Carney三聯(lián)征一例臨床病例分析及診療思考摘要本文報(bào)道1例28歲女性Carney三聯(lián)征患者，以反復(fù)腹痛伴胸悶為主要表現(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診斷為胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、肺軟骨瘤及腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，結(jié)合基因檢測(cè)（SDHB基因雜合突變）明確診斷。通過(guò)手術(shù)切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療，患者癥狀緩解，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。分析該病例的臨床特征、診斷路徑及治療策略，探討罕見(jiàn)復(fù)雜疾病多學(xué)科診療（MDT）及遺傳咨詢(xún)的重要性，為臨床同類(lèi)病例的識(shí)別與管理提供參考。病例介紹患者，女，28歲，因“反復(fù)上腹痛1年，加重伴胸悶2月”入院。既往體健，無(wú)特殊家族史（后經(jīng)基因檢測(cè)及家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)其母有“肺部結(jié)節(jié)”病史，未明確診斷）。入院查體：上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，血壓130/85mmHg（靜息狀態(tài)）。輔助檢查腹部增強(qiáng)CT：胃體部見(jiàn)一直徑約3.5cm軟組織腫塊，邊界清，強(qiáng)化不均，考慮GIST可能；右側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常，腹膜后見(jiàn)一直徑約2.0cm結(jié)節(jié)，血供豐富。胸部HRCT：雙肺多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，最大者位于右肺下葉，直徑約1.2cm，密度不均，內(nèi)見(jiàn)鈣化灶，考慮肺軟骨瘤可能。胃鏡+活檢：胃體部黏膜下隆起，活檢病理提示梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化：CD117（+）、DOG1（+）、SDHB（-），Ki-67約5%，符合GIST（極低危）。腹膜后結(jié)節(jié)穿刺活檢：病理提示副神經(jīng)節(jié)瘤，免疫組化：CgA（+）、Syn（+）、SDHB（-）；血兒茶酚胺代謝物（尿香草扁桃酸、甲氧基腎上腺素）升高（分別為正常上限的2.3倍、1.8倍）?；驒z測(cè)：外周血NGS檢測(cè)示SDHB基因c.412C>T（p.Arg138*）雜合突變，符合Carney三聯(lián)征的分子特征。臨床特征分析Carney三聯(lián)征是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，以胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、肺軟骨瘤、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤三聯(lián)征為核心表現(xiàn)，多發(fā)生于年輕女性（男女比例約1:3）。本例患者的臨床特征具有典型性：1.GIST特點(diǎn)：好發(fā)于胃（約占Carney三聯(lián)征GIST的70%），多為極低/低危，組織學(xué)常為梭形細(xì)胞型，SDHB蛋白表達(dá)缺失是重要特征（與散發(fā)性GIST的KIT/PDGFRA突變不同）。2.肺軟骨瘤特點(diǎn)：多為多發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)為含鈣化的類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，病理可見(jiàn)成熟軟骨組織，生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)無(wú)明顯癥狀（本例胸悶需鑒別是否為肺軟骨瘤壓迫或合并其他病變，但胸部CT未見(jiàn)氣道壓迫，胸悶考慮與心理因素或副神經(jīng)節(jié)瘤的亞臨床兒茶酚胺升高相關(guān)）。3.副神經(jīng)節(jié)瘤特點(diǎn)：多位于腹膜后、縱隔等腎上腺外部位，可分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致高血壓、心悸等癥狀（本例靜息血壓正常，但代謝物升高，提示亞臨床功能狀態(tài)，需警惕術(shù)中兒茶酚胺危象）。診斷思路該病例的診斷難點(diǎn)在于“多系統(tǒng)腫瘤”的鑒別與關(guān)聯(lián)。初始僅關(guān)注胃部腫瘤，經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)、腹部CT發(fā)現(xiàn)腹膜后結(jié)節(jié)后，考慮“多發(fā)腫瘤綜合征”可能。通過(guò)以下步驟明確診斷：1.病理及免疫組化導(dǎo)向：GIST與副神經(jīng)節(jié)瘤均出現(xiàn)SDHB陰性，提示SDH缺陷（SDH復(fù)合物功能異常，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生），為診斷“綜合征”而非散發(fā)性腫瘤提供線(xiàn)索。2.基因檢測(cè)確診：SDHB基因雜合突變（c.412C>T）符合Carney三聯(lián)征的分子特征（約80%的Carney三聯(lián)征患者存在SDHB、SDHC或SDHD突變）。3.家系調(diào)查補(bǔ)充：追溯母親的肺部結(jié)節(jié)病史，結(jié)合基因結(jié)果提示家族性發(fā)病可能（雖母親未行基因檢測(cè)，但表型符合肺軟骨瘤特征），支持遺傳性疾病的診斷。鑒別診斷需與以下疾病鑒別：NF1相關(guān)GIST：多合并皮膚神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤，GIST的SDHB蛋白表達(dá)陽(yáng)性（與本例陰性不同）。VHL綜合征：副神經(jīng)節(jié)瘤常合并腎囊腫/癌、胰腺囊腫，無(wú)肺軟骨瘤，基因檢測(cè)為VHL突變。家族性GIST：多為KIT/PDGFRA胚系突變，無(wú)肺軟骨瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，免疫組化SDHB陽(yáng)性。治療策略采用多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，聯(lián)合外科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、病理科、遺傳科制定方案：1.手術(shù)治療：分期行“胃GIST切除術(shù)+腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)”（因肺軟骨瘤為多發(fā)且無(wú)癥狀，暫予觀察，每半年行胸部CT隨訪(fǎng)）。術(shù)中注意：①副神經(jīng)節(jié)瘤血供豐富，術(shù)前予α受體阻滯劑（酚芐明）擴(kuò)容、控制血壓，預(yù)防術(shù)中兒茶酚胺危象；②GIST切除需保證切緣陰性（R0切除），本例術(shù)后病理切緣陰性，無(wú)腫瘤殘留。2.內(nèi)分泌治療：術(shù)前予酚芐明（10mgbid）控制兒茶酚胺水平，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)尿香草扁桃酸、甲氧基腎上腺素，逐漸降至正常（術(shù)后3月恢復(fù)正常）。3.靶向治療：因Carney三聯(lián)征的GIST多為SDH缺陷型，對(duì)伊馬替尼等KIT/PDGFRA抑制劑不敏感（缺乏KIT/PDGFRA突變），故未予靶向治療，以定期隨訪(fǎng)為主。4.遺傳咨詢(xún)與家族篩查：建議患者及其家族成員（尤其是女性親屬）行SDHB基因檢測(cè)，母親因顧慮未行檢測(cè)，但建議其每年行胸部CT、腹部超聲及兒茶酚胺代謝物篩查；患者的姐妹（25歲）行基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)突變，仍需定期篩查。討論與總結(jié)本例為典型的Carney三聯(lián)征，其診療過(guò)程體現(xiàn)了罕見(jiàn)復(fù)雜疾病的臨床挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：1.診斷挑戰(zhàn)：臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，易漏診或誤診為散發(fā)性腫瘤（如本例初始僅考慮胃GIST）。SDHB免疫組化可作為快速篩查手段（SDHB陰性提示SDH缺陷相關(guān)腫瘤），結(jié)合基因檢測(cè)可明確診斷。2.治療策略：手術(shù)切除是主要手段，需MDT評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)與范圍（如本例肺軟骨瘤無(wú)癥狀，暫不手術(shù)）；靶向治療需根據(jù)分子分型選擇（SDH缺陷型GIST對(duì)伊馬替尼不敏感，需依賴(lài)手術(shù)或探索新型治療，如mTOR抑制劑）。3.遺傳與隨訪(fǎng)：Carney三聯(lián)征為常染色體顯性遺傳（外顯率不完全），遺傳咨詢(xún)與家族篩查可早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者（如母親的肺結(jié)節(jié)可能為肺軟骨瘤），改善預(yù)后。隨訪(fǎng)需終身進(jìn)行，監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)腫瘤（建議每半年行腹部/胸部影像學(xué)、每年行兒茶酚胺代謝物檢測(cè)）。臨床啟示對(duì)于年輕（<40歲）、多發(fā)（多器官/多病灶）腫瘤患者，尤其是女性，需警惕罕見(jiàn)遺傳性腫瘤綜合征可能：盡早完善病理免