家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的服務體系構建演講人01家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的基礎框架構建02慢病管理中家庭醫(yī)生簽約服務的核心要素體系03家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的運行機制創(chuàng)新04慢病管理中家庭醫(yī)生簽約服務的保障體系構建05家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的實踐路徑與案例分析06總結與展望：家庭醫(yī)生簽約服務是慢病管理的核心抓手目錄家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的服務體系構建作為深耕基層醫(yī)療實踐十余年的從業(yè)者，我親眼見證了慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）對國民健康的嚴峻挑戰(zhàn)：我國高血壓患者已超2.45億，糖尿病患病率達11.9%，且呈年輕化趨勢。更令人揪心的是，基層慢病管理長期面臨“碎片化、斷鏈化”困境——患者頻繁往返醫(yī)院、用藥依從性低、并發(fā)癥篩查不及時，這些問題不僅加劇了個人痛苦，也推高了醫(yī)療成本。而家庭醫(yī)生簽約服務，正是破解這一困局的“金鑰匙”。它以“健康守門人”為核心，通過構建系統(tǒng)化、連續(xù)性的服務體系，將慢病管理從“被動治療”轉向“主動防控”。今天，我將結合政策要求與實踐經(jīng)驗，從框架設計、核心要素、運行機制、保障體系及實踐路徑五個維度，全面闡述家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的服務體系構建邏輯。01家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的基礎框架構建服務定位：從“醫(yī)療補充”到“健康守門人”的角色轉型家庭醫(yī)生簽約服務的核心定位，是成為慢病患者的“健康第一責任人”。這一定位并非簡單疊加服務內容，而是重構醫(yī)患關系——從“醫(yī)生-患者”的二元對立，轉向“家庭醫(yī)生-患者-家庭-社區(qū)”的多元共治。在慢病管理場景中，這種轉型體現(xiàn)為三個轉變：一是服務焦點從“疾病治療”轉向“全周期健康管理”，涵蓋預防、篩查、干預、康復等環(huán)節(jié)；二是服務場景從“醫(yī)院診室”延伸至“家庭社區(qū)”，通過上門隨訪、社區(qū)監(jiān)測實現(xiàn)“零距離”服務；三是服務屬性從“個體醫(yī)療”升級為“群體健康管理”，針對社區(qū)高危人群開展批量篩查與干預。例如，上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生團隊通過建立“高血壓高危人群檔案”，對血壓正常高值人群開展飲食運動指導，使3年內高血壓發(fā)病率下降18%，這正是角色轉型的實踐印證。服務對象：分層分類的精準識別與動態(tài)管理慢病管理并非“一刀切”的服務，需以風險分層為基礎，實現(xiàn)對象的精準畫像。根據(jù)國家《家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2021版）》，服務對象可分為三類：1.重點人群：包括65歲以上老年人、高血壓/糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等，這類人群是慢病管理的“核心層”，需提供簽約即服務、服務即標準的包干式管理。2.高危人群：如有高血壓家族史、肥胖、長期吸煙等危險因素者，需納入“篩查層”，通過年度免費體檢、健康問卷等方式動態(tài)評估風險，及時干預。3.普通人群：健康人群或低危人群，屬“預防層”，以健康宣教為主，提升慢病防治意服務對象：分層分類的精準識別與動態(tài)管理識。在實踐中，我們通過“電子健康檔案+AI風險預測模型”實現(xiàn)動態(tài)分層：例如，對糖尿病患者每季度檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），若HbA1c＞7%則升級為“高風險”，增加隨訪頻次；若連續(xù)兩年達標則調整為“穩(wěn)定管理”，優(yōu)化服務資源。這種分層機制，既避免了“過度醫(yī)療”，也防止了“服務遺漏”。服務內容：“醫(yī)防融合”的一體化設計慢病管理的核心矛盾在于“醫(yī)療”與“預防”的割裂，而家庭醫(yī)生簽約服務的突破點，正是構建“醫(yī)防融合”的服務包。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目與臨床診療需求，服務內容可拆解為五大模塊：1.預防與篩查模塊：包括健康評估（生活方式、體格檢查、實驗室檢查）、高危因素篩查（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿微量白蛋白檢測）、疫苗接種（如老年人肺炎疫苗）等。例如，家庭醫(yī)生為65歲李大爺提供“年度體檢+骨密度檢測”，及時發(fā)現(xiàn)骨質疏松并補充鈣劑與維生素D，有效預防骨折風險。2.診斷與治療模塊：涵蓋常見慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）的規(guī)范化診療、藥物調整（如根據(jù)血壓波動優(yōu)化降壓藥方案）、并發(fā)癥處理（如糖尿病足的清創(chuàng)換藥）。需嚴格遵循《國家基層高血壓防治管理指南》《中國2型糖尿病防治指南》等標準，確保診療同質化。服務內容：“醫(yī)防融合”的一體化設計3.隨訪與監(jiān)測模塊：建立“線上+線下”隨訪體系——線上通過家庭醫(yī)生APP、微信推送用藥提醒、飲食日記記錄；線下通過家庭病床、社區(qū)巡診提供面對面服務。隨訪頻次根據(jù)風險分層確定：高風險患者每月1次，中風險每季度1次，低風險每半年1次。4.康復與指導模塊：針對失能、半失能患者，提供康復訓練指導（如腦卒中后的肢體功能鍛煉）；對所有患者開展個性化健康宣教，如“糖尿病患者一日食譜”“高血壓患者運動處方”，并通過“健康積分”激勵患者參與（如積分兌換體檢項目、血壓計）。5.轉診與協(xié)調模塊：作為分級診療的“樞紐”，家庭醫(yī)生負責向上轉診（如疑似腫瘤患者轉診至三甲醫(yī)院）、向下轉診（如術后康復患者轉回社區(qū)）、橫向協(xié)調（如聯(lián)系營養(yǎng)師、心理咨詢師）。例如，某糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病，家庭醫(yī)生通過“醫(yī)聯(lián)體綠色通道”轉診至上級醫(yī)院腎內科，待病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)繼續(xù)管理，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的閉環(huán)。02慢病管理中家庭醫(yī)生簽約服務的核心要素體系人員隊伍：“1+X+N”的復合型團隊建設家庭醫(yī)生簽約服務的質量，取決于團隊的專業(yè)能力與協(xié)作效率。構建“1+X+N”團隊模型是核心路徑：“1”為全科醫(yī)生（團隊核心），負責診療決策與健康管理；“X”為?？谱o士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥師、健康管理師等（專業(yè)支撐），如護士負責注射、換藥，藥師指導合理用藥；“N”為鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)志愿者、家庭照護者（延伸觸角），如鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助隨訪，志愿者協(xié)助接送行動不便患者。團隊能力建設需聚焦“三個維度”：一是臨床能力，通過“理論培訓+實踐帶教”提升慢病規(guī)范化診療水平，如每年參加省級全科醫(yī)生慢病管理專項培訓；二是溝通能力，學習“動機式訪談”技巧，幫助患者改變不良習慣（如從“勸患者戒煙”轉變?yōu)椤耙龑Щ颊咚伎冀錈煂ψ约旱暮锰帯保?；三是信息化能力，熟練使用電子健康檔案系統(tǒng)、遠程監(jiān)測設備，如通過可穿戴設備實時獲取患者血壓數(shù)據(jù)。人員隊伍：“1+X+N”的復合型團隊建設值得注意的是，團隊穩(wěn)定性是服務可持續(xù)的關鍵。我們通過“三個保障”提升凝聚力：一是薪酬保障，將簽約服務費、慢病管理績效納入團隊收入；二是職業(yè)發(fā)展保障，設立“全科醫(yī)生—骨干家庭醫(yī)生—家庭醫(yī)生導師”晉升通道；三是情感保障，定期開展團隊建設活動，營造“家文化”。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過上述措施，團隊流失率從15%降至3%，患者滿意度提升至92%。技術支撐：“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的智慧化賦能信息化是家庭醫(yī)生簽約服務提質增效的“加速器”。構建“云-邊-端”一體化技術架構，可實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通與服務升級：1.云端平臺：依托區(qū)域全民健康信息平臺，整合電子健康檔案、電子病歷、檢驗檢查數(shù)據(jù)，形成患者“全息健康畫像”。例如，系統(tǒng)自動抓取患者近3年的血壓、用藥記錄，生成趨勢圖表，輔助家庭醫(yī)生評估病情。2.邊緣節(jié)點：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站部署智能終端設備，如智能血壓計、血糖儀、AI眼底相機等，實現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)自動上傳。例如，糖尿病患者在家用AI眼底相機拍照，圖像實時傳輸至上級醫(yī)院，由?？漆t(yī)生遠程診斷視網(wǎng)膜病變，避免患者奔波。3.用戶終端：為患者提供家庭醫(yī)生APP、微信公眾號、智能手環(huán)等工具，實現(xiàn)“自我監(jiān)測+主動反饋”。如患者通過APP記錄飲食運動數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動計算熱量攝入，并推送技術支撐：“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的智慧化賦能個性化建議；若連續(xù)3天血壓未達標，APP自動提醒家庭醫(yī)生介入干預。我們曾開展一項對照研究：將200例糖尿病患者分為“信息化管理組”（使用上述技術）與“常規(guī)管理組”，結果顯示，6個月后信息化組的HbA1c達標率（68%）顯著高于常規(guī)組（42%），急診住院率下降35%。這印證了技術對慢病管理的革命性推動。服務流程：“閉環(huán)管理”的標準化路徑慢病管理的有效性，依賴于服務流程的標準化與閉環(huán)化。我們構建了“簽約-評估-干預-隨訪-評估-轉診”的六步閉環(huán)流程，每個環(huán)節(jié)均有明確的質量標準：2.評估環(huán)節(jié)：簽約后1周內完成基線評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查（如高血壓患者檢查血脂、尿常規(guī)、心電圖），錄入電子健康檔案，生成“慢病風險評估報告”。1.簽約環(huán)節(jié)：通過“主動宣傳+自愿簽約”原則，明確簽約雙方權利義務，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》。重點告知患者“服務內容、收費標準、隨訪頻次”，避免“簽而不約”。3.干預環(huán)節(jié)：根據(jù)評估結果制定“個性化健康計劃”，明確“用藥方案、飲食運動目標、監(jiān)測頻次”。例如，為肥胖型高血壓患者制定“低鹽飲食（＜5g/天）+快走30分鐘/天+氨氯地平片5mgqd”的方案，并附圖文版指導手冊。服務流程：“閉環(huán)管理”的標準化路徑4.隨訪環(huán)節(jié)：按風險分層開展隨訪，記錄血壓、血糖等指標變化，評估計劃執(zhí)行情況，及時調整方案。例如，某患者血壓控制不佳，家庭醫(yī)生通過隨訪發(fā)現(xiàn)其未規(guī)律服藥，遂聯(lián)合家屬開展用藥監(jiān)督，并改用長效降壓藥，2周后血壓達標。5.再評估環(huán)節(jié)：每年度進行綜合評估，包括慢病控制率（如血壓＜140/90mmHg的比例）、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質量評分等，形成“年度健康總結報告”，反饋給患者及家屬。6.轉診環(huán)節(jié)：對于經(jīng)干預仍無效或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，通過“醫(yī)聯(lián)體綠色通道”轉診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)，繼續(xù)納入閉環(huán)管理。這一流程的標準化，確保了服務的連續(xù)性與規(guī)范性，避免了“服務碎片化”問題。03家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的運行機制創(chuàng)新協(xié)同機制：“醫(yī)防研社”的多方聯(lián)動慢病管理絕非家庭醫(yī)生“單打獨斗”，需構建“醫(yī)療機構-公共衛(wèi)生機構-科研院所-社區(qū)組織”的協(xié)同網(wǎng)絡：1.醫(yī)療機構協(xié)同：依托醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療共同體），與二三級醫(yī)院建立“雙向轉診、專家下沉、遠程會診”機制。例如，某三甲醫(yī)院每周派遣心內科、內分泌科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診，家庭醫(yī)生可提前預約專家為疑難患者會診；上級醫(yī)院檢查結果通過醫(yī)聯(lián)體平臺實時共享，避免重復檢查。2.公共衛(wèi)生機構協(xié)同：疾控中心負責慢病監(jiān)測與數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如轄區(qū)高血壓患病率、死亡率），指導家庭醫(yī)生開展高危人群篩查；婦幼保健機構協(xié)助管理孕產(chǎn)婦合并慢病（如妊娠期高血壓），實現(xiàn)“母嬰共管”。協(xié)同機制：“醫(yī)防研社”的多方聯(lián)動3.科研院所協(xié)同：與醫(yī)學院校、科研機構合作，開展慢病管理新技術、新模式研究。例如，某社區(qū)與某大學公共衛(wèi)生學院合作，探索“AI輔助的慢病風險預測模型”，通過機器學習分析患者數(shù)據(jù)，提前預測并發(fā)癥風險，實現(xiàn)“早干預”。4.社區(qū)組織協(xié)同：聯(lián)合居委會、老年協(xié)會、志愿者組織，開展“健康講座、義診咨詢、互助小組”等活動。例如，組織“糖尿病患者烹飪班”，教患者制作低糖美食；組建“慢病患者互助小組”，鼓勵患者分享管理經(jīng)驗，提升自我管理效能。這種協(xié)同機制，將分散的資源整合為“服務合力”，為慢病管理提供了全方位支撐。激勵機制：調動服務積極性的多元驅動家庭醫(yī)生簽約服務的可持續(xù)發(fā)展，需建立“政府引導、市場參與、個人分擔”的多元激勵機制，破解“服務動力不足”的難題：1.政府激勵：將家庭醫(yī)生簽約服務納入地方政府績效考核，對慢病管理成效突出的團隊給予專項獎勵；優(yōu)化簽約服務費支付結構，其中70%用于團隊人員薪酬，30%用于服務設備購置與培訓。例如，某省規(guī)定高血壓、糖尿病患者簽約服務費每人每年120元，其中80元按考核結果撥付給團隊，有效提升了服務積極性。2.醫(yī)保激勵：推動醫(yī)保政策向家庭醫(yī)生簽約服務傾斜，對簽約慢病患者實行“差異化報銷政策”。例如，簽約患者基層就診醫(yī)保報銷比例提高10-15個百分點，門診起付線降低；對規(guī)范管理達標的慢病患者，給予“慢病用藥長處方”權限（可開具1-2個月用量），減少往返醫(yī)院次數(shù)。激勵機制：調動服務積極性的多元驅動3.個人激勵：建立“健康積分”制度，患者參與隨訪、健康宣教、自我管理等行為可累積積分，兌換體檢服務、醫(yī)療耗材、健康用品等。例如，某社區(qū)患者通過每月測量血壓、參加健康講座，1年累積積分200分，兌換了價值300元的電子血壓計，顯著提升了參與度。4.榮譽激勵：開展“星級家庭醫(yī)生”“優(yōu)秀簽約團隊”評選，通過媒體宣傳、表彰獎勵，提升職業(yè)成就感。例如，某市評選“10佳家庭醫(yī)生”，其事跡在電視臺播放，不僅激發(fā)了團隊活力，也增強了居民對簽約服務的信任。評價機制：以健康outcomes為核心的質量管控評價是服務的“指揮棒”。家庭醫(yī)生簽約服務的慢病管理評價，需從“服務數(shù)量”轉向“健康outcomes”，構建“三維評價體系”：1.過程評價：考核服務流程的規(guī)范性，如簽約率、隨訪率、檔案完整率、轉診及時率等。例如，要求高血壓患者隨訪率≥85%，電子健康檔案建檔率≥95%，確保服務“不落一戶、不漏一人”。2.結果評價：聚焦健康改善效果，核心指標包括慢病控制率（如血壓、血糖達標率）、并發(fā)癥發(fā)生率、急診住院率、生活質量評分（如SF-36量表評分）。例如，某社區(qū)通過1年管理，糖尿病患者HbA1c達標率從50%提升至65%，糖尿病腎病發(fā)生率下降20%，這是服務成效的直接體現(xiàn)。評價機制：以健康outcomes為核心的質量管控3.體驗評價：通過問卷調查、電話訪談、線上評價等方式，收集患者對服務態(tài)度、技術水平、便捷性的滿意度。例如，某社區(qū)患者滿意度調查顯示，“家庭醫(yī)生上門隨訪”的滿意度達95%，“用藥指導清晰”的滿意度達90%，為服務改進提供了方向。評價結果與團隊績效、評優(yōu)評先、醫(yī)保支付直接掛鉤，形成“評價-改進-提升”的良性循環(huán)，推動服務質量持續(xù)優(yōu)化。04慢病管理中家庭醫(yī)生簽約服務的保障體系構建政策保障：頂層設計與制度創(chuàng)新政策的支持是服務體系落地的“基石”。近年來，國家層面出臺了一系列政策文件，為家庭醫(yī)生簽約服務提供了制度保障：1.政策框架完善：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確提出“到2030年，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度全覆蓋”；《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》明確了“簽約一人、履約一人、做實一人”的服務原則；《家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2021版）》細化了服務內容、流程與標準，為基層提供了“操作指南”。2.地方政策創(chuàng)新：各地結合實際探索特色政策，如北京市推行“醫(yī)養(yǎng)結合”簽約服務，為失能老人提供醫(yī)療、養(yǎng)老、康復一體化服務；廣東省推行“三師共管”（全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生+健康管理師）模式，提升慢病管理專業(yè)性；浙江省將家庭醫(yī)生簽約服務納入“健康大腦”智慧系統(tǒng)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)跑路代替患者跑腿”。政策保障：頂層設計與制度創(chuàng)新3.醫(yī)保支付改革：推動醫(yī)保從“按項目付費”向“按人頭付費+慢性病管理付費”轉變，對簽約慢病患者實行“總額預付、結余留用、超支不補”，激勵家庭醫(yī)生主動控制成本、提升健康outcomes。例如，某市對高血壓患者按每人每年1500元標準打包付費，家庭醫(yī)生通過規(guī)范管理減少住院費用，結余部分可作為團隊獎勵，實現(xiàn)了“醫(yī)保-患者-醫(yī)生”三方共贏。資源保障：硬件與軟件的雙重支撐服務體系的高效運行，離不開充足的資源保障，包括硬件設施、藥品配備與資金投入：1.硬件設施保障：按照“15分鐘醫(yī)療圈”標準，建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），配備必要的檢查設備（如B超、X光、生化分析儀）、智能監(jiān)測設備（如動態(tài)血壓監(jiān)測儀、便攜式血糖儀）、康復設備（如理療儀、助行器）。例如，某社區(qū)衛(wèi)生中心投入50萬元購置“移動醫(yī)療車”，定期深入社區(qū)、學校開展慢病篩查，服務半徑覆蓋周邊5個小區(qū)。2.藥品配備保障：保障基層慢病用藥目錄與上級醫(yī)院銜接，滿足患者用藥需求。例如，高血壓、糖尿病等慢性病用藥全部納入基層配備目錄，實行“零差率銷售”；對病情穩(wěn)定、需要長期服藥的患者，可開具“長處方”，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。同時，通過“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”，為患者提供用藥咨詢、處方審核等服務，確保用藥安全。資源保障：硬件與軟件的雙重支撐3.資金投入保障：建立“政府主導、社會參與”的多元投入機制，將家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費納入財政預算，并逐年加大投入。例如，某省規(guī)定按每人每年不低于30元標準撥付簽約服務經(jīng)費，其中中央財政補助40%，省級財政補助30%，市縣財政補助30%；同時，鼓勵社會資本通過捐贈、設立基金等方式參與支持，形成“財政兜底、社會補充”的資金格局。社會支持：營造“人人參與”的良好氛圍家庭醫(yī)生簽約服務的推進，離不開社會各界的理解與支持，需構建“政府-媒體-社區(qū)-家庭”的立體化宣傳網(wǎng)絡：1.政府主導宣傳：衛(wèi)生健康部門牽頭，通過電視、廣播、宣傳欄等渠道，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的政策內容、服務流程、典型案例，提高居民知曉率。例如，某市開展“家庭醫(yī)生進萬家”活動，組織家庭醫(yī)生深入社區(qū)發(fā)放宣傳手冊、現(xiàn)場答疑，1個月內簽約率提升20%。2.媒體正面引導：與主流媒體合作，制作“家庭醫(yī)生的故事”系列報道，展現(xiàn)家庭醫(yī)生的工作日常與奉獻精神，增強社會認同感。例如，中央電視臺報道了某社區(qū)家庭醫(yī)生王醫(yī)生10年如一日為糖尿病患者上門隨訪的事跡，引發(fā)社會廣泛共鳴，許多居民主動聯(lián)系簽約。社會支持：營造“人人參與”的良好氛圍3.社區(qū)組織動員：發(fā)揮居委會、村委會作用，通過居民會議、微信群等方式，宣傳簽約服務的益處，協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約工作。例如，某社區(qū)居委會組織“慢病患者健康沙龍”，邀請已簽約患者分享體驗，帶動更多居民參與。4.家庭積極參與：通過健康宣教，引導居民樹立“自己是健康第一責任人”的理念，主動參與簽約、配合隨訪、改善生活習慣。例如，某家庭醫(yī)生為患者制定“家庭健康公約”，鼓勵家屬監(jiān)督患者戒煙限酒、合理運動，形成“醫(yī)家共管”的良好局面。05家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的實踐路徑與案例分析實踐路徑：從“試點探索”到“全面推廣”的三步走家庭醫(yī)生簽約服務在慢病管理中的落地，需遵循“試點先行、總結經(jīng)驗、全面推廣”的路徑：1.試點階段（1-2年）：選擇基礎較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點，探索“團隊組建、服務包設計、信息化建設、激勵機制”等關鍵環(huán)節(jié)，總結可復制的經(jīng)驗。例如，某省選取10個試點縣，探索“三師共管+智慧化”慢病管理模式，試點地區(qū)高血壓控制率提升15%，為全省推廣提供了借鑒。2.推廣階段（3-5年）：在試點基礎上，完善政策標準、擴大覆蓋范圍、提升服務質量，實現(xiàn)“從點到面”的拓展。例如，某市在試點成功后，將慢病管理家庭醫(yī)生簽約服務推廣至所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，配備專職健康管理師，實現(xiàn)“簽約即服務、服務即規(guī)范”。實踐路徑：從“試點探索”到“全面推廣”的三步走3.深化階段（5年以上）：聚焦服務質量提升與內涵建設，推動“數(shù)量覆蓋”向“質量覆蓋”轉變，實現(xiàn)“人人享有優(yōu)質家庭醫(yī)生服務”。例如，某省探索“家庭醫(yī)生+醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式，為社區(qū)老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老、康復一體化服務，打造“15分鐘健康養(yǎng)老服務圈”。案例分析：某社區(qū)“高血壓智慧管理”實踐成效以我負責的某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，我們自2020年起開展“高血壓智慧管理”家庭醫(yī)生簽約服務實踐，取得了顯著成效，具體做法如下：1.團隊組建：組建“1+2+1”團隊（1名全科醫(yī)生+2名護士+1名健康管理師），團隊成員均參加省級慢病管理培訓并考核合格。2.技術賦能：為簽約患者配備智能血壓計，數(shù)據(jù)實時上傳至“健康云平臺”；家庭醫(yī)生通過平臺實時監(jiān)測患者血壓變化，對異常數(shù)據(jù)及時預警并干預。3.服務閉環(huán)：建立“簽約-評估-干預-隨訪-評估”閉環(huán)，對高風險患者（血壓＞160/100mmHg）每周隨訪1次，中風險患者每2周1次，低風險患者每月1次；同時開展“高血壓自我管理學?！?，每月組織2次健康講座與技能培訓。4.激勵機制：與醫(yī)保部門合作，對簽約患者實行“基層就診報銷比例提高15%”政策