PAGE診療室登記制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)診療室管理，規(guī)范診療登記行為，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有診療室的登記工作，包括但不限于門診診療室、住院病房診療室、醫(yī)技科室診療室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保登記工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：登記信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的診療過程和醫(yī)療狀況。3.及時(shí)有效原則：診療信息應(yīng)及時(shí)登記，確保信息的時(shí)效性，以便為后續(xù)診療提供有效支持。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保登記信息的安全性，防止信息泄露。二、登記內(nèi)容（一）患者基本信息1.姓名：患者的真實(shí)姓名，確保拼寫準(zhǔn)確。2.性別：患者的生理性別。3.年齡：患者的實(shí)際年齡。4.聯(lián)系方式：包括手機(jī)號(hào)碼、家庭住址等，以便緊急情況下聯(lián)系患者或家屬。5.身份證號(hào)碼：患者的唯一身份標(biāo)識(shí)，用于準(zhǔn)確識(shí)別患者。（二）診療信息1.就診日期：患者前來診療的具體年月日。2.就診科室：患者就診的具體科室。3.診斷結(jié)果：醫(yī)生對患者病情做出的診斷結(jié)論，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。4.治療方案：記錄針對患者病情制定的治療方法、用藥情況等。5.檢查檢驗(yàn)結(jié)果：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等的結(jié)果，應(yīng)注明檢查日期、檢查項(xiàng)目及結(jié)果數(shù)值等。（三）費(fèi)用信息1.診療費(fèi)用：記錄各項(xiàng)診療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.支付方式：如現(xiàn)金、醫(yī)保、自費(fèi)等，以及具體的醫(yī)保報(bào)銷情況。（四）病歷資料1.病歷首頁：包含患者基本信息、就診信息等的首頁記錄。2.病程記錄：醫(yī)生對患者診療過程的詳細(xì)記錄，包括病情變化、治療措施調(diào)整等。3.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑，如用藥醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑等。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：粘貼或整理好患者的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。三、登記流程（一）患者掛號(hào)1.患者在掛號(hào)處辦理掛號(hào)手續(xù)，提供個(gè)人基本信息，掛號(hào)工作人員按照掛號(hào)系統(tǒng)要求準(zhǔn)確錄入相關(guān)信息，生成掛號(hào)憑證。2.掛號(hào)憑證應(yīng)包含患者姓名、就診科室、就診時(shí)間等關(guān)鍵信息，并告知患者妥善保管。（二）就診登記1.患者持掛號(hào)憑證前往相應(yīng)診療室，診療室護(hù)士或工作人員核對患者身份信息后，在診療登記系統(tǒng)中進(jìn)行就診登記。2.登記內(nèi)容包括掛號(hào)信息、患者基本信息等，并將掛號(hào)憑證上的就診序號(hào)關(guān)聯(lián)到患者登記信息中。（三）診療過程記錄1.醫(yī)生在診療過程中，按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)記錄患者的病情、診斷、治療方案等信息。2.對于檢查檢驗(yàn)申請，醫(yī)生應(yīng)在登記系統(tǒng)中準(zhǔn)確填寫申請項(xiàng)目、檢查目的等，并將申請信息發(fā)送至相應(yīng)醫(yī)技科室。（四）檢查檢驗(yàn)結(jié)果登記1.醫(yī)技科室完成檢查檢驗(yàn)后，將結(jié)果及時(shí)錄入登記系統(tǒng)，并反饋給診療室。2.診療室工作人員收到結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)果關(guān)聯(lián)到患者的診療信息中，并通知醫(yī)生查看結(jié)果。（五）費(fèi)用登記1.收費(fèi)處根據(jù)診療過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，在收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行登記，并生成費(fèi)用清單。2.費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、收費(fèi)時(shí)間等信息，并與診療登記信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。（六）病歷整理與歸檔1.診療結(jié)束后，護(hù)士或工作人員負(fù)責(zé)整理患者的病歷資料，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.將整理好的病歷按照規(guī)定的順序裝訂成冊，進(jìn)行歸檔保存，以便后續(xù)查閱和隨訪。四、登記人員職責(zé)（一）掛號(hào)工作人員1.負(fù)責(zé)接待患者掛號(hào)，準(zhǔn)確錄入患者基本信息和掛號(hào)信息，確保掛號(hào)信息的準(zhǔn)確性。2.解答患者關(guān)于掛號(hào)流程、科室分布等方面的疑問，提供必要的指導(dǎo)和幫助。3.妥善保管掛號(hào)憑證及相關(guān)資料，做好掛號(hào)記錄的整理和統(tǒng)計(jì)工作。（二）診療室護(hù)士/工作人員1.核對患者身份信息，準(zhǔn)確進(jìn)行就診登記，確?；颊咝畔⑴c掛號(hào)信息一致。2.協(xié)助醫(yī)生做好診療過程中的信息記錄工作，提醒醫(yī)生及時(shí)書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑等。3.接收醫(yī)技科室反饋的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)錄入登記系統(tǒng)，并通知醫(yī)生查看。4.負(fù)責(zé)診療室的病歷整理和歸檔工作，確保病歷資料的完整性和規(guī)范性。（三）醫(yī)生1.按照病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真記錄患者的病情、診斷、治療方案等信息，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.及時(shí)下達(dá)檢查檢驗(yàn)申請，明確檢查目的和要求，并在診療過程中根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。3.查看檢查檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療決策，并在病歷中做好記錄。4.對患者的診療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。（四）醫(yī)技科室工作人員1.嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入登記系統(tǒng)，并按照規(guī)定的時(shí)間和方式反饋給診療室。3.做好檢查檢驗(yàn)設(shè)備的維護(hù)和管理工作，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保障檢查檢驗(yàn)工作的順利開展。（五）收費(fèi)人員1.準(zhǔn)確收取各項(xiàng)診療費(fèi)用，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)費(fèi)，確保費(fèi)用計(jì)算無誤。2.在收費(fèi)系統(tǒng)中及時(shí)登記費(fèi)用信息，生成費(fèi)用清單，并與診療登記信息進(jìn)行核對。3.解答患者關(guān)于費(fèi)用方面的疑問，提供費(fèi)用明細(xì)和報(bào)銷政策說明。五、登記信息管理（一）信息錄入要求1.登記人員應(yīng)使用規(guī)定的登記系統(tǒng)進(jìn)行信息錄入，確保錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.錄入信息應(yīng)字跡清晰、規(guī)范，避免錯(cuò)別字、漏字等情況。對于重要信息，如診斷結(jié)果、治療方案等，應(yīng)逐字錄入，不得簡寫或縮寫。3.信息錄入后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，確保錄入信息與原始資料一致。如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正，并做好記錄。（二）信息存儲(chǔ)與備份1.診療登記信息應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性。2.醫(yī)院應(yīng)定期對登記信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。（三）信息查詢與使用1.醫(yī)院工作人員因工作需要查詢診療登記信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作，不得擅自查詢他人信息。2.查詢信息應(yīng)嚴(yán)格遵循保密原則，不得泄露患者隱私信息。對于涉及患者隱私的信息，應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用。3.診療登記信息可用于醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床研究、患者隨訪等工作，但使用目的應(yīng)明確，使用過程應(yīng)規(guī)范。（四）信息保密與安全1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)患者隱私保護(hù)的法律法規(guī)，對診療登記信息進(jìn)行保密管理。2.加強(qiáng)對登記系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶權(quán)限管理，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和修改信息。3.對涉及患者隱私的紙質(zhì)病歷資料，應(yīng)妥善保管，嚴(yán)格限制查閱范圍。在病歷借閱、歸還等環(huán)節(jié)，應(yīng)做好登記和交接工作，確保病歷資料的安全。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立專門的診療登記制度監(jiān)督小組，定期對診療室登記工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程，對登記內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面進(jìn)行全面檢查。3.加強(qiáng)對登記人員的日常工作監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，并記錄在案。（二）考核辦法1.建立診療登記工作考核指標(biāo)體系，對掛號(hào)工作人員、診療室護(hù)士/工作人員、醫(yī)生、醫(yī)技科室工作人員、收費(fèi)人員等進(jìn)行考核。2.考核指標(biāo)包括信息錄入準(zhǔn)確性、登記流程合規(guī)性、病歷整理規(guī)范性、費(fèi)用登記準(zhǔn)確性、信息安全保密性等方面。3.考核結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對于存在問題的人員進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰。（三）問題整改1.對于監(jiān)督檢查和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)任部門應(yīng)及時(shí)制定整改措施，并限期整改。2.整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告，由監(jiān)督小組進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.對反復(fù)出現(xiàn)問題的部門或個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，防止類似問題再次發(fā)生。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定診療登記制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織登記人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位的需求和實(shí)際情況，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。3.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、登記流程、信息系統(tǒng)操作、病歷書寫規(guī)范等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、模擬操作等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請專家進(jìn)行講座，解讀相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，分享先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)方法。3.組織登記人員進(jìn)行現(xiàn)場操作培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)糾正操作中的錯(cuò)誤。（三）教育內(nèi)容1.加強(qiáng)對登記人員的職業(yè)道德教育，提高其服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，確?；颊咝畔⒌陌踩捅Ｃ?。2.開展法律法規(guī)教育