下，最長不超過4周慢性腹瀉：病程超過6～

8周56.腹瀉病因分類

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃1．消化系統(tǒng)疾病腸源性：①慢性腸道細(xì)菌感染；②腸道寄生蟲病；③炎癥性腸?。虎芪詹涣季C合征；⑤腸道惡性腫瘤；⑥功能性胃源性：慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后。胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌。肝膽源性：肝硬化、阻塞性黃疸2．全身性疾病內(nèi)分泌代謝障礙性疾病藥物過敏及變態(tài)反應(yīng)性腸病。其他：尿毒癥、放射性腸炎等。急性腹瀉慢性腹瀉1．急性腸疾病急性腸感染細(xì)菌性食物中毒2．急性中毒植物性：如毒蕈、桐油。動物性：如河豚、魚膽?；瘜W(xué)毒物：如有機磷、砷等。3．急性全身感染4．其他變態(tài)反應(yīng)性疾病內(nèi)分泌疾病藥物不良反應(yīng)：

57.消化道出血診斷思路與病史采集是否腹瀉？是急性腹瀉還是慢性腹瀉？（起病急緩、病程）是何部位病變引起腹瀉？（小腸或大腸）是什么性質(zhì)腹瀉？（腹瀉的次數(shù)、形狀、排便量）腹瀉的病因是什么？（伴隨癥狀）58.針對腹瀉本身的問診要點腹瀉起病的急緩、病程的長短：起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結(jié)腸癌引起的腹瀉很少超過2年。腹瀉的次數(shù)、形狀、排便量小腸性腹瀉和結(jié)腸性腹瀉的鑒別要點59.針對腹瀉本身的問診要點急性大量腹瀉時，注意詢問是否伴有脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒的癥狀；慢性腹瀉注意詢問是否伴有營養(yǎng)不良、維生素缺乏、體重減輕的癥狀60.分析腹瀉特點，判定腹瀉性質(zhì)滲透性：腸腔內(nèi)有大量不被吸收的具滲透活性的溶質(zhì)致腹瀉。多為小腸吸收不良所致。特點為①禁食后腹瀉停止，②糞便有大量未完全消化的食物。分泌性：多種病因致腸內(nèi)水和電解質(zhì)過度分泌。見于霍亂和VIP瘤特點為①大量水樣便無膿血，②禁食后仍腹瀉，③無腹痛。滲出性：黏膜大量滲出病理性滲出物。見于結(jié)腸感染或非感染疾病特點為糞便含有滲出液和血，多為左側(cè)結(jié)腸病變動力性腹瀉：胃腸蠕動過快，以致食糜沒有足夠時間被消化吸收而排除。見于甲亢、IBS或腎上腺皮質(zhì)減退危象等特點為①糞便稀爛或水樣②腸鳴音活躍③可伴有腹痛61.相關(guān)鑒別問診（伴隨癥狀）伴重度失水：霍亂或副霍亂、沙門菌食物中毒、尿毒癥。伴發(fā)熱：急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋瘤、炎癥性腸病、急性血吸蟲病、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。伴里急后重：急性痢疾、慢性痢疾急性發(fā)作、直腸癌等。伴明顯體重減輕：消化系癌、吸收不良綜合征等62.相關(guān)鑒別問診（伴隨癥狀）伴皮疹：敗血癥、傷寒與副傷寒、麻疹、變態(tài)反應(yīng)性腸病、過敏性紫癜、糙皮病等。伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核等。伴腹部包塊：腸惡性腫瘤、增殖性腸結(jié)核、血吸蟲性肉芽腫63.診療經(jīng)過問診發(fā)病以來是否曾到醫(yī)院就診是否做過糞便檢查常規(guī)鏡檢、糞便隱血、糞脂定性定量、糞便涂片染色、糞便球桿菌比例或培養(yǎng)、糞便蘇丹染色、糞便滲透壓檢查；是否檢查過血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能；是否檢查過小腸吸收功能，如D木糖吸收試驗、Schilling試驗，胰功肽試驗、氫呼氣試驗、乳糖耐受試驗；是否檢測過盤管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質(zhì)、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素等；是否做過消化道造影、胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸黏膜活檢、腹部B型超聲和腹部CT；是否檢查過胃腸通過時間。治療及用藥情況，效果如何64.既往史的問診詢問飲食習(xí)慣、有無不潔飲食、聚餐、旅行史，同食者發(fā)病情況。詢問用藥史，特別是抗生素的服用情況藥物和食物過敏史、腹部手術(shù)和放射治療史、家族史。65.66.

黃疸(jaundice)67.黃疸診斷程序是否有黃疸？何種類型黃疸？如為膽汁淤積性黃疸，應(yīng)鑒別是肝內(nèi)性還是肝外性？黃疸的原因是什么？68.皮膚粘膜黃染的鑒別要點黃染分類原因黃染部位鞏膜黃染特點黃疸血清膽紅素升高鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜，加重時皮膚黃染近角鞏膜緣處黃染輕而淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重而深胡蘿卜素增高過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等手掌、足底、前額及鼻部皮膚，一般無鞏膜和口腔粘膜黃染含有黃色素的藥物阿的平、呋喃類藥物首先出現(xiàn)于皮膚，重者可有鞏膜黃染近角鞏膜緣處黃染重而深，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染輕而淡鞏膜脂肪沉積老年人無皮膚黃染分布不均，在內(nèi)疵較明顯69.針對黃疸本身的問診確定是否有黃疸：注意與胡蘿卜素血癥及球結(jié)膜下脂肪沉積鑒別。黃疸的誘因、起病急緩，病程長短：黃疸的特點和波動情況：詢問膽鹽血癥的表現(xiàn)：皮膚瘙癢、心動過緩、脂溶性維生素吸收障礙70.黃疸的特點和波動情況

腋窩：36℃-37℃(安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，較常應(yīng)用)舌下：36.3℃-37.2℃（準(zhǔn)確）直腸：36.5℃-37.7℃（多用于小兒、神志不清）24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸時尿色加深，甚至呈濃茶色；溶血性黃疸雖有鞏膜皮膚黃染，但尿色不深，在急性大量血管內(nèi)溶血時，尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿而使尿液呈醬油色。梗阻性黃疸時糞色變淡，甚至完全灰白。黃染的深淺尿和糞便的色澤黃染的深淺不一，與引起黃疸的原發(fā)病以及黃疸持續(xù)的時間長短有關(guān)。溶血性黃疸一般皮膚、黏膜黃染較輕，呈淺檸檬色；肝細(xì)胞性黃疸為皮膚、粘膜呈淺黃至深黃色；膽汁淤積性黃疸皮膚呈暗黃色甚至黃綠色。71.相關(guān)鑒別問診（伴隨癥狀）伴發(fā)熱：見于病毒性肝炎、急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、急性溶血、大葉肺炎。伴上腹劇痛：見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲癥。伴持續(xù)右上腹鈍痛或脹痛：病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。伴鼻衄及皮膚黏膜瘀點：重癥肝細(xì)胞性損傷伴消化道出血：見于肝硬化、重癥肝炎、壺腹癌。伴肝大：見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。72.相關(guān)鑒別問診（伴隨癥狀）伴脾大：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血、淋巴瘤及惡性腫瘤侵及門靜脈和脾靜脈。伴膽囊腫大：膽總管有梗阻（胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌）伴腹水：重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌。伴皮膚色素沉著：呈全身性，但臉部尤其是眼眶周圍較明顯。見于慢性肝病和長期膽道梗阻，。伴淺表淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。伴腹壁靜脈曲張：門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞73.診療經(jīng)過問診患病以來是否曾到醫(yī)院就診是否做過血、尿、便常規(guī)檢查及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，是否做過肝功能及血脂檢查是否做過血漿凝血酶原時間、甲胎蛋白、自身抗體及病毒性肝炎特異性標(biāo)志的檢測是否做過X線腹平片、上消化道造影、膽道造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影是否做過腹部B超、腹部CT及磁共振成像檢查，是否做過肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查等。治療及用藥情況：包括是否服用過糖皮質(zhì)激素，效果如何

74.黃疸分類及其檢查特征75.模擬試題簡要病史：女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天診斷：膽總管結(jié)石并發(fā)感染要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）腹痛發(fā)作情況（部位，性質(zhì)是否向右肩部放射）2分是否伴有惡心嘔吐皮膚瘙癢和二便顏色改變2分發(fā)熱類型程度，是否伴有寒戰(zhàn)2分有無肝炎接觸史，藥物中毒史1分2診療經(jīng)過（3分）急診診治情況1分血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果1分影像學(xué)診斷情況1分（二）相關(guān)病史（3分）肝膽系統(tǒng)疾病史1分有無上腹部手術(shù)史1分藥物過敏史1分76.模擬試題女性，54歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個月，陶土色大便10天診斷：梗阻性黃疸要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）有無肝炎接觸史，藥物中毒史2分是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史2分是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃2分食欲，體重和睡眠情況1分2診療經(jīng)過（3分）內(nèi)科傳染科診療情況2分影像學(xué)診斷情況1分（二）相關(guān)病史（3分）肝膽系統(tǒng)疾病史1分胃十二指腸病史1分藥物過敏史1分77.Thankyou！78.

臨床表現(xiàn)黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。溶血性黃疸的病因和臨床征象

病因（引起溶血的疾?。┫忍煨匀苎载氀褐榈鞍咨烧系K