PAGE病例書寫制度及規(guī)范一、總則（一）目的為加強病例書寫管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本制度及規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等在診療過程中形成的各類病例書寫。（三）基本原則1.客觀真實原則：病例書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，如實反映患者病情、診療過程及結(jié)果。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則：嚴(yán)格按照國家及行業(yè)規(guī)定的格式、內(nèi)容和書寫要求進(jìn)行病例書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號和縮寫。3.及時完整原則：應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫，并保證病例內(nèi)容完整，不得遺漏重要信息。4.保護(hù)隱私原則：尊重患者隱私，對患者個人信息及病情資料嚴(yán)格保密，不得泄露。二、病例書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)書寫病例。2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病例。（二）書寫工具及載體1.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病例書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫內(nèi)容要求1.病例首頁應(yīng)按規(guī)定逐項填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息等，確保準(zhǔn)確無誤。2.病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等，要求字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯連貫。3.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的各項醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護(hù)理措施等，注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。4.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、術(shù)后注意事項等。5.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果等。（四）書寫時間要求1.門（急）診病歷及時書寫，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。5.出院記錄、死亡記錄等應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。三、各類病例書寫規(guī)范（一）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師及時完成，標(biāo)注科別、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、過敏史、就診時間、診斷等。3.病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。4.復(fù)診病歷應(yīng)重點記錄前次診療后的病情變化及治療效果，并提出本次診療意見。（二）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者從發(fā)病以來的健康狀況和疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況（如精神狀態(tài)、睡眠、食欲及大小便等）。既往史：患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。個人史：個人的生活經(jīng)歷及習(xí)慣，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、嗜好、婚姻生育史等。家族史：家族成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。專科情況：針對患者所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)檢查，記錄?？脐栃泽w征及有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如為多項診斷，則應(yīng)主次分明。書寫要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。3.病程記錄首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：病情變化：記錄患者病情的動態(tài)變化，如癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等的改變。診療措施及效果：記錄針對患者病情所采取的治療措施、用藥情況及治療效果評估。上級醫(yī)師查房意見：記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷及治療指導(dǎo)意見。會診意見：記錄會診醫(yī)師的會診意見及處理建議。病例討論：對疑難、危重病例進(jìn)行討論的記錄，包括討論時間、地點、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入注意事項等。階段小結(jié)：對患者在某一階段的診療情況進(jìn)行總結(jié)，包括病情變化、診療措施及效果等，由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫一次。搶救記錄：對危重癥患者的搶救過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括病情變化、搶救時間、搶救措施、參加搶救人員及分工等，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。死亡記錄：患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書：向患者或其家屬告知擬施行手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項等，由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的意見，并簽名。麻醉同意書：向患者或其家屬告知擬施行麻醉方法、麻醉風(fēng)險等，由患者或其家屬簽署同意麻醉的意見，并簽名。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)患者術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（三）護(hù)理記錄書寫規(guī)范1.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果等。2.護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的格式和內(nèi)容要求，包括日期、時間、班次、患者姓名、住院號、診斷、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。3.病情觀察應(yīng)記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、出入量、傷口情況、引流情況等變化。4.護(hù)理措施及效果應(yīng)記錄針對患者病情所采取的護(hù)理措施，如基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理等，并記錄護(hù)理措施的實施效果。5.護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄護(hù)理情況，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次護(hù)理記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次護(hù)理記錄。四、病例質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量控制組織成立病例質(zhì)量控制管理小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士等。負(fù)責(zé)制定病例質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病例質(zhì)量檢查、分析病例質(zhì)量問題并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：病例內(nèi)容應(yīng)完整，各項記錄應(yīng)齊全，不得遺漏重要信息。2.準(zhǔn)確性：病例書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確反映患者病情及診療過程，診斷、治療措施等應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3.規(guī)范性：嚴(yán)格按照國家及行業(yè)規(guī)定的格式、內(nèi)容和書寫要求進(jìn)行病例書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號和縮寫。4.及時性：應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫，不得拖延。（三）質(zhì)量檢查與反饋1.定期檢查：每月組織一次病例質(zhì)量檢查，隨機抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報。2.專項檢查：針對重點科室、重點病種或特定時間段的病例進(jìn)行專項質(zhì)量檢查。3.反饋與整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，要求限期整改，并跟蹤整改效果。（四）病例歸檔與保管1.在患者出院或死亡后，應(yīng)及時將病例整理歸檔，按照規(guī)定的順序排列，確保病例資料完整、有序。2.病例應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或篡改。住院病歷保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管不少于15年。五、病例書寫的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)病例作為醫(yī)療活動的重要書面記錄，具有重要的法律意義。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，病例將作為重要的證據(jù)材料。因此，病例書寫必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保其真實性、完整性和合法性。