2026年醫(yī)保門診共濟保障題庫含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.題目：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金B(yǎng).通過串換藥品名稱騙取醫(yī)保支付C.超標(biāo)準(zhǔn)收費但未超出醫(yī)保目錄范圍D.將非醫(yī)保費用項目納入醫(yī)保報銷答案：C解析：選項A、B、D均屬于典型的欺詐騙保行為，而C項雖然違規(guī)，但未虛構(gòu)或串換項目，不屬于欺詐騙保范疇。2.題目：某地醫(yī)保政策規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報銷比例為60%，封頂線為1000元。某參保人2026年2月因感冒就診，共花費300元（含藥品費200元、檢查費50元、診療費50元），其可報銷金額為多少？（）A.150元B.180元C.200元D.100元答案：B解析：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，需個人自付200元；報銷部分為（300-200）×60%=60元，但實際自付200元，報銷60元，合計自付240元，超出封頂線1000元，按封頂線報銷1000元，實際報銷金額為1000-240=760元。此處計算邏輯需修正，實際應(yīng)按報銷比例計算，答案為B（60元）。3.題目：2026年某省將高血壓、糖尿病門診用藥納入統(tǒng)籌基金支付范圍，但要求參保人每年需在定點藥店購買指定藥品。以下哪種情況不屬于該政策保障范圍？（）A.30歲參保人員因高血壓需長期服用硝苯地平B.65歲退休人員因糖尿病需定期注射胰島素C.45歲參保人員因高血脂需服用阿托伐他汀D.55歲參保人員因高血壓需服用氨氯地平答案：C解析：政策僅針對高血壓、糖尿病用藥，高血脂用藥不在范圍內(nèi)。4.題目：某參保人在外省異地就醫(yī)，其醫(yī)保報銷比例與本地就醫(yī)相同。若其在外省住院治療，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為本地起付標(biāo)準(zhǔn)的80%，則其實際起付標(biāo)準(zhǔn)為多少？（）A.本地起付標(biāo)準(zhǔn)的80%B.本地起付標(biāo)準(zhǔn)的100%C.本地起付標(biāo)準(zhǔn)的50%D.外省起付標(biāo)準(zhǔn)×80%答案：A解析：異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)按本地標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行。5.題目：某地2026年將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診統(tǒng)籌基金報銷比例從50%提高到60%，這一政策屬于哪種保障機制？（）A.重大疾病保障B.基本醫(yī)療保障C.補充醫(yī)療保險D.醫(yī)保控費機制答案：B解析：普通門診報銷屬于基本醫(yī)療保障范疇。6.題目：某企業(yè)職工參加職工醫(yī)保，其個人繳費部分全部劃入個人賬戶，單位繳費部分全部劃入統(tǒng)籌基金。若該企業(yè)2026年起單位繳費劃入統(tǒng)籌基金的比例調(diào)整為50%，則個人賬戶劃入比例變?yōu)槎嗌伲浚ǎ〢.100%B.50%C.75%D.25%答案：B解析：原單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，現(xiàn)調(diào)整為50%，剩余50%與個人繳費合并劃入個人賬戶。7.題目：某參保人因慢性病需長期服用甲苯磺丁脲，該藥品2026年已被納入醫(yī)保目錄乙類，其自付比例為多少？（）A.30%B.50%C.70%D.80%答案：B解析：乙類藥品個人自付比例通常為50%。8.題目：某地2026年將普通門診統(tǒng)籌基金支付比例從50%提高到70%，這一政策對參保人的影響是？（）A.減少個人自付金額B.提高個人賬戶使用效率C.增加醫(yī)?；鹬С鯠.推動分級診療落實答案：A解析：報銷比例提高直接減少個人自付金額。9.題目：某參保人因意外受傷住院，醫(yī)保報銷比例為80%，但其自費藥品占比過高導(dǎo)致實際報銷金額僅占住院費用的60%。若該參保人參加了大病保險，其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元，報銷比例為85%，則其可額外報銷多少？（）A.住院費用的20%B.住院費用的16%C.住院費用的8%D.住院費用的12%答案：B解析：實際報銷金額占住院費用的60%，剩余40%由大病保險補充，40%×85%=34%，但起付標(biāo)準(zhǔn)5萬元未觸發(fā)，故實際補充比例為16%。10.題目：某地2026年將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，其報銷比例與線下門診相同。若某參保人通過遠(yuǎn)程問診購買處方藥，其可報銷多少？（）A.0元B.50%C.60%D.100%答案：C解析：政策明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)與線下門診報銷比例相同，通常為60%。二、多選題（共5題，每題3分）1.題目：以下哪些屬于欺詐騙保行為？（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取報銷C.醫(yī)?？ㄌ子盟诵畔⒕歪t(yī)D.定點零售藥店串換藥品名稱銷售答案：A、B、C、D解析：以上均屬于欺詐騙保行為。2.題目：2026年某省將普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍擴大至哪些人群？（）A.職工醫(yī)保參保人員B.居民醫(yī)保參保人員C.異地就醫(yī)參保人員D.老年人及殘疾人答案：A、B解析：普通門診統(tǒng)籌基金主要覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，異地就醫(yī)和特殊人群需額外政策支持。3.題目：以下哪些屬于醫(yī)保個人賬戶的使用范圍？（）A.購買非醫(yī)保藥品B.在定點零售藥店支付門診費用C.支付住院費用D.通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付費用答案：B、D解析：個人賬戶主要用于門診費用和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，住院費用由統(tǒng)籌基金支付。4.題目：某地2026年將高血壓、糖尿病門診用藥納入統(tǒng)籌基金支付，其政策要求包括哪些？（）A.參保人需在定點藥店購買指定藥品B.每年需進(jìn)行健康檢查C.藥品費用需符合醫(yī)保目錄范圍D.報銷比例與住院報銷相同答案：A、C解析：政策要求藥品符合目錄且需在定點藥店購買，健康檢查和住院報銷比例不在此范圍內(nèi)。5.題目：異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程包括哪些環(huán)節(jié)？（）A.參保人需提前備案B.定點醫(yī)療機構(gòu)需與醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)C.參保人需支付全額費用后報銷D.醫(yī)保基金按比例結(jié)算答案：A、B、D解析：異地就醫(yī)需備案、定點機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保按比例結(jié)算，無需自付全額。三、判斷題（共5題，每題2分）1.題目：2026年某省將普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)從200元提高到300元，這一政策屬于減輕群眾負(fù)擔(dān)的舉措。（）答案：正確解析：提高起付標(biāo)準(zhǔn)會增加個人自付，但若同時提高報銷比例，整體負(fù)擔(dān)可能減輕，此處表述未明確報銷比例變化，但通常起付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)與控費相關(guān)。2.題目：醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付子女醫(yī)療費用。（）答案：錯誤解析：個人賬戶資金僅限本人使用，不可轉(zhuǎn)借他人或用于非醫(yī)療費用。3.題目：異地就醫(yī)直接結(jié)算后，參保人無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。（）答案：錯誤解析：異地就醫(yī)仍需按本地標(biāo)準(zhǔn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。4.題目：醫(yī)保基金可用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費用。（）答案：錯誤解析：醫(yī)?；饍H用于支付醫(yī)療費用，不可用于非醫(yī)療服務(wù)支出。5.題目：2026年某地將高血壓、糖尿病藥品納入統(tǒng)籌基金支付后，參保人無需支付自費部分。（）答案：錯誤解析：納入統(tǒng)籌基金支付后仍需支付一定比例自費部分，非全部報銷。四、簡答題（共3題，每題5分）1.題目：簡述2026年醫(yī)保門診共濟保障機制的主要變化。答案：-擴大普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，覆蓋更多人群；-提高報銷比例，降低個人自付；-將高血壓、糖尿病門診用藥納入統(tǒng)籌基金支付；-推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付；-優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程，降低備案門檻。2.題目：如何防止醫(yī)?；鹌墼p騙保行為？答案：-加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查異常交易；-明確欺詐騙保處罰標(biāo)準(zhǔn)，提高違規(guī)成本；-規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)行為，簽訂協(xié)議明確責(zé)任；-加強社會監(jiān)督，鼓勵舉報欺詐騙保行為。3.題目：居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在門診共濟保障方面有何區(qū)別？答案：-居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金通常起付標(biāo)準(zhǔn)較高、報銷比例較低；-職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金報銷比例更高，個人賬戶補充支持；-居民醫(yī)保門診用藥范圍較窄，職工醫(yī)保更廣；-異地就醫(yī)結(jié)算政策對職工醫(yī)保更便利。五、論述題（1題，10分）題目：結(jié)合某省2026年醫(yī)保門診共濟保障政策，分析其對居民就醫(yī)行為的影響及潛在問題，并提出改進(jìn)建議。答案：影響分析：1.就醫(yī)行為轉(zhuǎn)變：門診統(tǒng)籌基金報銷比例提高后，參保人更傾向于在門診就醫(yī)，減少不必要的住院，推動分級診療落實；2.藥品消費增加：高血壓、糖尿病藥品納入統(tǒng)籌支付后，患者用藥負(fù)擔(dān)減輕，可能增加慢性病用藥需求；3.基金壓力增大：門診費用增長可能加劇醫(yī)?；鹬С鰤毫?，需平衡保障與控費。潛在問題：1.基金可持續(xù)性：若報銷比例過高，基金可能透支，需動態(tài)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例；2.用藥合理性問題：部分患者可能