PAGE搶救醫(yī)囑制度與規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范搶救醫(yī)囑的開具、執(zhí)行與管理，確保患者在緊急情況下能夠得到及時、有效的救治，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救患者過程中涉及搶救醫(yī)囑的相關(guān)操作。（三）基本原則1.及時準確原則搶救醫(yī)囑必須在患者病情危急需要緊急救治時立即開具，確保醫(yī)囑內(nèi)容準確反映患者病情及救治需求。醫(yī)護人員應(yīng)迅速執(zhí)行搶救醫(yī)囑，不得延誤。2.安全有效原則所有搶救措施和用藥應(yīng)基于科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和實踐經(jīng)驗，確保對患者的救治安全有效。嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，避免因操作不當(dāng)給患者帶來不良后果。3.責(zé)任明確原則明確開具、執(zhí)行、核對搶救醫(yī)囑各環(huán)節(jié)人員的職責(zé)，確保每個環(huán)節(jié)都有專人負責(zé)，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉現(xiàn)象。對于因搶救醫(yī)囑執(zhí)行不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，應(yīng)能明確責(zé)任主體。4.記錄完整原則在搶救過程中，應(yīng)及時、準確、完整地記錄搶救醫(yī)囑的開具、執(zhí)行情況及患者病情變化等信息。相關(guān)記錄應(yīng)作為醫(yī)療檔案的重要組成部分，以便后續(xù)查閱、分析和總結(jié)經(jīng)驗。二、搶救醫(yī)囑的開具（一）開具時機1.當(dāng)患者出現(xiàn)危及生命的緊急情況，如心跳驟停、呼吸衰竭、嚴重創(chuàng)傷、大出血等，經(jīng)評估需要立即進行搶救治療時，主管醫(yī)師應(yīng)立即開具搶救醫(yī)囑。2.對于病情突然惡化且可能危及生命，但尚未達到上述緊急程度的患者，醫(yī)師也應(yīng)在最短時間內(nèi)判斷并開具搶救醫(yī)囑，同時啟動相應(yīng)的搶救流程。（二）開具要求1.醫(yī)囑內(nèi)容搶救醫(yī)囑應(yīng)清晰、準確地注明患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、搶救措施及用藥名稱、劑量、用法、頻次等詳細信息。對于緊急輸血、特殊檢查及治療等醫(yī)囑，應(yīng)明確其目的、必要性及注意事項。2.書寫規(guī)范搶救醫(yī)囑必須使用中文書寫，字跡清晰，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名或縮寫。劑量、濃度等數(shù)字應(yīng)書寫規(guī)范，避免混淆。醫(yī)囑應(yīng)分行開具，每項醫(yī)囑之間有適當(dāng)間隔，以便于識別和執(zhí)行。（三）開具流程1.主管醫(yī)師在判斷患者需要搶救后，應(yīng)立即在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷上開具搶救醫(yī)囑。2.對于紙質(zhì)病歷，醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)囑單上準確填寫相關(guān)內(nèi)容，并簽名確認。對于電子病歷，系統(tǒng)應(yīng)自動記錄醫(yī)囑開具時間、醫(yī)師姓名等信息，并生成相應(yīng)的電子記錄。3.如因緊急情況無法及時書寫完整醫(yī)囑，醫(yī)師可先下達口頭醫(yī)囑，但必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。補記的口頭醫(yī)囑應(yīng)與搶救過程中的實際執(zhí)行情況相符。三、搶救醫(yī)囑的執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資質(zhì)1.只有具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員才能執(zhí)行搶救醫(yī)囑。護士必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得護士執(zhí)業(yè)證書，并在注冊有效期內(nèi)。2.醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，熟悉所開具搶救醫(yī)囑的相關(guān)知識和技能，能夠正確指導(dǎo)護士執(zhí)行醫(yī)囑。（二）執(zhí)行流程1.醫(yī)囑確認護士在接到搶救醫(yī)囑后，應(yīng)立即與醫(yī)師核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者信息、醫(yī)囑項目、劑量、用法等，確保無誤。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯誤，護士應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，核實后再執(zhí)行。2.準備工作根據(jù)醫(yī)囑要求，護士迅速準備所需的藥品、器械、設(shè)備等物品，并確保其性能良好、數(shù)量充足。對于需要緊急配制的藥品，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行配制，確保藥品質(zhì)量和安全性。3.執(zhí)行操作護士按照醫(yī)囑準確、迅速地為患者實施搶救措施，如給藥、吸氧、心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇等。在執(zhí)行操作過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，并及時向醫(yī)師報告。4.執(zhí)行記錄護士在執(zhí)行搶救醫(yī)囑后，應(yīng)及時在護理記錄單上準確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行內(nèi)容、患者反應(yīng)等信息。對于搶救過程中的重要事件，如患者生命體征的變化、特殊用藥反應(yīng)等，應(yīng)詳細記錄，以便后續(xù)分析和總結(jié)。（三）執(zhí)行時限1.一般情況下，搶救醫(yī)囑應(yīng)在接到醫(yī)囑后立即執(zhí)行。對于緊急輸血、緊急手術(shù)等醫(yī)囑，應(yīng)在規(guī)定的最短時間內(nèi)完成準備和操作。2.對于一些需要持續(xù)進行的搶救措施，如持續(xù)靜脈輸液、心電監(jiān)護等，應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑要求的頻次和時間間隔執(zhí)行，確保治療的連續(xù)性和有效性。四、搶救醫(yī)囑執(zhí)行后的核對與處理（一）核對內(nèi)容1.醫(yī)師在搶救結(jié)束后，應(yīng)對執(zhí)行后的搶救醫(yī)囑進行核對，重點核對醫(yī)囑的執(zhí)行情況與患者病情變化是否相符。2.核對內(nèi)容包括患者用藥后的反應(yīng)、生命體征的改善情況、各項搶救措施的實施效果等。3.護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進行核對，提供執(zhí)行過程中的詳細信息，如用藥時間、劑量、患者反應(yīng)等。（二）核對方式1.醫(yī)師可通過查看護理記錄單、患者病歷、檢查檢驗報告等資料進行核對。2.對于涉及藥品使用的醫(yī)囑，醫(yī)師可與藥房核對藥品的發(fā)放及使用情況，確保賬物相符。3.必要時，醫(yī)師可直接詢問患者或其家屬，了解患者在搶救過程中的感受和反應(yīng)，但應(yīng)注意詢問方式和時機，避免給患者及其家屬帶來不必要的心理負擔(dān)。（三）處理措施1.如發(fā)現(xiàn)搶救醫(yī)囑執(zhí)行存在問題或與患者病情不符，醫(yī)師應(yīng)及時查明原因，并采取相應(yīng)的糾正措施。2.對于因執(zhí)行不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。3.對搶救過程中使用的藥品、器械等物品，應(yīng)及時進行清理和補充，確保下次搶救時能夠隨時可用。五、搶救醫(yī)囑的記錄與保存（一）記錄要求1.搶救記錄醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄。搶救記錄應(yīng)包括患者病情變化情況、搶救措施及用藥情況、各級醫(yī)師的會診意見、搶救過程中的病情轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。搶救記錄應(yīng)客觀、真實、準確、完整，能夠反映搶救過程的全貌。記錄內(nèi)容應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊或不確定的表述。2.護理記錄護士應(yīng)在執(zhí)行搶救醫(yī)囑過程中及時、準確地記錄患者的生命體征、病情變化、搶救措施的執(zhí)行情況等信息。護理記錄應(yīng)與醫(yī)師的搶救記錄相互印證，形成完整的搶救過程記錄。記錄應(yīng)使用規(guī)范的護理文書格式，字跡清晰，不得涂改。（二）保存期限1.搶救記錄及相關(guān)護理記錄應(yīng)作為患者病歷的重要組成部分，按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進行保存。2.一般情況下，住院患者病歷保存期限為自患者出院之日起不少于30年；門診患者病歷保存期限不少于15年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行保存，直至糾紛解決或訴訟結(jié)束。（三）查閱與復(fù)印1.患者本人或其法定代理人、近親屬有權(quán)查閱、復(fù)印患者的搶救記錄及相關(guān)護理記錄。查閱、復(fù)印時應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提供查閱和復(fù)印服務(wù)，并確保提供的病歷資料完整、清晰。對于復(fù)印的病歷資料，應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。3.除患者本人或其法定代理人、近親屬外，其他人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱患者病歷的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，并嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。六、監(jiān)督與管理（一）醫(yī)院管理部門職責(zé)1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部等管理部門負責(zé)對搶救醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。定期組織對各臨床科室搶救醫(yī)囑的開具、執(zhí)行、記錄等環(huán)節(jié)進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.負責(zé)制定和完善搶救醫(yī)囑相關(guān)的考核標準，將搶救醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對執(zhí)行情況良好的科室和個人進行表彰和獎勵，對執(zhí)行不力的進行批評和處罰。3.協(xié)調(diào)解決搶救醫(yī)囑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的跨科室問題，如涉及多個科室的聯(lián)合搶救、特殊藥品或器械的調(diào)配等，確保搶救工作的順利進行。（二）科室管理職責(zé)1.各臨床科室主任是本科室搶救醫(yī)囑制度執(zhí)行的第一責(zé)任人，負責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和落實搶救醫(yī)囑制度，定期對本科室搶救醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.科室護士長負責(zé)本科室護理人員執(zhí)行搶救醫(yī)囑的培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，確保護理人員嚴格按照制度和規(guī)范執(zhí)行搶救醫(yī)囑，保證護理記錄的準確、完整。3.科室醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守搶救醫(yī)囑的開具和管理規(guī)定，提高搶救業(yè)務(wù)水平，加強與護士的溝通協(xié)作，共同做好患者的搶救工作。（三）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.搶救醫(yī)囑的開具是否及時、準確，是否符合患者病情需要。2.醫(yī)護人員對搶救醫(yī)囑的執(zhí)行是否及時、規(guī)范，執(zhí)行記錄是否完整、準確。3.搶救醫(yī)囑執(zhí)行后的核對工作是否認真落實，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時處理。4.搶救記錄和護理記錄是否符合要求，是否能夠真實反映搶救過程。5.搶救藥品、器械等物品的管理是否規(guī)范，是否處于備用狀態(tài)。（四）違規(guī)處理1.對于違反搶救醫(yī)囑制度的科室和個人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰。2.因違反搶救醫(yī)囑制度導(dǎo)致醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯的，按照國家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.對于在搶救醫(yī)囑執(zhí)行過程中表現(xiàn)突出、成績顯著的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵，樹立先進典型，推廣好的經(jīng)驗和做法。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)護人員，包括醫(yī)師、護士、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)護士等。2.新入職的醫(yī)護人員應(yīng)進行專門的搶救醫(yī)囑制度培訓(xùn)，使其盡快熟悉和掌握相關(guān)規(guī)定和操作流程。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與制度組織學(xué)習(xí)國家相關(guān)法律法規(guī)中關(guān)于醫(yī)療急救的規(guī)定，如《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，明確醫(yī)護人員在搶救工作中的法律責(zé)任和義務(wù)。深入學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的搶救醫(yī)囑制度與規(guī)范，包括制度的目的、適用范圍、基本原則、開具流程、執(zhí)行要求、核對處理、記錄保存等內(nèi)容，確保醫(yī)護人員全面理解和掌握制度要點。2.專業(yè)知識與技能針對搶救工作中常見的疾病和緊急情況，如心肺復(fù)蘇、休克、急性中毒等，開展相關(guān)的專業(yè)知識培訓(xùn)，使醫(yī)護人員熟悉疾病的診斷、治療原則和搶救措施。進行搶救技能培訓(xùn)，包括各種搶救設(shè)備的使用方法、急救藥品的藥理作用和配伍禁忌、不同搶救措施的操作要點等，提高醫(yī)護人員的實際操作能力。3.案例分析與討論選取典型的搶救案例進行分析討論，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)成功的搶救經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)護人員從中總結(jié)規(guī)律，提高應(yīng)對實際搶救工作的能力。通過案例分析，強化醫(yī)護人員對搶救醫(yī)囑制度執(zhí)行重要性的認識，培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和規(guī)范的操作習(xí)慣。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全院性的搶救醫(yī)囑制度培訓(xùn)講座，邀請醫(yī)院的專家或經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行授課，系統(tǒng)講解制度內(nèi)容和相關(guān)專業(yè)知識。針對不同崗位的醫(yī)護人員，設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)課程，如醫(yī)師培訓(xùn)側(cè)重于搶救醫(yī)囑的開具和病情判斷，護士培訓(xùn)側(cè)重于醫(yī)囑的執(zhí)行和護理記錄等。2.模擬演練安排模擬搶救場景的演練活動，讓醫(yī)護人員在模擬環(huán)境中進行搶救操作，鍛煉其應(yīng)急反應(yīng)能力和團隊協(xié)作能力。在演練過程中，嚴格按照搶救醫(yī)囑制度和規(guī)范進行考核評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正，提高醫(yī)護人員的實際操作水平。3.在線學(xué)習(xí)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供搶救醫(yī)囑制度相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，如制度文件、培訓(xùn)課件、案例分析資料等，方便醫(yī)護人員隨時進行學(xué)習(xí)。開展在線考核，檢驗醫(yī)護人員對學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度，及時反饋學(xué)習(xí)效果，促進醫(yī)護人員主動學(xué)習(xí)。（四）教育效果評估1.定期對醫(yī)護人員進行搶救醫(yī)囑制度相關(guān)知識和技能的考核，通過理論考試、操作考核等方式評估培訓(xùn)效果。2.觀察醫(yī)護人員在實際工作中對搶救醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況，是否能夠按照規(guī)范開具、執(zhí)行和管理搶救醫(yī)囑，作為評估教育效果的重要依據(jù)。3.收集患者和家屬對搶救工作的滿意度反饋，了解醫(yī)護人員在搶救過程中的表現(xiàn)