2025年門診共濟測試題庫及答案一、單項選擇題1.根據(jù)2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策，以下哪項屬于門診共濟的核心目標(biāo)？A.擴大個人賬戶結(jié)余B.增強統(tǒng)籌基金互助共濟能力C.提高參保人個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例D.限制普通門診報銷范圍答案：B2.職工醫(yī)保參保人王某（在職）2025年1月在一級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生符合政策的門診費用1200元，當(dāng)?shù)匾患夅t(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報銷比例70%，則王某需個人自付金額為？A.200元B.360元C.500元D.600元答案：B（計算：(1200-200)×(1-70%)+200=300+200=500？需重新計算：起付線200元由個人自付，剩余1000元按70%報銷，個人自付30%即300元，總計200+300=500元？可能題目數(shù)據(jù)有誤，正確計算應(yīng)為（1200-200）×30%+200=300+200=500元，原答案可能錯誤，需修正。正確答案應(yīng)為C？需確認(rèn)政策：起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按比例報銷，起付線內(nèi)自付。因此1200元中，200元自付，剩余1000元報銷70%（700元），個人自付300元，總計200+300=500元，正確答案C。）3.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用是？A.參保人本人健身卡費用B.配偶在定點藥店購買的高血壓處方藥C.父母在非定點醫(yī)院的體檢費用D.子女的美容整形手術(shù)費答案：B4.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年將退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)由400元調(diào)整為300元，主要依據(jù)是？A.降低退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)B.減少統(tǒng)籌基金支出C.限制退休人員門診就診次數(shù)D.平衡在職與退休人員待遇差異答案：A5.以下不屬于職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍的是？A.符合“三個目錄”的藥品費B.基本診療項目費用C.院外配藥發(fā)生的合理費用D.健康體檢產(chǎn)生的費用答案：D6.2025年某地職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2萬元，某參保人年度內(nèi)累計報銷1.8萬元后，再次發(fā)生符合政策的門診費用2000元，可報銷金額為？A.0元（已超限額）B.1400元（按比例報銷）C.2000元（全額報銷）D.1000元（限額內(nèi)剩余部分）答案：A（年度限額為2萬元，已使用1.8萬元，剩余2000元，因此2000元可按比例報銷。假設(shè)報銷比例70%，則可報銷1400元，剩余600元自付。原答案錯誤，正確應(yīng)為B。需根據(jù)題目設(shè)定，若限額是年度累計支付限額，則1.8萬+2000元中的可報銷部分不超過2萬。例如，2000元按70%報銷為1400元，1.8萬+1400=19400元，未超2萬，因此可報銷1400元。正確答案B。）7.職工醫(yī)保參保人小李（在職）2025年4月因突發(fā)疾病在異地急診就診，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其門診費用報銷比例會？A.提高5%B.降低10%C.取消報銷資格D.與備案人員一致答案：B8.2025年門診共濟政策中，職工醫(yī)保個人賬戶計入方式調(diào)整后，在職職工個人賬戶由以下哪部分構(gòu)成？A.個人繳費全部+單位繳費的30%B.個人繳費的50%+單位繳費全部C.個人繳費全部D.單位繳費的20%+財政補貼答案：C（根據(jù)政策，在職職工個人賬戶由個人繳費全部計入，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金。）9.以下哪類人員不納入職工醫(yī)保門診共濟保障范圍？A.正常參保的在職職工B.已辦理退休手續(xù)的退休人員C.斷繳3個月的靈活就業(yè)人員D.按規(guī)定補繳后正常參保的職工答案：C10.某定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人虛開門診票據(jù)套取統(tǒng)籌基金，根據(jù)2025年監(jiān)管政策，最可能的處罰是？A.警告并通報批評B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.處違法金額2倍罰款并解除醫(yī)保協(xié)議D.扣除當(dāng)年績效考核獎金答案：C二、多項選擇題1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障的主要改革內(nèi)容包括？A.調(diào)整個人賬戶計入結(jié)構(gòu)B.擴大統(tǒng)籌基金支付范圍C.提高個人賬戶使用門檻D.建立健全普通門診統(tǒng)籌制度答案：ABD2.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.配偶在定點醫(yī)院的門診掛號費C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保費用D.子女在非定點機構(gòu)的牙科治療費答案：ABC3.影響普通門診統(tǒng)籌報銷比例的因素有？A.定點醫(yī)療機構(gòu)級別（一級/二級/三級）B.參保人年齡（在職/退休）C.就診疾病類型（普通病/慢性?。〥.年度累計報銷金額是否超過限額答案：ABCD4.2025年異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算需滿足的條件包括？A.參保人已辦理異地就醫(yī)備案B.就診醫(yī)院為全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.費用符合參保地“三個目錄”D.費用金額超過起付標(biāo)準(zhǔn)答案：AB（直接結(jié)算需備案、就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，費用按就醫(yī)地目錄，報銷按參保地政策。因此正確答案AB。）5.以下屬于門診共濟政策違規(guī)行為的是？A.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用B.定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）C.醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取診查費D.參保人使用個人賬戶為家人購買高血壓藥答案：ABC6.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)的制定原則包括？A.體現(xiàn)保障基本B.與當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖霋煦^C.區(qū)分在職與退休人員D.逐年提高以控制費用答案：ABC7.退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，可能的影響有？A.個人賬戶劃入金額減少B.普通門診報銷待遇提高C.家庭共濟使用頻率增加D.個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)總體下降答案：ABCD8.以下關(guān)于門診共濟與個人賬戶關(guān)系的表述正確的是？A.門診共濟是對個人賬戶功能的補充B.個人賬戶資金屬于個人所有，可繼承C.門診共濟通過統(tǒng)籌基金實現(xiàn)互助D.個人賬戶使用需嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策答案：BCD9.2025年某地為加強門診共濟基金管理，可能采取的措施有？A.建立門診費用智能審核系統(tǒng)B.擴大按人頭付費的醫(yī)保支付方式改革C.限制參保人年度就診次數(shù)D.定期公示定點機構(gòu)費用數(shù)據(jù)答案：ABD10.參保人可通過哪些渠道查詢門診共濟報銷記錄？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點醫(yī)療機構(gòu)收費窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊答案：ABCD三、判斷題1.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶在非定點藥店購買的保健品費用。（×）2.2025年退休人員普通門診統(tǒng)籌報銷比例應(yīng)不低于在職職工5個百分點。（√）3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就診，未備案也可按規(guī)定報銷，僅比例降低。（√）4.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供門診服務(wù)時，可強制要求其使用個人賬戶支付。（×）5.職工醫(yī)保門診共濟保障僅覆蓋普通門診，不包括門診慢特病。（×）6.個人賬戶資金可用于繳納職工大額醫(yī)療費用補助（大病保險）費用。（√）7.參保人去世后，其個人賬戶剩余資金可由繼承人依法繼承。（√）8.2025年普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況動態(tài)調(diào)整。（√）9.參保人使用個人賬戶為家人支付體檢費用，屬于合規(guī)行為。（×）10.定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌后，參保人可在藥店直接結(jié)算符合規(guī)定的門診費用。（√）四、簡答題1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟改革中個人賬戶調(diào)整的核心內(nèi)容。答：個人賬戶調(diào)整核心包括兩方面：一是在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶；二是退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整后，個人賬戶規(guī)?？s小，統(tǒng)籌基金規(guī)模擴大，增強互助共濟能力。2.普通門診統(tǒng)籌報銷需滿足哪些條件？答：需同時滿足：（1）參保人正常繳納職工醫(yī)保費用，待遇享受期內(nèi)；（2）就診機構(gòu)為統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)或異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；（3）費用符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（“三個目錄”）；（4）費用金額超過起付標(biāo)準(zhǔn)（年度累計）；（5）未超過年度最高支付限額。3.如何計算參保人普通門診統(tǒng)籌實際報銷金額？答：計算公式為：報銷金額=（年度累計符合政策費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例，但不超過年度最高支付限額。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)首次達到的門檻費用（如在職職工300元、退休人員200元）；報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別（一級醫(yī)院75%、二級70%、三級65%）和參保人身份（退休人員提高5%）確定；年度最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定的上限（如2萬元）。4.異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的流程是什么？答：流程為：（1）參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等渠道辦理異地就醫(yī)備案（急診搶救除外）；（2）選擇就醫(yī)地已接入全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診；（3）就診時出示醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡，結(jié)算時系統(tǒng)自動按參保地政策（起付線、報銷比例、限額）計算報銷金額；（4）參保人只需支付個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。5.簡述對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)的監(jiān)管重點。答：監(jiān)管重點包括：（1）是否存在虛構(gòu)診療項目、虛開票據(jù)、串換藥品等欺詐騙保行為；（2）是否嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”，規(guī)范診療行為，避免過度檢查、過度用藥；（3）是否按規(guī)定公示門診費用、報銷政策，保障參保人知情權(quán)；（4）是否落實門診共濟政策要求，不得以任何理由拒絕參保人使用統(tǒng)籌基金報銷；（5）是否存在分解就診、重復(fù)收費等違規(guī)行為，確?；鸷侠硎褂?。五、案例分析題案例1：參保人張某（65歲，退休）2025年1-12月在當(dāng)?shù)囟壎c醫(yī)院就診，累計發(fā)生符合政策的門診費用1.8萬元。當(dāng)?shù)卣撸和诵萑藛T普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)200元，二級醫(yī)院報銷比例75%，年度最高支付限額2萬元。問題：計算張某2025年門診統(tǒng)籌報銷金額及個人自付金額。答：報銷金額=（18000-200）×75%=17800×75%=13350元。因13350元未超過年度限額2萬元，實際報銷13350元。個人自付金額=18000-13350=4650元。案例2：參保人李某（35歲，在職）2025年5月在外地出差時突發(fā)急性腸胃炎，在異地三級定點醫(yī)院急診就診，未提前備案。發(fā)生符合政策的門診費用1500元。參保地政策：在職職工普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)300元，三級醫(yī)院報銷比例60%，未備案人員報銷比例降低10%。問題：李某可報銷多少？是否需要補備案？答：未備案報銷比例為60%-10%=50%?？蓤箐N金額=（1500-300）×50%=1200×50%=600元。根據(jù)政策，急診就醫(yī)可事后補備案（通常30日內(nèi)），補備案后可按備案人員比例（60%）重新核算報銷金額，多退少補。