PAGE民營醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強民營醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊摺＃ㄈ┗驹瓌t1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金安全、有效運行。2.堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.加強醫(yī)保管理，強化內(nèi)部監(jiān)督，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本院醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理目標和工作計劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)醫(yī)保日常管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實施本院醫(yī)保管理制度。2.負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況。3.審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保醫(yī)保費用結(jié)算準確無誤。4.對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作評估分析，提出改進措施和建議。5.組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。負責(zé)本科室醫(yī)保工作的具體落實，督促本科室工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和本院醫(yī)保管理制度，對本科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保工作中存在的問題。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。嚴格按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，履行協(xié)議約定的各項責(zé)任。2.定期對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效執(zhí)行。（二）醫(yī)保就醫(yī)流程管理1.優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)流程，為參?；颊咛峁┍憬?、高效的服務(wù)。在醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)保就醫(yī)流程、醫(yī)保報銷政策、醫(yī)保投訴舉報電話等信息。2.醫(yī)?；颊呔驮\時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動核對患者身份信息和醫(yī)保憑證，確保人證相符。嚴格按照醫(yī)保目錄范圍進行診療服務(wù)，不得超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（三）醫(yī)保費用結(jié)算管理1.醫(yī)保結(jié)算人員應(yīng)認真審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保報銷信息準確無誤。嚴格按照醫(yī)保結(jié)算辦法和結(jié)算周期進行費用結(jié)算，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對賬目，確保醫(yī)?；鸺皶r足額撥付。2.建立醫(yī)保費用結(jié)算臺賬，詳細記錄醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息、費用明細、報銷金額等內(nèi)容。定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。嚴格按照醫(yī)保信息系統(tǒng)管理要求，規(guī)范操作流程，保障醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的準確性、完整性和安全性。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，不得擅自修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。四、醫(yī)保藥品及診療項目管理（一）醫(yī)保藥品管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。建立醫(yī)保藥品采購、使用管理制度，加強對醫(yī)保藥品采購渠道、采購價格、庫存管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。2.臨床科室應(yīng)按照藥品說明書和診療規(guī)范合理使用醫(yī)保藥品，不得超劑量、超療程用藥。嚴格掌握醫(yī)保藥品的適應(yīng)癥和禁忌癥，確保用藥安全有效。3.加強醫(yī)保藥品使用監(jiān)測，定期對醫(yī)保藥品使用情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。（二）醫(yī)保診療項目管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，規(guī)范診療行為。建立醫(yī)保診療項目準入、退出管理制度，對新增診療項目及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。2.臨床科室應(yīng)按照診療規(guī)范開展醫(yī)保診療項目，不得分解收費項目、重復(fù)收費、超標準收費等違規(guī)行為。加強對診療項目質(zhì)量控制，確保診療效果和醫(yī)療安全。3.定期對醫(yī)保診療項目開展情況進行評估分析，優(yōu)化診療項目結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）醫(yī)保監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對全院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。采取現(xiàn)場檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方式進行檢查。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。整改完成后進行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參?；颊呒吧鐣鹘鐚︶t(yī)保違規(guī)行為的投訴舉報。對投訴舉報事項及時進行調(diào)查核實，依法依規(guī)處理。（二）醫(yī)?？己?.建立醫(yī)保工作考核制度，對各臨床科室和相關(guān)職能科室的醫(yī)保工作進行年度考核。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、醫(yī)保投訴處理等方面。2.醫(yī)?？己私Y(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵；對醫(yī)保工作不力、存在違規(guī)行為的科室和個人進行嚴肅處理。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。超目錄范圍收費、分解收費項目、重復(fù)收費、超標準收費。串換藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施。偽造、變造醫(yī)療文書和票據(jù)。虛記、多記醫(yī)療費用。誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進行調(diào)查核實。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予以下處理措施：責(zé)令限期整改。警告。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。追回違規(guī)醫(yī)?；?，并按照違規(guī)金額的[X]倍處以罰款。對相關(guān)責(zé)任人給予行政處分；情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責(zé)任。2.被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的科室，在暫停期間不得開展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。整改完成后，經(jīng)醫(yī)保管理辦公室驗收合格，方可恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)資格。3.對于解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院，自解除協(xié)議之日起[X]年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保服務(wù)資格。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算辦法、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等形式。2.新入職工作人員應(yīng)進行醫(yī)保崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度。3.各臨床科室應(yīng)定期組織本科室工作人員開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。（二）醫(yī)保宣傳1.通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保就醫(yī)流程、醫(yī)