一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)人文與溝通：醫(yī)療記錄查閱權(quán)限溝通課件01ONE前言

前言站在護(hù)士站的落地窗前，望著走廊里家屬捧著病歷復(fù)印件匆匆走過的背影，我總想起三年前那個讓我徹夜難眠的夜晚。那天凌晨兩點，急診科送來一位車禍昏迷的患者，他的妻子攥著我的白大褂衣角，聲音帶著哭腔：“護(hù)士，我能看看他的檢查單嗎？他平時血壓高，我怕用藥有問題……”而病床上的患者，入院時身上只有一張身份證，我們甚至聯(lián)系不上其他家屬。那一刻我突然意識到：醫(yī)療記錄不僅是診療的“數(shù)據(jù)檔案”，更是連接醫(yī)患信任的“情感紐帶”。隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的完善，患者及家屬對醫(yī)療記錄查閱權(quán)限的認(rèn)知逐漸提升，但臨床中因“能否查”“查什么”“怎么查”引發(fā)的矛盾仍時有發(fā)生。作為直接接觸患者的護(hù)理人員，我們既要嚴(yán)守法律底線，又要兼顧患者的情感需求——這不是簡單的“按流程辦事”，而是一場需要醫(yī)學(xué)知識、法律素養(yǎng)與人文溫度的“雙向?qū)υ挕?。今天，我想以一個真實案例為線索，和大家聊聊如何在醫(yī)療記錄查閱權(quán)限溝通中，讓“規(guī)則”更有“溫度”。02ONE病例介紹

病例介紹去年10月，我負(fù)責(zé)的呼吸科病房收了一位78歲的患者李大爺。他因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，有30年吸煙史，子女都在外地工作，平時由保姆照顧。入院第三天，李大爺病情穩(wěn)定，但他的小女兒從深圳連夜趕回來，一進(jìn)病房就找到我：“護(hù)士，我爸的病歷我要全部復(fù)印，包括門診檢查單、查房記錄、護(hù)理記錄，還有最近的血氣分析結(jié)果。”我注意到李大爺當(dāng)時正盯著我們，手指無意識地摩挲著被單邊緣。等他女兒離開病房后，他拉了拉我的袖子，聲音沙?。骸伴|女，我那丫頭脾氣急，別什么都給她看……我就是老慢支，又不是什么見不得人的病，但血壓、血糖那些數(shù)，她知道了又要嘮叨我沒聽她的話控制飲食……”一邊是子女“了解病情”的迫切，一邊是患者“保留隱私”的顧慮；一邊是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中“患者本人或授權(quán)代理人有權(quán)查閱客觀病歷”的明確條款，一邊是“尊重患者意愿”的倫理原則——這場溝通，從一開始就交織著法律、親情與人性的復(fù)雜考量。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對李大爺父女的訴求，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這不僅是為了明確溝通方向，更是為了“看見”雙方未明說的需求。

患者層面評估李大爺文化程度不高（小學(xué)畢業(yè)），對醫(yī)療記錄的認(rèn)知停留在“藥單子”“檢查單”層面，對“主觀病歷”（如病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄）的概念幾乎空白。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不想讓女兒擔(dān)心”，但深層需求是“保留作為父親的權(quán)威”——在女兒眼中，他始終是“需要被照顧的老人”，而他希望通過“控制信息”維持一點“自主感”。

家屬層面評估李大爺?shù)呐畠菏瞧髽I(yè)高管，平時工作繁忙，對父親的照顧多靠電話叮囑，此次匆忙趕回帶有強(qiáng)烈的“補償心理”。她要求查閱全部病歷，表面是“掌握病情”，實則是“確認(rèn)自己是否盡到責(zé)任”——“如果我早點回來，是不是能避免病情加重？”這種焦慮讓她對信息的需求變得迫切。

法律與倫理評估根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條，患者本人或代理人可復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等客觀記錄；而病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等主觀病歷不在復(fù)制范圍內(nèi)。同時，《民法典》第一千二百二十六條明確“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私和個人信息保密”，李大爺作為完全民事行為能力人，有權(quán)決定個人健康信息的披露范圍。

溝通環(huán)境評估病房是半開放空間，李大爺?shù)谋Ｄ?、鄰床患者家屬都在，直接討論隱私信息可能引發(fā)二次傳播。因此，我選擇了醫(yī)生辦公室作為溝通場所，并提前告知其他醫(yī)護(hù)人員暫時回避，確保環(huán)境私密。這場評估讓我明白：溝通的關(guān)鍵不是“誰對誰錯”，而是“如何讓雙方都感受到被理解”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我梳理出以下護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）知識缺乏（特定的）：與醫(yī)療記錄查閱權(quán)限相關(guān)法規(guī)及內(nèi)容不了解有關(guān)李大爺父女對“哪些病歷可以查”“需要什么手續(xù)”“隱私保護(hù)范圍”等信息存在認(rèn)知盲區(qū)，導(dǎo)致需求表達(dá)模糊。

焦慮（家屬）：與病情信息不對稱導(dǎo)致的失控感有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容李大爺女兒因無法第一時間掌握全部病情，產(chǎn)生“是否漏診”“治療是否規(guī)范”的懷疑，進(jìn)而表現(xiàn)出急切的信息索取行為。李大爺既渴望子女的關(guān)心，又不愿因“病情細(xì)節(jié)”被當(dāng)作“完全無自主能力的老人”，這種矛盾導(dǎo)致他對信息披露產(chǎn)生抵觸。（三）角色沖突（患者）：與希望維持家長權(quán)威和子女關(guān)心需求的矛盾有關(guān)

潛在的溝通障礙：與雙方表達(dá)方式差異及信息不對稱有關(guān)李大爺習(xí)慣用“模糊拒絕”（“別什么都給她看”）表達(dá)需求，女兒則用“絕對要求”（“全部復(fù)印”）掩蓋焦慮，若不及時干預(yù)，可能升級為情緒沖突。這些診斷像一把“鑰匙”，幫我打開了溝通的突破口——只有先解決“認(rèn)知差”，才能緩解“情緒差”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我制定了“3天溝通計劃”，目標(biāo)是：1.李大爺父女明確醫(yī)療記錄查閱的合法范圍及流程；2.家屬焦慮情緒緩解，患者隱私需求被尊重；3.建立雙方認(rèn)可的信息溝通機(jī)制。

第一步：知識科普——用“清單”替代“術(shù)語”我制作了一張《醫(yī)療記錄查閱明白卡》，正面列出“可復(fù)制病歷”（檢驗報告、影像資料、醫(yī)囑單等）和“不可復(fù)制病歷”（病程記錄、會診意見等），背面標(biāo)注“所需材料”（患者身份證、代理人身份證+授權(quán)書）和“辦理流程”（護(hù)士站登記→病案室審核→1個工作日內(nèi)領(lǐng)取）。拿著這張卡片，我先和李大爺解釋：“大爺，您看，這些是能復(fù)印的‘客觀記錄’，就像咱們?nèi)コ匈I東西的‘小票’，記的是具體做了什么檢查、用了什么藥；這些‘主觀記錄’是醫(yī)生護(hù)士討論病情的‘筆記本’，里面有我們分析您病情的思路，按規(guī)定不能給外人看，但您要是想了解，我可以請主管醫(yī)生給您講。”他盯著卡片點點頭：“原來不是所有紙都能拿，那我丫頭要的那些，是不是有些她也看不到？”

第二步：情感聯(lián)結(jié)——用“共情”替代“說教”當(dāng)天下午，我找到李大爺?shù)呐畠海骸拔姨貏e理解您著急的心情，換作是我，爸爸生病我也恨不得把所有資料都帶在身邊。不過咱們先別急，我給您看張清單，上面是能復(fù)印的內(nèi)容，您看看有沒有特別需要的？另外，您爸爸昨天和我說，他怕您看了檢查單又擔(dān)心他沒好好吃飯……”她的眼眶一下子紅了：“護(hù)士，我不是不信任你們，就是覺得自己沒照顧好他……”我趁機(jī)說：“其實您爸爸最開心的，是您能陪他說說話。要不咱們先把能復(fù)印的資料整理好，剩下的部分我讓主管醫(yī)生給您詳細(xì)解釋病情變化，這樣您也能更放心？”

第三步：機(jī)制建立——用“協(xié)商”替代“指令”第三天查房后，我組織李大爺、女兒和主管醫(yī)生開了個“家庭溝通會”。醫(yī)生用CT片指著病灶位置，解釋了病情發(fā)展和治療方案；我則展示了近3天的護(hù)理記錄，說明李大爺?shù)娘嬍?、氧療配合情況。最后，李大爺主動說：“丫頭，護(hù)士說那些‘討論本子’不能拿，但醫(yī)生都和咱們講清楚了，我這病控制得挺好，你別老揪著我吃紅燒肉的事兒說?！迸畠盒χㄑ蹨I：“爸，我以后每周至少打三次視頻，監(jiān)督您吃飯還不行嗎？”這場溝通后，李大爺?shù)呐畠喊戳鞒虖?fù)印了客觀病歷，還特意找到我：“護(hù)士，之前是我太急了，現(xiàn)在明白了，你們不是故意藏著資料，是在保護(hù)我爸的隱私?！倍畲鬆斠娏宋?，總愛說：“閨女，等我出院了，讓我丫頭給你帶點老家的茶葉，你們這工作，真不容易?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在醫(yī)療記錄查閱權(quán)限溝通中，“并發(fā)癥”更多是指因溝通不當(dāng)引發(fā)的信任危機(jī)、情緒沖突甚至醫(yī)療糾紛。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我總結(jié)了三類常見“并發(fā)癥”及應(yīng)對策略：

情緒失控——提前“緩沖”，而非“對抗”曾遇到一位家屬因被拒絕復(fù)印主觀病歷，當(dāng)場拍桌子喊“你們肯定做了手腳”。這時切忌辯解或冷淡回應(yīng)，應(yīng)先安撫情緒：“我理解您現(xiàn)在很著急，咱們先坐下來慢慢說，您具體想了解哪部分內(nèi)容？我?guī)湍?lián)系主管醫(yī)生一起解釋?！贝榫w平復(fù)后，再用具體案例（如“去年有位患者也遇到類似情況，后來醫(yī)生詳細(xì)講解后他就明白了”）建立信任。

信息誤讀——用“可視化”替代“口頭解釋”有些患者拿到檢驗報告后，會對著“異常值”自行百度，越查越焦慮。我們可以主動提供《常見檢驗指標(biāo)解讀手冊》，用圖表標(biāo)注正常范圍，重點標(biāo)注“當(dāng)前值與病情的關(guān)聯(lián)”（如“您的白細(xì)胞稍高，和肺部感染控制階段有關(guān)，醫(yī)生已經(jīng)調(diào)整了抗生素劑量”），避免患者因片面信息產(chǎn)生誤解。

隱私泄露——從“源頭”到“末端”全程保護(hù)曾有患者家屬在病房大聲討論復(fù)印到的病歷內(nèi)容，被鄰床聽到引發(fā)矛盾。我們需在復(fù)印時提醒：“病歷涉及您家人的健康隱私，建議不要在公共場合大聲討論；如果需要咨詢其他醫(yī)生，最好用密封袋保存?！蓖瑫r，病案室復(fù)印時要核對身份，避免“代領(lǐng)代查”導(dǎo)致的信息外流。這些“并發(fā)癥”的核心是“信息不對稱”和“情感未被看見”，只要我們多走一步——提前預(yù)判需求、用患者能理解的方式傳遞信息、讓溝通有“溫度”，就能把矛盾化解在萌芽階段。07ONE健康教育

健康教育醫(yī)療記錄查閱權(quán)限的溝通，不僅是解決當(dāng)下的問題，更要通過健康教育，讓患者和家屬“知其然，更知其所以然”，從源頭上減少矛盾。

入院時：發(fā)放“明白卡”，建立預(yù)期患者入院時，除了發(fā)放《住院須知》，可以增加一頁《醫(yī)療記錄查閱指南》，用漫畫+文字形式說明：“哪些能查”（配檢驗單圖片）、“找誰查”（標(biāo)注護(hù)士站和病案室位置）、“查了有什么用”（如“方便轉(zhuǎn)院時醫(yī)生快速了解病情”）。

住院中：結(jié)合場景，動態(tài)宣教當(dāng)患者詢問檢查結(jié)果時，可以自然延伸：“您要是需要這份報告去報銷或給其他醫(yī)生看，出院后可以來病案室復(fù)印，記得帶身份證哦?！庇龅郊覍倥阃瑱z查時，主動解釋：“剛才做的CT結(jié)果會存在電子病歷里，您要是想留一份，等報告出來我們教您怎么在手機(jī)上查詢。”

出院時：重點提醒，強(qiáng)化記憶出院前一天，再次核對復(fù)印需求：“您需要復(fù)印哪些資料？我們幫您列個清單，避免遺漏?！蓖瑫r強(qiáng)調(diào)隱私保護(hù)：“病歷上有您的身份證號、聯(lián)系方式，千萬別隨意丟棄，最好撕碎或用碎紙機(jī)處理。”記得有位出院患者拉著我的手說：“護(hù)士，我以前總覺得醫(yī)院的規(guī)矩是故意難為老百姓，現(xiàn)在才知道，這些規(guī)矩都是為了保護(hù)我們。”這句話讓我明白：健康教育不是“灌輸知識”，而是“傳遞善意”——當(dāng)患者感受到我們的用心，規(guī)則就不再是“冷冰冰的條文”，而是“暖融融的守護(hù)”。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起李大爺出院那天，他女兒推著輪椅，父女倆有說有笑地往電梯走。路過護(hù)士站時，他特意停下來：“閨女，你們這‘查病歷’的事兒，看著小，其實學(xué)問大著呢——既要守規(guī)矩，又要懂人心?！贬t(yī)學(xué)人文與溝通，從來不是虛無的概念。在醫(yī)療記錄查閱權(quán)限的溝通中，它是一張“明白卡”上的用心標(biāo)注，是一句“我理解