急危重癥血液凈化的團(tuán)隊(duì)抗凝與并發(fā)癥處理演講人引言：急危重癥血液凈化中抗凝與并發(fā)癥管理的核心地位01急危重癥血液凈化并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理02急危重癥血液凈化團(tuán)隊(duì)抗凝策略03總結(jié)：團(tuán)隊(duì)協(xié)作是急危重癥血液凈化的核心保障04目錄急危重癥血液凈化的團(tuán)隊(duì)抗凝與并發(fā)癥處理01引言：急危重癥血液凈化中抗凝與并發(fā)癥管理的核心地位引言：急危重癥血液凈化中抗凝與并發(fā)癥管理的核心地位在急危重癥救治領(lǐng)域，血液凈化技術(shù)（如連續(xù)性腎臟替代治療CRRT、血漿置換PE、血液灌流HP等）已成為多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥、藥物中毒等疾病的重要生命支持手段。然而，血液凈化過(guò)程中，體外循環(huán)的建立會(huì)導(dǎo)致血液與人工材料接觸、凝血系統(tǒng)被激活，若抗凝不當(dāng)，不僅影響治療效率（如濾器管路血栓形成被迫終止治療），更可能引發(fā)致命性并發(fā)癥；同時(shí)，患者本身危重狀態(tài)（如凝血功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)）及復(fù)雜的治療參數(shù)，使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。作為臨床一線從業(yè)者，我深刻體會(huì)到：急危重癥血液凈化的成功，絕非單一技術(shù)的勝利，而是“團(tuán)隊(duì)協(xié)作-精準(zhǔn)抗凝-并發(fā)癥防控”三位一體的系統(tǒng)工程。本文將從團(tuán)隊(duì)協(xié)作視角，系統(tǒng)闡述血液凈化的抗凝策略選擇、實(shí)施流程及并發(fā)癥的識(shí)別與處理，旨在為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化、個(gè)體化的參考框架。02急危重癥血液凈化團(tuán)隊(duì)抗凝策略急危重癥血液凈化團(tuán)隊(duì)抗凝策略團(tuán)隊(duì)抗凝的核心在于“以患者為中心，多角色協(xié)同實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗凝”，涵蓋團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、個(gè)體化評(píng)估、藥物選擇、流程優(yōu)化及動(dòng)態(tài)調(diào)整五個(gè)維度，其目標(biāo)是“既防止體外循環(huán)血栓，又最大限度減少體內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)”。1血液凈化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工高效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是抗凝安全的基石，團(tuán)隊(duì)成員需明確職責(zé)、無(wú)縫銜接，形成“評(píng)估-決策-執(zhí)行-監(jiān)測(cè)-反饋”的閉環(huán)管理模式。1血液凈化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工1.1核心團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)No.3-重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)生：作為團(tuán)隊(duì)核心，負(fù)責(zé)患者整體評(píng)估（原發(fā)病、凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)等），制定抗凝方案，調(diào)整藥物劑量，處理嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、血栓栓塞事件），并協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診（如血液科、心血管科）。-專(zhuān)科護(hù)士：抗凝方案的具體執(zhí)行者，負(fù)責(zé)管路預(yù)充、抗凝劑輸注、生命體征監(jiān)測(cè)、凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)采集（如ACT、APTT），并密切觀察穿刺部位、皮膚黏膜、引流液等出血征象，及時(shí)向醫(yī)生反饋異常情況。-血液凈化技師/工程師：負(fù)責(zé)設(shè)備調(diào)試（如CRRT機(jī)參數(shù)設(shè)置）、管路安裝及維護(hù)，監(jiān)測(cè)體外循環(huán)壓力（如跨膜壓TMP、動(dòng)脈壓PA），識(shí)別管路凝血跡象（如血液顏色變深、濾器纖維變白），協(xié)助處理設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥（如傳感器故障、漏血報(bào)警）。No.2No.11血液凈化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工1.1核心團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)-臨床藥師：基于患者肝腎功能、藥物相互作用，優(yōu)化抗凝藥物劑量（如調(diào)整肝素清除率、枸櫞酸代謝速度），提供藥物不良反應(yīng)預(yù)警（如枸櫞酸蓄積導(dǎo)致的代謝性堿中毒），并參與特殊人群（如肝腎功能不全、孕婦）的抗凝方案制定。-檢驗(yàn)科技師：提供及時(shí)、準(zhǔn)確的凝血功能檢測(cè)（如血小板計(jì)數(shù)PLT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶原時(shí)間PT、D-二聚體D-Dimer），并危急值實(shí)時(shí)報(bào)告，為抗凝方案調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。1血液凈化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工1.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制-晨間多學(xué)科查房：每日由ICU醫(yī)生主持，護(hù)士匯報(bào)患者夜間治療情況及抗凝監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，藥師調(diào)整藥物方案，技師評(píng)估設(shè)備狀態(tài)，共同確認(rèn)當(dāng)日抗凝目標(biāo)及治療參數(shù)。-實(shí)時(shí)溝通平臺(tái)：建立床旁即時(shí)通訊群組（如醫(yī)院內(nèi)部通訊軟件），護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常（如TMP快速升高、穿刺部位滲血）立即通知團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生10分鐘內(nèi)響應(yīng)，藥師、技師同步參與決策。-應(yīng)急預(yù)案演練：每季度組織1次抗凝相關(guān)并發(fā)癥模擬演練（如大出血、濾器破裂、枸櫞酸蓄積），明確各角色處理流程（如停用抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、更換管路），提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急協(xié)作能力。2抗凝前個(gè)體化評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)設(shè)定抗凝方案的選擇需基于患者“出血風(fēng)險(xiǎn)”與“血栓風(fēng)險(xiǎn)”的動(dòng)態(tài)平衡，治療前必須進(jìn)行全面評(píng)估，實(shí)現(xiàn)“一人一策”。2抗凝前個(gè)體化評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)設(shè)定2.1出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是抗凝方案選擇的首要考量因素，需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療場(chǎng)景綜合判斷：-高危出血因素：活動(dòng)性出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血）、血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L、INR>1.5、APTT>正常值2倍、近期（<1周）大手術(shù)或創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝功能衰竭（Child-PughC級(jí)）。-中危出血因素：血小板計(jì)數(shù)50-100×10?/L、INR1.2-1.5、APTT正常值1.5-2倍、穩(wěn)定期肝硬化、尿毒癥伴血小板功能障礙。-低危出血因素：血小板計(jì)數(shù)>100×10?/L、凝血功能正常、無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)肝腎功能異常。2抗凝前個(gè)體化評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)設(shè)定2.1出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床實(shí)踐體會(huì)：對(duì)于合并顱內(nèi)出血的患者，我曾遇到過(guò)因過(guò)度擔(dān)心濾器凝血而盲目增加肝素劑量的案例，結(jié)果導(dǎo)致患者病情加重。此后，我們嚴(yán)格遵循“無(wú)抗凝”策略，采用高頻率生理鹽水沖洗管路（每15-30分鐘沖洗1次），雖然增加了護(hù)士工作量，但成功保障了患者治療安全。2抗凝前個(gè)體化評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)設(shè)定2.2血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)主要與患者基礎(chǔ)疾病、體外循環(huán)狀態(tài)及治療時(shí)長(zhǎng)相關(guān)：-高危血栓因素：高凝狀態(tài)（如抗磷脂抗體綜合征、惡性腫瘤）、既往深靜脈血栓/肺栓塞病史、血液凈化治療>72小時(shí)、血流速度<150ml/min、脫水導(dǎo)致血液濃縮。-中危血栓因素：感染（尤其是革蘭陰性菌感染）、糖尿病、肥胖（BMI>30）、臥床>72小時(shí)。-低危血栓因素：年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病、首次短時(shí)血液凈化（<24小時(shí)）。2抗凝前個(gè)體化評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)設(shè)定2.3抗凝目標(biāo)設(shè)定根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層，設(shè)定個(gè)體化抗凝目標(biāo)（以CRRT為例）：-普通肝素抗凝：目標(biāo)APTT維持在正常值的1.5-2.5倍（45-60秒），或ACT維持在180-220秒（無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)）或160-180秒（高出血風(fēng)險(xiǎn)）。-低分子肝素（LMWH）抗凝：目標(biāo)抗Xa活性維持在0.2-0.4IU/ml（4小時(shí)后采樣）。-枸櫞酸抗凝（RCA）：目標(biāo)濾器后離子鈣（iCa2?）維持在0.25-0.35mmol/L，體內(nèi)離子鈣維持在1.0-1.2mmol/L，避免枸櫞酸蓄積。3抗凝藥物的選擇與比較目前臨床常用的血液凈化抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸及阿加曲班等，各具優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者情況選擇。3抗凝藥物的選擇與比較3.1普通肝素-作用機(jī)制：通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，抑制凝血酶及凝血因子X(jué)a、IXa、XIa、XIIa的活性。01-優(yōu)勢(shì)：起效迅速（靜脈注射后5分鐘起效）、半衰期短（30-60分鐘）、價(jià)格低廉、可被魚(yú)精蛋白拮抗，適用于緊急抗凝及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（可調(diào)整劑量）。02-劣勢(shì)：易誘導(dǎo)血小板減少（HIT，發(fā)生率1%-5%）、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)（長(zhǎng)期使用）、出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。03-適用人群：出血風(fēng)險(xiǎn)中低危、無(wú)HIT病史、需快速抗凝的患者（如CRRT初始治療、血漿置換中預(yù)防管路血栓）。043抗凝藥物的選擇與比較3.2低分子肝素（LMWH，如那屈肝素、依諾肝素）04030102-作用機(jī)制：通過(guò)抗Xa活性抑制凝血，而對(duì)凝血酶影響較小，抗Xa/Ⅱa活性比值約為4:1。-優(yōu)勢(shì)：HIT發(fā)生率低（<1%）、生物利用度高（90%以上）、半衰期長(zhǎng)（4-6小時(shí)）、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（僅需監(jiān)測(cè)抗Xa活性）。-劣勢(shì)：不可被魚(yú)精蛋白完全拮抗（僅中和60%-70%）、腎功能不全患者易蓄積導(dǎo)致出血，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。-適用人群：出血風(fēng)險(xiǎn)中低危、腎功能基本正常（CrCl>30ml/min）、需穩(wěn)定抗凝的患者（如連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH）。3抗凝藥物的選擇與比較3.3枸櫞酸抗凝（RCA）-作用機(jī)制：枸櫞酸與血液中鈣離子結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，降低局部離子鈣濃度（<0.4mmol/L），阻斷凝血瀑布的最后一個(gè)步驟（凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶），而進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸在肝臟、肌肉通過(guò)三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫鹽，螯合的鈣離子逐漸釋放。-優(yōu)勢(shì)：幾乎不影響全身凝血功能（出血風(fēng)險(xiǎn)極低）、濾器生存率高（平均72小時(shí)以上）、適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后、消化道出血、顱內(nèi)出血）。-劣勢(shì)：操作復(fù)雜（需監(jiān)測(cè)濾器后及體內(nèi)離子鈣）、代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（枸櫞酸蓄積導(dǎo)致代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥）、需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)。-適用人群：高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PLT<50×10?/L、活動(dòng)性出血）、肝功能基本正常（能代謝枸櫞酸）、需長(zhǎng)期血液凈化（>72小時(shí)）的患者。3抗凝藥物的選擇與比較3.4阿加曲班-作用機(jī)制：直接抑制凝血酶，不依賴AT-Ⅲ，對(duì)已形成的凝血酶亦有抑制作用。-優(yōu)勢(shì)：HIT患者首選（無(wú)交叉反應(yīng)）、起效迅速（給藥后2-3分鐘達(dá)峰）、半衰期短（約25分鐘）、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。-劣勢(shì)：價(jià)格昂貴、需持續(xù)靜脈泵入、腎功能不全患者需調(diào)整劑量。-適用人群：HIT或HIT疑似患者、肝素過(guò)敏、普通肝素/LMWH效果不佳的患者。臨床決策體會(huì)：藥物選擇需“權(quán)衡利弊，動(dòng)態(tài)調(diào)整”。例如，一例膿毒癥合并急性腎損傷的患者，初始使用普通肝素抗凝，但APTT波動(dòng)較大，且出現(xiàn)皮膚瘀斑，我們立即改為枸櫞酸抗凝，通過(guò)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后iCa2?（維持在0.3mmol/L）和體內(nèi)iCa2?（維持在1.1mmol/L），濾器生存時(shí)間延長(zhǎng)至96小時(shí)，未再出現(xiàn)出血加重。4抗凝實(shí)施流程與動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)范的實(shí)施流程是抗凝安全的重要保障，需涵蓋“治療前準(zhǔn)備-治療中監(jiān)測(cè)-治療后評(píng)估”全鏈條。4抗凝實(shí)施流程與動(dòng)態(tài)調(diào)整4.1治療前準(zhǔn)備-患者評(píng)估：確認(rèn)患者符合血液凈化指征，完成凝血功能（PLT、APTT、PT、INR、D-Dimer）、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰴z測(cè)，評(píng)估出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)。01-管路預(yù)充：生理鹽水500-1000ml+肝素10-20mg（或枸櫞酸溶液）預(yù)充管路和濾器，浸泡30分鐘，排除氣泡，檢查管路完整性。02-設(shè)備調(diào)試：設(shè)置CRRT機(jī)參數(shù)（血流速度150-250ml/min、置換液/透析液流速20-40ml/kg/h、超濾量），壓力報(bào)警閾值（如PA>200mmHg、TMP>300mmHg）。034抗凝實(shí)施流程與動(dòng)態(tài)調(diào)整4.2治療中監(jiān)測(cè)-抗凝藥物監(jiān)測(cè)：-普通肝素：首劑2000-5000U靜脈注射，后持續(xù)泵入500-1000U/h，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整劑量（APTT延長(zhǎng)>1.5倍，減量；<1.2倍，增量）。-枸櫞酸：初始速度為血流速度的2-3%（如血流速度200ml/min，枸櫞酸速度4-6ml/h），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后iCa2?，調(diào)整枸櫞酸速度（濾器后iCa2?<0.2mmol/L，減枸櫞酸10%；>0.35mmol/L，加枸櫞酸10%）；每6小時(shí)監(jiān)測(cè)體內(nèi)iCa2?，調(diào)整鈣劑補(bǔ)充（體內(nèi)iCa2?<1.0mmol/L，靜脈補(bǔ)鈣1-2g；>1.3mmol/L，停用鈣劑）。4抗凝實(shí)施流程與動(dòng)態(tài)調(diào)整4.2治療中監(jiān)測(cè)-管路功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄TMP、PA、靜脈壓（PV），觀察濾器顏色（無(wú)變白、無(wú)纖維條索）、血液顏色（鮮紅，無(wú)暗紫色），若TMP快速升高（>50mmHg/2h）或?yàn)V器出現(xiàn)白色血栓，提示抗凝不足，需調(diào)整劑量或更換管路。-出血征象監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、皮下瘀斑，注意痰液、尿液、引流液顏色，定期復(fù)查PLT、血紅蛋白（Hb）。4抗凝實(shí)施流程與動(dòng)態(tài)調(diào)整4.3治療后評(píng)估-療效評(píng)估：記錄濾器生存時(shí)間、治療完成率，評(píng)估原發(fā)病改善情況（如尿素下降率、炎癥指標(biāo)下降）。-安全性評(píng)估：復(fù)查凝血功能、電解質(zhì)，評(píng)估有無(wú)新增出血或血栓事件，總結(jié)抗凝方案有效性及安全性，為后續(xù)治療提供參考。03急危重癥血液凈化并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理急危重癥血液凈化并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理血液凈化并發(fā)癥可分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥（出血、血栓、HIT等）和非抗凝相關(guān)并發(fā)癥（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、感染等），團(tuán)隊(duì)處理需遵循“早期識(shí)別、快速響應(yīng)、多學(xué)科協(xié)作”原則，最大限度降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理抗凝相關(guān)并發(fā)癥是血液凈化的主要風(fēng)險(xiǎn)，其處理需根據(jù)并發(fā)癥類(lèi)型、嚴(yán)重程度及患者狀態(tài)制定個(gè)體化方案。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.1出血-危險(xiǎn)因素：抗凝過(guò)量、肝素清除障礙（腎功能不全）、枸櫞酸蓄積（導(dǎo)致低鈣血癥影響凝血）、基礎(chǔ)出血性疾病。-臨床表現(xiàn)：穿刺部位滲血不止、皮下大片瘀斑、牙齦出血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙），嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克（Hb↓、心率↑、血壓↓）。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.立即停止抗凝：停用所有抗凝藥物，暫停血液凈化治療（必要時(shí)更換無(wú)抗凝管路）。2.評(píng)估出血嚴(yán)重程度：護(hù)士立即測(cè)量生命體征、觀察出血部位，急查PLT、Hb、APTT、PT、D-Dimer，醫(yī)生判斷出血部位及容量丟失量（如Hb下降>20g/L提示活動(dòng)性出血）。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.1出血3.針對(duì)性止血：-局部出血：穿刺部位加壓包扎（10-15分鐘），冰敷冷敷減少出血。-全身性出血：-肝素相關(guān)：靜脈注射魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白中和100U肝素，最大劑量不超過(guò)50mg），緩慢注射（10分鐘以上），避免低血壓。-枸櫞酸相關(guān)：補(bǔ)充鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注，速度<2ml/min），提高體內(nèi)離子鈣濃度。-血小板低下：PLT<50×10?/L時(shí)輸注血小板（1單位/10kg體重）；PLT<20×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)緊急輸注。-凝血因子缺乏：輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）或冷沉淀（含纖維蛋白原、凝血因子）。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.1出血4.調(diào)整抗凝方案：出血控制后，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇替代抗凝方案（如高出血風(fēng)險(xiǎn)患者改用枸櫞酸或無(wú)抗凝，中低危風(fēng)險(xiǎn)患者改用LMWH）。5.多學(xué)科支持：出血部位不明或難以控制時(shí)，請(qǐng)消化科、神經(jīng)外科、介入科會(huì)診（如內(nèi)鏡下止血、血管栓塞術(shù)）。典型案例：一例急性重癥胰腺炎患者，因高凝狀態(tài)使用普通肝素抗凝，治療4小時(shí)后出現(xiàn)穿刺部位滲血及黑便，APTT延長(zhǎng)至120秒，Hb由110g/L降至85g/L。團(tuán)隊(duì)立即停用肝素，靜脈注射魚(yú)精蛋白30mg，輸注紅細(xì)胞懸液2U，改用枸櫞酸抗凝，同時(shí)請(qǐng)消化科行胃鏡檢查，提示十二指腸球部潰瘍出血，予內(nèi)鏡下止血夾治療后出血停止，患者病情逐漸穩(wěn)定。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.2血栓形成-危險(xiǎn)因素：抗凝不足、高凝狀態(tài)（如惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征）、血流緩慢（血流速度<150ml/min）、脫水導(dǎo)致血液濃縮。-臨床表現(xiàn)：濾器纖維變白、管路出現(xiàn)條索狀血栓、TMP和PA持續(xù)升高、跨膜壓報(bào)警、透析器容積減少（<初始容積的80%），嚴(yán)重者發(fā)生深靜脈血栓（患肢腫脹、疼痛）、肺栓塞（呼吸困難、胸痛、咯血）。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.評(píng)估血栓部位及程度：護(hù)士記錄TMP、PA變化，觀察管路及濾器血栓形態(tài)，醫(yī)生結(jié)合超聲（深靜脈血栓）、CT肺動(dòng)脈造影（肺栓塞）明確診斷。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.2血栓形成2.處理體外循環(huán)血栓：-輕度血栓（濾器輕微變白、TMP<250mmHg）：加大抗凝藥物劑量（如肝素泵入速度增加200U/h），或用生理鹽水沖洗管路（避免用力拍打?yàn)V器）。-重度血栓（濾器嚴(yán)重變白、TMP>300mmHg、管路可見(jiàn)血栓）：立即終止治療，更換新的管路和濾器，保留原管路送檢（明確血栓成分）。3.治療體內(nèi)血栓：-深靜脈血栓：抗凝治療（首選LMWH，如那屈肝素0.4ml皮下注射，每12小時(shí)1次；HIT患者用阿加曲班）、抬高患肢、避免按摩，必要時(shí)行下腔靜脈濾器植入。-肺栓塞：立即吸氧、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，高危肺栓塞（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)）予溶栓治療（重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA，50mg靜脈滴注2小時(shí)）或手術(shù)取栓。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.2血栓形成4.調(diào)整抗凝方案：明確血栓原因后，強(qiáng)化抗凝（如普通肝素改為L(zhǎng)MWH或枸櫞酸，或增加阿加曲班劑量），針對(duì)高凝狀態(tài)病因治療（如抗磷脂抗體綜合征患者長(zhǎng)期口服華法林）。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.3肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）-發(fā)病機(jī)制：肝素-PF4復(fù)合物誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，激活血小板和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板減少（PLT下降>50%或較基線下降>30%）及血栓形成（白色血栓）。-臨床表現(xiàn)：使用肝素后5-14天出現(xiàn)PLT下降，可伴發(fā)動(dòng)靜脈血栓（深靜脈血栓、肺栓塞、腎上腺出血等），嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體壞死、死亡。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.立即停用所有肝素制品：包括普通肝素、LMWH、肝素封管液，改用非肝素類(lèi)抗凝劑（阿加曲班、枸櫞酸）。2.診斷確認(rèn)：檢測(cè)HIT抗體（ELISA法，敏感性高，特異性低；功能試驗(yàn)如5-羥色胺釋放試驗(yàn)，特異性高），結(jié)合臨床評(píng)分（4T評(píng)分）確診。1抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.3肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）3.抗血栓治療：即使無(wú)血栓，HIT患者也需抗凝（因血栓風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%-70%），首選阿加曲班（初始劑量2μg/kg/min，根據(jù)aPTT調(diào)整，目標(biāo)aPTT為正常值的1.5-2.5倍），或枸櫞酸抗凝。4.血小板輸注：PLT<20×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注血小板，避免預(yù)防性輸注（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。5.長(zhǎng)期隨訪：HIT抗體可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，避免再次使用肝素，如需抗凝治療（如房顫、深靜脈血栓），可選擇華法林、利伐沙班等口服抗凝藥。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理非抗凝相關(guān)并發(fā)癥雖與抗凝無(wú)直接關(guān)聯(lián)，但與血液凈化技術(shù)本身、患者危重狀態(tài)密切相關(guān)，同樣需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-危險(xiǎn)因素：有效循環(huán)血量不足（脫水、超濾過(guò)多）、體外循環(huán)預(yù)充量（200-300ml）、膜肺激活導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放、心律失常。-臨床表現(xiàn)：血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）、心率增快（>100次/分）、中心靜脈壓（CVP）降低、尿量減少、意識(shí)模糊。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.暫停超濾：設(shè)置超濾率為0ml/h，避免進(jìn)一步血容量減少。2.補(bǔ)充血容量：快速輸入生理鹽水或膠體溶液（如羥乙基淀粉250ml），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），血壓回升后減慢輸液速度。3.血管活性藥物支持：若血容量補(bǔ)充后血壓仍不穩(wěn)定，予去甲腎上腺素或多巴胺靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（去甲腎上腺素起始劑量0.05-0.1μg/kg/min）。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4.優(yōu)化血液凈化參數(shù)：降低血流速度（由200ml/min降至150ml/min），減少體外循環(huán)預(yù)充量，采用低溫透析液（35-36℃）減少血管擴(kuò)張。5.病因治療：感染性休克者予抗感染治療，心源性休克者強(qiáng)心利尿，過(guò)敏性休克者停用可疑藥物并予抗過(guò)敏治療（腎上腺素、糖皮質(zhì)激素）。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.2電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂-常見(jiàn)類(lèi)型及原因：-低鈣血癥：枸櫞酸抗凝時(shí)濾器后鈣離子被螯合，若鈣劑補(bǔ)充不足或枸櫞酸代謝障礙（肝功能不全）。-高鉀血癥：急性腎衰竭、組織細(xì)胞破壞（如橫紋肌溶解），鉀離子排出減少。-代謝性堿中毒：枸櫞酸代謝產(chǎn)生碳酸氫鹽（1mmol枸櫞酸≈1mmol碳酸氫鹽），代謝障礙時(shí)堿潴留。-代謝性酸中毒：嚴(yán)重感染、休克導(dǎo)致乳酸堆積，或透析液堿基濃度不足。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（K?、Na?、Ca2?、Cl?）、血?dú)夥治觯╬H、HCO??、BE），動(dòng)態(tài)評(píng)估紊亂程度。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.2電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂2.針對(duì)性糾正：-低鈣血癥：靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣（根據(jù)離子鈣水平調(diào)整，目標(biāo)1.1-1.3mmol/L）。-高鉀血癥：血液凈化是最有效手段（優(yōu)先選擇CRRT或高鉀血液透析），緊急時(shí)予葡萄糖酸鈣拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。-代謝性堿中毒：減少枸櫞酸輸入速度（若使用RCA），或予鹽酸精氨酸（代謝性堿中毒伴低氯時(shí)）。-代謝性酸中毒：增加透析液碳酸氫鹽濃度（如由32mmol/L升至38mmol/L），或靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉（嚴(yán)重酸中毒，pH<7.20）。3.調(diào)整治療方案：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整血液凈化參數(shù)（如置換液成分、超濾率），避免醫(yī)源性紊亂加重。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.3感染并發(fā)癥-危險(xiǎn)因素：中心靜脈導(dǎo)管置入、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、患者免疫力低下（如糖尿病、長(zhǎng)期使用激素）、透析液污染。-臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫>38℃）、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛（穿刺部位）、膿性分泌物，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒癥（心率快、呼吸快、血壓下降、意識(shí)障礙）。-團(tuán)隊(duì)處理流程：1.立即拔除可疑導(dǎo)管：若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、膿性分泌物或懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），立即拔管，并尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)（拔管前后各1對(duì)）。2.抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)早期使用抗生素（如萬(wàn)古霉素+哌拉西林他唑巴坦），待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整為敏感抗生素。2非抗凝相關(guān)并發(fā)癥的團(tuán)隊(duì)處理2.3感染并發(fā)癥3.更換穿刺部位：選擇新的靜脈穿刺點(diǎn)（避開(kāi)感染部位），嚴(yán)格無(wú)菌操作（最大無(wú)菌屏障、2%氯己定皮膚消毒）。014.支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)予丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：6小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、ScvO?≥70%。025.預(yù)防