查房目標掌握心肌梗死概念、誘因、臨床表現(xiàn)、護理問題及護理措施熟悉了解心肌梗死的診斷標準、治療要點心肌梗死病因及發(fā)病機制心肌梗死新進展病因與誘因病因：基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因：心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激動、飽餐心排血量驟降：休克、脫水、出血心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，白細胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰并發(fā)癥栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心電圖、實驗室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細胞計數(shù)增高，血沉加快血清心肌壞死標記物增高指標出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死標記物：動態(tài)改變

急性心肌梗死的診斷標準必須具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變病史匯報

患者潘永明，男，73歲，因“反復胸痛2天，加重3小時”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里勞作時突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，休息后無緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時前在看戲時再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，在家人陪同下來我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，為求進一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認“心血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，小學文化，農(nóng)民，否認外地長期居留史，性格開朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認性病及冶游史，生活起居規(guī)律?；橛罚?8歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時間反復追問不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問死因不詳，其余均體健，否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。入院后查體神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張雙肺呼吸運動兩側(cè)對稱，叩診清音心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫病理征（-）T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：133/83mmHg.輔助檢查心電圖提示：急性前壁心肌梗死竇性心動過緩血常規(guī)：WBC:10.6×10^9/LPLT：166×10^9/L免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚體:4.03ug/ml血氣分析：CK-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌鈣蛋白：4.49ng/L肌紅蛋白：2663.4ng/L治療措施醫(yī)囑予一級護理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護、經(jīng)阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。治療經(jīng)過2012-11-318：20醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-318：45患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護示：BP波動在70-85/50-60mmHg,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。2012-11-320：10目前予阿替普酶溶栓結(jié)束，過程順利，復查心電圖示：竇性心動過緩，急性前壁心肌梗死，較前未進一步惡化。溶栓的適應癥兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動性內(nèi)臟出血可疑的主動脈夾層嚴重而未控制的高血壓溶栓前準備：絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補液通道。準備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。溶栓期間1、進行心電圖監(jiān)護2、關心患者，隨時聽取患者主訴3、指導患者深呼吸，漸進松弛等方法4、尿激酶100萬～150萬IU加入生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完。溶栓成功的間接指征：胸痛于2h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）內(nèi)和2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓后護理1、評估胸痛改善程度：2、嚴密觀察生命體征應、意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護。3、監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間，電解質(zhì)變化。

預防并發(fā)癥護理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓

4）溶栓后再梗死護理問題心排出量減少與心肌壞死導致收縮與舒張功能障礙有關活動無耐力與心肌氧的失調(diào)有關疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關有便秘的危險與進食少，活動少，不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮護理要點1.一般護理：飲食與休息。2.對癥護理：鼻導管給氧、止痛治療的護理、溶栓治療的護理3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意不良反應。遵醫(yī)囑給予溶栓藥物，注意觀察溶栓效果及不良反應。4.心理護理：給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5.病情觀察:密切觀察病人的生命體征，特別是心率及心律的變化。觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽肺部有無濕啰音。防止并發(fā)癥的發(fā)生。6.健康宣教：勸告病人養(yǎng)成良好的生活飲食習慣，指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應，并對病人進行出院指導。討論問題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預防心肌梗死？心肌梗死與心絞痛的鑒別

心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時間短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差預防（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，活動應循序漸進。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼“120”救助及時就診。新進展：急性心肌梗死直接PCI支架選擇——首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，尤其是直接PCI應用DES的安全性一直備受爭議。Massachusetts研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結(jié)果顯示：與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機分為DES組（TAXUS支架