(2025年)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)西醫(yī)學(xué)診斷學(xué)習(xí)題+參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，主訴“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”。疼痛位于胸骨后，呈壓榨性，向左肩放射，含服硝酸甘油后未緩解。查體：BP150/95mmHg，心率98次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性前壁心肌梗死D.主動(dòng)脈夾層2.下列關(guān)于黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：A.溶血性黃疸時(shí)，非結(jié)合膽紅素升高為主，尿膽原陽性，尿膽紅素陰性B.肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均升高，尿膽原陽性，尿膽紅素陽性C.膽汁淤積性黃疸時(shí)，結(jié)合膽紅素升高為主，尿膽原陰性，尿膽紅素強(qiáng)陽性D.先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）時(shí)，結(jié)合膽紅素顯著升高，尿膽紅素陽性3.患者女性，25歲，發(fā)熱伴咽痛3天，體溫39.5℃，查體見咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。血常規(guī)：WBC16×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞12%。最可能的熱型是：A.稽留熱B.弛張熱C.間歇熱D.不規(guī)則熱4.下列哪項(xiàng)體征提示左心衰竭？A.肝頸靜脈回流征陽性B.雙下肢凹陷性水腫C.交替脈D.移動(dòng)性濁音陽性5.患者男性，45歲，“上腹痛1周”就診，疼痛于夜間及空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后緩解，伴反酸、噯氣。最可能的診斷是：A.胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C.胃癌D.慢性胰腺炎6.下列關(guān)于心尖搏動(dòng)的描述，正確的是：A.正常位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cmB.左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位C.右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位D.以上均正確7.患者女性，30歲，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)，伴喉鳴、大汗，既往有類似發(fā)作史。查體：呼吸30次/分，雙肺滿布哮鳴音，心率110次/分。最可能的血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：A.pH7.50，PaCO?30mmHg，PaO?80mmHg（呼吸性堿中毒）B.pH7.35，PaCO?45mmHg，PaO?60mmHg（呼吸性酸中毒）C.pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg（呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒）D.pH7.45，PaCO?40mmHg，PaO?95mmHg（正常）8.下列哪項(xiàng)不屬于腦膜刺激征？A.頸強(qiáng)直B.Kernig征C.Brudzinski征D.Babinski征9.患者男性，50歲，“乏力、尿黃1周”就診，既往有長(zhǎng)期飲酒史。查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下2cm，質(zhì)韌，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT450U/L，AST600U/L，GGT300U/L，總膽紅素55μmol/L（結(jié)合膽紅素35μmol/L）。最可能的診斷是：A.病毒性肝炎B.酒精性肝炎C.藥物性肝損傷D.自身免疫性肝炎10.心電圖顯示P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，頻率350-600次/分，心室率絕對(duì)不規(guī)則。最可能的心律失常是：A.心房撲動(dòng)B.心房顫動(dòng)C.室性心動(dòng)過速D.房室傳導(dǎo)阻滯二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于中樞性嘔吐的是：A.顱內(nèi)高壓B.梅尼埃病C.糖尿病酮癥酸中毒D.妊娠劇吐2.下列哪些體征可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥？A.細(xì)震顫B.水沖脈C.甲狀腺血管雜音D.格雷夫斯眼?。ㄍ谎郏?.關(guān)于胸腔積液的描述，正確的是：A.漏出液多由心、肝、腎疾病引起，比重＜1.018B.滲出液多由感染、腫瘤等引起，細(xì)胞數(shù)＞500×10?/LC.結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸水腺苷脫氨酶（ADA）常＞45U/LD.惡性胸水時(shí)，CEA水平常升高4.下列哪些情況可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多？A.急性化膿性感染B.急性大出血C.再生障礙性貧血D.白血病5.下列關(guān)于腹部觸診的描述，正確的是：A.肝脾觸診常用單手或雙手觸診法B.墨菲征陽性提示急性膽囊炎C.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示急性闌尾炎D.振水音陽性提示幽門梗阻三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述發(fā)熱的分度及常見病因。2.試述咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)。3.列舉五種典型的異常步態(tài)及其對(duì)應(yīng)的疾病。4.簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的典型體征（視、觸、叩、聽）。5.何為“三凹征”？其發(fā)生機(jī)制及臨床意義是什么？四、病例分析題（共25分）患者女性，65歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來，患者每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/日，無咯血，經(jīng)抗感染治療可緩解。3天前因受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約100ml/日），伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感呼吸困難），無發(fā)熱、胸痛。既往有吸煙史30年，20支/日，已戒5年。查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。慢性病容，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。心界縮小，心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC11×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，淋巴細(xì)胞18%。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗、紊亂，膈肌低平。問題：1.請(qǐng)寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（8分）3.簡(jiǎn)述下一步的治療原則。（7分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.B4.C5.B6.D7.A8.D9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABCD三、簡(jiǎn)答題1.發(fā)熱分度：低熱（37.3-38℃）、中等度熱（38.1-39℃）、高熱（39.1-41℃）、超高熱（＞41℃）。常見病因：感染性（細(xì)菌、病毒、真菌等）、非感染性（無菌性壞死物質(zhì)吸收、免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝病、體溫調(diào)節(jié)中樞異常、自主神經(jīng)功能紊亂）。2.咯血與嘔血鑒別：①病因：咯血（肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟?。?；嘔血（消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變）。②出血前癥狀：咯血（喉癢、咳嗽）；嘔血（上腹不適、惡心）。③出血方式：咯血（咯出）；嘔血（嘔出）。④血的顏色：咯血（鮮紅）；嘔血（暗紅或咖啡渣樣）。⑤血中混有物：咯血（痰、泡沫）；嘔血（食物殘?jiān)?、胃液）。⑥酸堿反應(yīng)：咯血（堿性）；嘔血（酸性）。⑦黑便：咯血（無，除非咽下血液）；嘔血（有，呈柏油樣）。3.異常步態(tài)及疾?。孩氽橎遣綉B(tài)（鴨步）：佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良；②醉酒步態(tài)：小腦病變、酒精中毒；③慌張步態(tài)：帕金森?。虎芸玳摬綉B(tài)：腓總神經(jīng)麻痹；⑤剪刀步態(tài)：腦性癱瘓、截癱；⑥間歇性跛行：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。4.二尖瓣狹窄體征：①視診：二尖瓣面容（雙顴紺紅），心尖搏動(dòng)位置正常或左移；②觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；③叩診：心濁音界呈“梨形”（左心房增大+肺動(dòng)脈段擴(kuò)大）；④聽診：心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)；第一心音亢進(jìn)；開瓣音（提示瓣膜彈性尚好）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?＞A?），可伴分裂。5.三凹征：吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷。機(jī)制：上呼吸道部分梗阻（如喉水腫、氣管異物），吸氣時(shí)氣體進(jìn)入肺內(nèi)受阻，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓顯著增高，導(dǎo)致上述部位凹陷。臨床意義：提示嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難，常見于喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞。四、病例分析題1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。診斷依據(jù)：①病史：老年女性，長(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰15年（每年持續(xù)＞3個(gè)月），符合COPD的慢性咳嗽咳痰病史；②誘因：受涼后癥狀加重，痰量增多、變黃（提示細(xì)菌感染），活動(dòng)后氣促（氣流受限表現(xiàn)）；③體征：桶狀胸、肋間隙增寬（肺氣腫體征），語顫減弱、叩診過清音、呼吸音減弱（肺過度充氣），雙下肺濕啰音（感染導(dǎo)致分泌物增多）；④輔助檢查：血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高（細(xì)菌感染）；胸部X線示雙肺透亮度增高、膈肌低平（肺氣腫表現(xiàn)），肺紋理增粗紊亂（慢性炎癥）。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），無慢性咳嗽咳痰病史；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張征；③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，胸部X線可見結(jié)核病灶（如鈣化、空洞）；④肺癌：刺激性咳嗽、痰中帶血，體重下降，胸部CT可見占位性病變，痰細(xì)胞學(xué)或活檢可確診；⑤心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，肺底濕啰音，BNP升高，心臟超聲示心功能不全。3.治療原則：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如頭孢類、呼吸喹諾酮類）；