PAGE美國醫(yī)院診桌制度規(guī)范一、總則（一）目的本制度規(guī)范旨在確保美國醫(yī)院診桌工作的高效、有序開展，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷的醫(yī)療服務，保障醫(yī)院醫(yī)療秩序，維護醫(yī)患雙方的合法權益，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升。（二）適用范圍本制度適用于美國醫(yī)院內所有診桌相關工作，包括但不限于掛號、分診、候診管理、病歷書寫與管理、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、醫(yī)患溝通等環(huán)節(jié)涉及的工作人員及相關流程。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)美國醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及醫(yī)院自身的管理要求制定。如美國聯(lián)邦及各州的醫(yī)療服務相關法律，醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）制定的標準等，確保制度符合行業(yè)規(guī)范和法律要求，保障醫(yī)院運營的合法性和規(guī)范性。二、掛號管理規(guī)范（一）掛號流程1.窗口掛號患者可前往醫(yī)院指定的掛號窗口，向工作人員提供個人有效身份證件（如駕照、醫(yī)?？ǖ龋┘跋嚓P就診信息。工作人員核對信息無誤后，根據(jù)患者病情及需求，為其選擇合適的科室和醫(yī)生，并辦理掛號手續(xù)，開具掛號憑證。2.自助掛號醫(yī)院應配備完善的自助掛號設備，患者可在設備上按照屏幕提示進行操作。首先，患者需閱讀并同意相關操作指引和服務條款，然后輸入個人信息，包括姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式等。接著，根據(jù)系統(tǒng)提供的科室列表和醫(yī)生排班信息，選擇就診科室和醫(yī)生，完成掛號繳費后獲取掛號憑證。3.網(wǎng)絡掛號醫(yī)院應建立官方網(wǎng)站或合作的第三方醫(yī)療服務平臺，提供網(wǎng)絡掛號服務?；颊叩卿浵嚓P平臺，注冊并完善個人信息后，按照平臺操作流程選擇科室、醫(yī)生和就診時間，進行在線掛號支付。支付成功后，系統(tǒng)生成掛號信息及電子憑證，患者可自行打印或保存至手機等電子設備。（二）掛號信息準確性1.掛號工作人員在辦理掛號手續(xù)時，務必仔細核對患者提供的信息，確保姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼等準確無誤。對于信息不完整或存在疑問的情況，應及時與患者溝通確認，避免因信息錯誤導致后續(xù)就診出現(xiàn)問題。2.在掛號系統(tǒng)錄入信息后，工作人員應再次核對錄入內容，確保信息準確錄入系統(tǒng)。同時，系統(tǒng)應具備自動校驗功能，對錄入的關鍵信息進行格式和邏輯校驗，如身份證號碼的位數(shù)、出生日期的合理性等，對于不符合要求的信息及時提示工作人員進行修正。（三）特殊情況掛號處理1.對于無有效身份證件的患者，掛號工作人員應先為其辦理臨時就診卡，記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并在備注欄注明“無有效身份證件”。同時，告知患者盡快補辦有效身份證件，并在就診時攜帶臨時就診卡。2.對于急診患者，掛號工作人員應優(yōu)先為其辦理掛號手續(xù)，可簡化掛號流程，直接引導患者前往急診科就診。在掛號憑證上注明“急診”字樣，并及時通知急診科做好接診準備。3.對于軍人、殘疾人、老年人等特殊群體，醫(yī)院應按照國家相關政策和醫(yī)院優(yōu)惠規(guī)定，給予相應的掛號優(yōu)惠或優(yōu)先掛號待遇。掛號工作人員應準確識別特殊群體身份，嚴格按照規(guī)定辦理掛號手續(xù)，并做好相關記錄。三、分診管理規(guī)范（一）分診原則1.根據(jù)患者的癥狀、體征、病史等信息，運用醫(yī)學專業(yè)知識和經(jīng)驗，對患者病情進行初步評估，判斷病情的緊急程度和可能涉及的科室。2.遵循“先急后緩、先重后輕”的原則，優(yōu)先安排急危重癥患者就診，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。對于病情較輕、診斷明確的患者，可根據(jù)科室就診情況合理安排就診順序，提高就診效率。3.考慮患者的特殊需求，如孕婦、兒童、老年人、殘疾人等，在分診時給予適當?shù)年P注和照顧，確保其能夠順利就診。（二）分診流程1.患者掛號后到達分診臺，分診護士應主動迎接患者，詢問患者的主要癥狀、發(fā)病時間、既往病史等信息，并進行簡要的體格檢查，如測量體溫、血壓、心率等。2.根據(jù)患者提供的信息和檢查結果，分診護士運用分診系統(tǒng)或參考分診指南，對患者病情進行評估，確定患者所屬的就診科室。對于病情復雜、難以準確分診的患者，應及時與相關科室醫(yī)生進行溝通會診，確保患者得到正確的分診。3.分診護士為患者開具分診單，注明患者姓名、性別、年齡、就診科室、預計就診時間等信息，并告知患者前往相應科室候診。同時，將患者信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，以便后續(xù)科室能夠及時了解患者情況。（三）分診信息記錄與更新1.分診護士應詳細記錄患者的分診信息，包括癥狀、體征、病史、初步診斷、分診科室等，確保記錄準確、完整、清晰。記錄內容應及時錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，以便醫(yī)生在接診時能夠全面了解患者情況。2.在患者候診過程中，如病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的癥狀，分診護士應及時對患者進行再次評估，調整分診信息，并通知相關科室做好相應準備。如患者病情加重，應立即啟動緊急救治程序，優(yōu)先安排救治。四、候診管理規(guī)范（一）候診區(qū)域設置1.醫(yī)院應根據(jù)科室分布和患者流量，合理規(guī)劃候診區(qū)域，確保候診區(qū)域寬敞、明亮、通風良好，為患者提供舒適安靜的候診環(huán)境。2.候診區(qū)域應設置足夠數(shù)量的候診座椅，并根據(jù)科室特點進行合理布局，方便患者休息和等待。同時，應設置明顯的指示標識，引導患者前往不同科室候診。3.候診區(qū)域應配備必要的服務設施，如飲水機、衛(wèi)生間、無障礙設施等，滿足患者的基本需求。對于特殊科室，如兒科、婦產(chǎn)科等，可根據(jù)患者特點設置專門的候診區(qū)域，配備兒童游樂設施、母嬰護理設施等，提高患者候診的舒適度。（二）候診秩序維護1.醫(yī)院應安排專人負責候診區(qū)域的秩序維護，引導患者有序候診，避免出現(xiàn)擁擠、插隊等現(xiàn)象。工作人員應及時解答患者的疑問，提供必要的幫助和指導。2.候診區(qū)域應保持安靜，禁止大聲喧嘩、吸煙等行為。醫(yī)院可通過設置溫馨提示牌、廣播等方式，提醒患者遵守候診秩序。對于違反候診秩序的患者，工作人員應及時進行勸導和制止，確保候診區(qū)域秩序井然。3.醫(yī)院應建立候診信息公示制度，通過電子顯示屏、公告欄等方式，及時公布各科室當前就診患者數(shù)量、預計等待時間等信息，讓患者能夠提前了解候診情況，合理安排時間。同時，應根據(jù)實際情況動態(tài)調整信息，確保信息的準確性和及時性。（三）特殊患者候診照顧1.對于急危重癥患者，應開辟綠色通道，優(yōu)先安排就診，避免長時間候診。在候診過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者病情變化，做好急救準備工作。2.對于老年患者、孕婦、兒童、殘疾人等特殊患者，應給予特殊照顧。如為老年患者提供優(yōu)先就診服務，為孕婦安排舒適的候診區(qū)域，為兒童提供適合的娛樂設施，為殘疾人提供無障礙設施和協(xié)助等，確保特殊患者能夠得到妥善的照顧。3.對于需要特殊檢查或治療的患者，如需要空腹檢查、進行特殊準備的患者，候診區(qū)域工作人員應提前告知患者相關注意事項，并協(xié)助患者做好準備工作，確保檢查和治療的順利進行。五、病歷書寫與管理規(guī)范（一）病歷書寫要求1.病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，使用中文和醫(yī)學術語。病歷內容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療計劃等。2.病歷書寫應字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷應符合相關規(guī)范要求。3.病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內容要求進行記錄，做到條理清晰、邏輯連貫。醫(yī)生應根據(jù)患者病情變化及時更新病歷內容，確保病歷的時效性和準確性。對于重要的病情變化、診療措施調整等，應詳細記錄并注明時間。（二）病歷審核與歸檔1.病歷書寫完成后，醫(yī)生應進行自我審核，確保病歷內容準確無誤?？剖覒才艑Ｈ藢Σv進行二級審核，重點審核病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性以及診療措施的合理性等。審核人員應在病歷上簽名并注明審核日期。2.經(jīng)過審核的病歷應及時歸檔保存。醫(yī)院應建立完善的病歷歸檔管理制度，按照病歷類別、年份、月份等進行分類歸檔，確保病歷存放有序，便于查找和使用。病歷歸檔后，應妥善保管，防止病歷丟失、損壞或泄露。3.醫(yī)院應定期對歸檔病歷進行質量檢查，總結病歷書寫中存在的問題，提出改進措施，不斷提高病歷書寫質量。同時，應建立病歷質量考核機制，將病歷質量納入醫(yī)生績效考核體系，激勵醫(yī)生提高病歷書寫水平。（三）病歷查閱與復印1.患者有權查閱和復印自己的病歷?；颊弑救嘶蚱浯砣丝上蜥t(yī)院提出病歷查閱或復印申請，醫(yī)院應在規(guī)定時間內提供病歷復印件，并加蓋醫(yī)院病歷管理專用章。2.醫(yī)療機構因科研、教學、醫(yī)療質量控制等需要查閱病歷的，應按照醫(yī)院規(guī)定的程序進行申請和審批。查閱病歷人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。3.涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟等情況需要查閱或復印病歷的，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。醫(yī)院應積極配合相關部門的工作，提供真實、完整的病歷資料。六、醫(yī)囑開具與執(zhí)行規(guī)范（一）醫(yī)囑開具要求1.醫(yī)生應根據(jù)患者病情、診斷結果和治療需要，合理開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內容應包括藥品名稱、劑量、用法、用量、用藥時間、檢查項目、治療措施等，確保醫(yī)囑準確、清晰、完整。2.醫(yī)囑開具應使用規(guī)范的醫(yī)學術語和藥品通用名稱，不得使用縮寫、自編代碼等容易引起混淆的名稱。對于新藥、特殊藥品的使用，應注明使用依據(jù)和注意事項。3.醫(yī)生開具醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑內容，確保無誤后簽名并注明開具日期和時間。同時，應及時將醫(yī)囑錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，以便護士能夠及時獲取并執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑審核與執(zhí)行1.護士在接到醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑內容，包括患者姓名、科室、床號、醫(yī)囑項目、劑量、用法、用藥時間等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯誤，應及時與醫(yī)生溝通確認，不得擅自更改醫(yī)囑。2.護士應按照醫(yī)囑要求準確執(zhí)行各項治療和護理措施，并在執(zhí)行后及時在醫(yī)囑單上簽名并注明執(zhí)行時間。對于醫(yī)囑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題或患者的特殊反應，應及時記錄并向醫(yī)生報告。3.醫(yī)院應建立醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)督制度，定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行檢查和統(tǒng)計分析。重點檢查醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性、完整性等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確?；颊叩玫秸_有效的治療。（三）醫(yī)囑變更與停止1.如患者病情發(fā)生變化或治療方案需要調整，醫(yī)生應及時開具醫(yī)囑變更單，注明變更內容、原因及時間，并簽名確認。護士應根據(jù)醫(yī)囑變更單及時調整執(zhí)行措施，并做好記錄。2.當患者病情好轉、出院或死亡等情況時，醫(yī)生應及時開具醫(yī)囑停止單，注明停止日期和時間，并簽名確認。護士應停止執(zhí)行相關醫(yī)囑，并對已執(zhí)行的醫(yī)囑進行核對和總結。3.對于長期醫(yī)囑的停止，醫(yī)生應在醫(yī)囑停止單上注明停止日期和時間，并在長期醫(yī)囑單上相應位置劃紅杠注銷。對于臨時醫(yī)囑的停止，醫(yī)生應在臨時醫(yī)囑單上注明停止時間，并簽名確認。護士應按照醫(yī)囑停止單及時停止執(zhí)行相關醫(yī)囑，并做好記錄。七、醫(yī)患溝通規(guī)范（一）溝通原則1.醫(yī)患溝通應遵循尊重、理解、平等、誠信的原則，以患者為中心，關注患者的需求和感受，建立良好的醫(yī)患關系。2.溝通應及時、準確、有效，醫(yī)生應主動與患者溝通病情、治療方案、預后等信息，解答患者的疑問，消除患者的顧慮。同時，應認真傾聽患者的意見和建議，尊重患者的知情權和選擇權。3.溝通應注重方式方法，根據(jù)患者的文化背景、年齡、病情等因素，選擇合適的溝通方式和語言，確保溝通效果。避免使用過于專業(yè)或生硬的語言，盡量用通俗易懂的語言與患者交流。（二）溝通內容與方式1.入院溝通：患者入院時，醫(yī)生應向患者介紹醫(yī)院的基本情況、科室環(huán)境、規(guī)章制度以及主管醫(yī)生和責任護士等信息，讓患者盡快熟悉住院環(huán)境。同時，應詳細詢問患者病史、癥狀等信息，進行初步的體格檢查，并告知患者初步診斷和治療計劃，取得患者的理解和配合。2.病情溝通：在治療過程中，醫(yī)生應定期與患者溝通病情變化，包括癥狀改善情況、檢查結果、治療效果等。對于病情較重或預后不良的患者，應及時告知患者及家屬，并做好心理疏導工作。溝通方式可采用面對面交流、床邊溝通、病情告知書等多種形式。3.治療方案溝通：醫(yī)生在制定治療方案時，應向患者詳細介紹治療方案的目的、方法、風險、預期效果等信息，讓患者充分了解治療方案，并根據(jù)患者的意見和建議進行調整。對于重大手術、特殊治療等，應簽署知情同意書，確?；颊咴诔浞种榈那闆r下做出決策。4.出院溝通：患者出院時，醫(yī)生應向患者交代出院后的注意事項，包括飲食、休息、用藥、康復鍛煉、復診時間等信息，并提供書面的出院指導。同時，應告知患者如有不適及時就診，確?；颊叱鲈汉竽軌虻玫秸_的康復指導。（三）溝通記錄與反饋1.醫(yī)護人員應將與患者溝通的內容及時記錄在病歷中，包括溝通時間、溝通方式、溝通內容、患者意見等信息，確保溝通記錄完整、準確。溝通記錄應作為病歷的重要組成部分，為后續(xù)的診療工作提供參考。2.醫(yī)院應建立醫(yī)