呼吸科臨床案例題庫及解析引言呼吸科疾病臨床表型復雜、病因譜系廣泛，精準診療依賴扎實的臨床思維與實踐經(jīng)驗。本文精選5類典型/疑難呼吸病例，通過病例呈現(xiàn)-問題引導-深度解析的路徑，還原真實診療場景，助力臨床醫(yī)師、規(guī)培學員及醫(yī)學生構建“癥狀-體征-檢查-診斷-治療”的完整診療鏈條，提升呼吸疾病識別與處理能力。案例一：支氣管哮喘急性發(fā)作伴過敏性鼻炎病例摘要：患者，青年男性，22歲，因“反復喘息、氣促3年，加重伴胸悶1天”入院。既往過敏性鼻炎5年（春秋季發(fā)作），外院診斷“支氣管哮喘”，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅吸入劑（160/4.5μg，2吸/次，2次/日），但近1月自行停藥。1天前接觸寵物后喘息加重，端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量白黏痰，無發(fā)熱。查體：T36.5℃，P110次/分，R30次/分，BP120/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。口唇略發(fā)紺，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率110次/分。輔助檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細胞8.2%（參考值0.4-8.0%）；血氣分析（未吸氧）：pH7.43，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；入院前2周肺功能：FEV?占預計值75%，F(xiàn)EV?/FVC62%，支氣管舒張試驗陽性（FEV?改善率18%，絕對值增加250ml）。問題：1.該患者的診斷及急性發(fā)作嚴重程度分級？2.需與哪些疾病鑒別？3.急性期治療的核心措施？解析：1.診斷與分級：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）、過敏性鼻炎。診斷依據(jù)：①哮喘病史+過敏性鼻炎史，接觸過敏原（寵物）后急性發(fā)作；②癥狀（端坐呼吸、喘息加重）、體征（雙肺滿布哮鳴音）、輔助檢查（支氣管舒張試驗陽性）支持哮喘；③嚴重程度：休息時氣短、呼吸頻率＞25次/分、心率＞110次/分、SpO?92%（未吸氧），符合GINA2023指南“重度急性發(fā)作”標準。2.鑒別診斷：心源性哮喘：無心臟病史，無粉紅色泡沫痰，雙肺以哮鳴音為主（無濕啰音），BNP多正常；COPD急性加重：青年起病，無慢性咳嗽咳痰史，肺功能示可逆性氣流受限（FEV?/FVC62%，哮喘緩解期可恢復）；大氣道阻塞（異物/腫瘤）：多有異物吸入史或慢性消耗表現(xiàn)，胸部CT可鑒別。3.急性期治療：氧療：目標SpO?94-98%，鼻導管/面罩吸氧；支氣管舒張劑：首選沙丁胺醇（SABA）霧化，聯(lián)合異丙托溴銨（SAMA）；糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍（或口服潑尼松），療程5-7天，癥狀緩解后過渡到吸入激素；脫離過敏原：避免接觸寵物，后續(xù)強化哮喘管理（教育患者規(guī)律用藥，監(jiān)測PEF）。案例二：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）合并膿毒癥休克病例摘要：患者，老年女性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰5天，加重伴意識模糊1天”入院。既往2型糖尿病史10年（HbA1c8.5%）。查體：T39.2℃，P120次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，SpO?88%（鼻導管吸氧5L/min）。嗜睡，口唇發(fā)紺，右下肺濕啰音，四肢濕冷，毛細血管充盈時間3秒。輔助檢查：血常規(guī)WBC18.5×10?/L（N92%），PCT12ng/ml；血氣分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸3.5mmol/L；胸部CT：右下肺實變影（支氣管充氣征），雙側(cè)少量胸腔積液。問題：1.診斷及嚴重程度分層？2.初始經(jīng)驗性抗感染方案選擇依據(jù)？3.膿毒癥休克的治療要點？解析：1.診斷與分層：社區(qū)獲得性肺炎（重癥）、膿毒癥、膿毒癥休克、2型糖尿病。依據(jù)：①老年+糖尿?。庖叩拖拢?，急性起病（發(fā)熱、咳嗽咳痰）；②體征（高熱、心率快、低血壓、低氧、意識模糊）；③輔助檢查（白細胞/中性粒升高、PCT顯著升高、肺實變、乳酸升高）。CURB-65評分4分（≥3分為重癥CAP），SOFA評分5分（呼吸、循環(huán)、神經(jīng)項受累），符合膿毒癥休克（低血壓+乳酸升高）。2.抗感染方案：重癥CAP需覆蓋肺炎鏈球菌、非典型病原體（支原體/衣原體/軍團菌）、革蘭陰性桿菌（肺炎克雷伯/銅綠假單胞菌）及MRSA。依據(jù)IDSA/ATS2019指南，初始方案：哌拉西林他唑巴坦（抗革蘭陰性菌+厭氧菌）+莫西沙星（覆蓋非典型+革蘭陽性菌）；若疑銅綠假單胞菌，加用頭孢他啶/美羅培南；疑MRSA，加用萬古霉素/利奈唑胺。3.膿毒癥休克治療：早期目標導向治療（EGDT）：6小時內(nèi)達標（CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%）；液體復蘇：首選晶體液（30ml/kg快速輸注），評估容量反應性（被動抬腿試驗）；血管活性藥物：去甲腎上腺素（首選），目標MAP≥65mmHg；抗感染：1小時內(nèi)使用有效抗生素，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整；糖皮質(zhì)激素：氫化可的松（50mgq6h）用于血管活性藥物反應不佳者；器官支持：機械通氣（小潮氣量6ml/kg）、CRRT（急性腎損傷時）。案例三：COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病例摘要：患者，男性，65歲，因“反復咳嗽咳痰20年，加重伴氣促1周，意識障礙6小時”入院。既往COPD病史10年，吸煙40支/日×40年，未規(guī)律用藥。1周前受涼后癥狀加重，自行服止咳糖漿無效，6小時前嗜睡。查體：T38.1℃，P110次/分，R28次/分，BP140/90mmHg，SpO?85%（鼻導管吸氧3L/min）。嗜睡，球結(jié)膜水腫，桶狀胸，雙肺干濕啰音，肝肋下2cm，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC15×10?/L（N88%）；血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?80mmHg，HCO??32mmol/L；胸部CT：肺氣腫+雙下肺滲出影。問題：1.診斷及呼吸衰竭類型？2.意識障礙的主要原因？3.機械通氣指征及模式選擇？解析：1.診斷與呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。依據(jù)：①COPD病史+吸煙史，受涼后急性加重；②體征（桶狀胸、干濕啰音、球結(jié)膜水腫）；③血氣分析（PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg、pH失代償性酸中毒）。呼吸衰竭類型為Ⅱ型（高碳酸血癥性）。2.意識障礙原因：肺性腦病。COPD急性加重時，氣道阻塞+感染導致通氣功能惡化，CO?潴留使腦脊液H?濃度升高，腦血管擴張、腦水腫，引發(fā)中樞功能障礙。需與低血糖、腦血管意外、低鈉血癥鑒別（無糖尿病/神經(jīng)系統(tǒng)定位體征/電解質(zhì)異常）。3.機械通氣：指征：意識障礙、PaCO?＞70mmHg、pH＜7.25、呼吸頻率＞35次/分。該患者符合指征。模式選擇：首選無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）（無禁忌證時），參數(shù)：IPAP10-20cmH?O，EPAP5-8cmH?O，呼吸頻率12-20次/分，氧濃度目標90-95%。若2小時內(nèi)病情無改善（PaCO?未降、意識加重），改為有創(chuàng)通氣。案例四：肺栓塞（PE）誤診為“肺炎”病例摘要：患者，女性，52歲，因“突發(fā)胸痛、氣促3天，咳嗽、低熱1周”入院。既往下肢靜脈曲張，長期久坐。外院診斷“肺炎”，予左氧氟沙星抗感染3天，咳嗽稍減，但胸痛氣促加重，伴咯血（痰中帶血）。查體：T37.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。右下肺呼吸音低，P?＞A?，右下肢粗2cm。輔助檢查：D-二聚體5.2mg/L；血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?70mmHg，PaCO?30mmHg；胸部CT平掃：右下肺斑片影（外院診肺炎）；下肢靜脈超聲：右股靜脈血栓。問題：1.最終診斷及誤診原因？2.肺栓塞危險分層及治療？3.如何避免類似誤診？解析：1.診斷與誤診：急性肺栓塞（中危）、右下肢DVT、社區(qū)獲得性肺炎（可能）。誤診原因：①臨床表現(xiàn)重疊（胸痛、氣促、咳嗽、低熱與肺炎相似）；②輔助檢查誤導（胸部平掃無典型PE征象，需CTPA/V/Q掃描）；③忽視VTE危險因素（靜脈曲張、久坐）；④病情動態(tài)評估不足（抗感染后呼吸道癥狀緩解，但胸痛氣促加重，未結(jié)合咯血、P?亢進、下肢腫脹分析）。2.危險分層與治療：根據(jù)ESC2022指南，無休克/低血壓為中危（需評估右心功能+肌鈣蛋白）。治療：①抗凝：首選NOAC（利伐沙班）或LMWH橋接華法林；中危伴右心功能不全/肌鈣蛋白升高者，可溶栓（rt-PA）；②對癥：吸氧、止痛、改善右心功能；③去除誘因：抬高患肢，治療DVT。3.避免誤診：①重視VTE危險因素（久坐、靜脈曲張等），疑診PE時完善CTPA/V/Q；②動態(tài)評估病情（抗感染效果不佳時重新分析）；③多學科協(xié)作（呼吸科+影像科），提高對PE不典型表現(xiàn)的認識。案例五：特發(fā)性肺纖維化（IPF）急性加重病例摘要：患者，男性，68歲，因“進行性呼吸困難3年，加重伴高熱、咳嗽10天”入院。既往IPF2年，規(guī)律吡非尼酮（801mg/日），近半年活動耐力下降（平地走100米氣促）。10天前受涼后高熱（T39℃）、咳嗽黃痰，呼吸困難劇增，需高流量吸氧（8L/min）維持SpO?90%。查體：T38.8℃，P120次/分，R32次/分，SpO?88%（高流量8L/min）。消瘦，雙肺底Velcro啰音，右下肺濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)WBC16×10?/L（N90%），PCT2.5ng/ml；血氣分析（高流量8L/min）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg；胸部CT：雙肺基底部蜂窩狀改變（IPF）+右下肺新實變影+少量胸腔積液。問題：1.診斷及IPF急性加重（AE-IPF）標準？2.治療關鍵措施？3.IPF日常管理要點？解析：1.診斷與AE-IPF標準：特發(fā)性肺纖維化急性加重、社區(qū)獲得性肺炎。AE-IPF診斷（ATS/ERS2016）：①既往/現(xiàn)患IPF；②30天內(nèi)呼吸困難急性加重；③HRCT新出現(xiàn)雙側(cè)磨玻璃/實變影（非感染/心功能不全等所致）；④氧合下降。本病例符合（IPF病史+呼吸困難加重+新實變影+氧合下降+合并感染）。2.治療關鍵：抗感染：經(jīng)驗性選擇β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整；糖皮質(zhì)激素：大劑量甲潑尼龍（____mg/d）靜脈滴注，3-5天后減量（需在有效抗感染基礎上使用）；支持治療：高流量氧療/無創(chuàng)通氣，必要時氣管插管（預后差，謹慎）；抗纖維化：吡非尼酮/尼達尼布（急性期酌情繼續(xù)，延緩進展）；預防血栓：低分子肝素（IPF血栓風險高）。3.日常管理：疾病教育：告知進展性，規(guī)律用藥；抗纖維化：吡非尼酮/尼達尼布，監(jiān)測不良反應（光過敏、腹瀉）；氧療：靜息低氧血癥（PaO?＜55mmHg）需家庭氧療；肺康復：運動+呼吸訓練+營養(yǎng)支持，改善耐力；預防急性加重：避免受涼，每年接種流感/肺炎疫苗；定期隨訪：