阿米巴痢疾診療指南（2025年版）一、疾病認知與流行病學(xué)特征溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）是阿米巴痢疾的病原體，其生活史包含滋養(yǎng)體與包囊兩個階段。滋養(yǎng)體為致病形態(tài)，可侵犯腸黏膜并引發(fā)炎癥；包囊為傳播形態(tài)，對外環(huán)境抵抗力強，通過糞-口途徑感染宿主。全球范圍內(nèi)，阿米巴痢疾主要流行于衛(wèi)生條件較差的熱帶、亞熱帶地區(qū)，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2024年數(shù)據(jù)，年新發(fā)感染約5000萬例，其中10%發(fā)展為癥狀性疾病，死亡病例約4萬例。我國近年因衛(wèi)生條件改善，散發(fā)及小規(guī)模暴發(fā)疫情多見于農(nóng)村地區(qū)或流動人口聚集區(qū)，免疫功能低下者（如HIV感染者、長期使用免疫抑制劑人群）、營養(yǎng)不良兒童及老年人為高危人群。潛伏期通常為2-4周，可短至數(shù)天或長達數(shù)月，與感染蟲株毒力、宿主免疫狀態(tài)相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）急性阿米巴痢疾典型表現(xiàn)為黏液血便，糞便呈暗紅色果醬樣，每日3-10次，伴左下或全腹隱痛，里急后重感輕于細菌性痢疾。部分患者以腹瀉為首發(fā)癥狀，初期為稀便，逐漸出現(xiàn)血便。全身癥狀較輕，多無高熱（體溫通常＜38.5℃），偶有乏力、食欲減退。（二）慢性阿米巴痢疾急性感染未徹底治愈可轉(zhuǎn)為慢性，病程＞2個月。表現(xiàn)為間歇性腹瀉，糞便含少量黏液或血，伴腹脹、腹部不適，可因飲食不當(dāng)、勞累誘發(fā)。長期患病者常出現(xiàn)體重下降、貧血（以缺鐵性貧血為主）及營養(yǎng)不良。（三）并發(fā)癥1.腸內(nèi)并發(fā)癥：-腸穿孔：多見于嚴(yán)重潰瘍穿透腸壁，起病急驟，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），需與外科急腹癥鑒別。-阿米巴腫（阿米巴性肉芽腫）：腸壁慢性炎癥增生形成局限性包塊，好發(fā)于盲腸、升結(jié)腸，可致腸梗阻或誤診為腸道腫瘤。-腸出血：潰瘍侵蝕血管所致，出血量不等，大量出血時可出現(xiàn)失血性休克。2.腸外并發(fā)癥：-阿米巴肝膿腫：最常見，約10%腸阿米巴患者繼發(fā)。表現(xiàn)為發(fā)熱（弛張熱為主）、肝區(qū)疼痛（右季肋部或右肩放射痛）、肝大伴壓痛。膿腫多為單個，位于右肝葉（占80%），超聲可見液性暗區(qū)，穿刺可抽出巧克力色無臭膿液。-其他：肺膿腫（血行播散或肝膿腫穿破膈肌）、腦膿腫（罕見但致死率高）等。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)路徑（一）臨床診斷線索凡有黏液血便或慢性腹瀉病史，尤其來自流行區(qū)者，需考慮本病可能。若合并肝區(qū)疼痛、發(fā)熱，應(yīng)警惕腸外并發(fā)癥。（二）實驗室檢查1.病原學(xué)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：-糞便直接鏡檢：取急性期新鮮黏液血便（避免與尿液混合），保溫（37℃）送檢，可查見活動的滋養(yǎng)體（可見偽足及被吞噬的紅細胞）。慢性期或成形糞便中可查見包囊（碘染色后呈圓形，含1-4個核）。需連續(xù)送檢3次（因排包囊呈間歇性），陽性率約60%-80%。-抗原檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或膠體金法檢測糞便中溶組織內(nèi)阿米巴特異性抗原（如半乳糖/乙酰氨基半乳糖抑制性凝集素），敏感性＞90%，特異性＞95%，可區(qū)分溶組織內(nèi)阿米巴與非致病性迪斯帕內(nèi)阿米巴（Entamoebadispar）。-核酸檢測：實時熒光定量PCR檢測糞便或膿腫穿刺液中阿米巴16SrRNA基因，敏感性達10個蟲體/克糞便，可用于早期診斷及蟲株分型（如毒力基因EhcpA、EhcpB檢測）。2.血清學(xué)檢查：-抗阿米巴抗體（IgM、IgG）檢測：IgM陽性提示近期感染（病程＜3個月），IgG陽性可持續(xù)數(shù)年，用于流行病學(xué)調(diào)查及慢性感染輔助診斷。免疫功能低下者可能出現(xiàn)假陰性。3.血常規(guī)與炎癥指標(biāo)：急性期白細胞輕度升高（多＜15×10?/L），以中性粒細胞為主；慢性期血紅蛋白降低（＜110g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）輕度升高（通常＜50mg/L），與細菌性痢疾（CRP常＞100mg/L）形成對比。（三）影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查1.結(jié)腸鏡檢查：適用于臨床懷疑但糞便檢查陰性者。可見腸黏膜散在分布的“燒瓶樣潰瘍”（潰瘍口小底大，邊緣充血水腫，周圍有紅暈），潰瘍間黏膜基本正常（與潰瘍性結(jié)腸炎的連續(xù)性病變不同）。取潰瘍邊緣組織或滲出物鏡檢，可提高滋養(yǎng)體檢出率。2.超聲與CT：肝膿腫超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲區(qū)，CT可見低密度灶，增強掃描周邊環(huán)形強化。膿腫直徑＞5cm或經(jīng)藥物治療5-7天無縮小者，需穿刺引流。四、鑒別診斷要點1.細菌性痢疾：由志賀菌引起，起病急，高熱（＞39℃），里急后重顯著，糞便以黏液膿血為主（血少膿多），鏡檢大量膿細胞，糞便培養(yǎng)可分離出志賀菌。2.炎癥性腸病（IBD）：包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，腸鏡可見連續(xù)性潰瘍（UC）或節(jié)段性縱行潰瘍（CD），黏膜活檢顯示非特異性炎癥，抗阿米巴治療無效。3.腸結(jié)核：多有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，低熱、盜汗，病變好發(fā)于回盲部，腸鏡可見環(huán)形潰瘍、腸腔狹窄，結(jié)核菌素試驗（PPD）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA）陽性。4.其他寄生蟲?。嘿Z第蟲病以水樣瀉為主，糞便查見賈第蟲滋養(yǎng)體；隱孢子蟲病多見于免疫缺陷者，糞便抗酸染色陽性。五、治療原則與方案（一）一般治療1.隔離與消毒：患者糞便需用含氯消毒劑（有效氯5000mg/L）處理2小時，餐具、便器單獨使用并每日消毒。2.補液與營養(yǎng)：輕中度脫水口服補液鹽（ORS），重度脫水或無法口服者靜脈補液（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖，按脫水程度計算補液量）。慢性患者需補充鐵劑（如硫酸亞鐵0.3gtid）、維生素B12（100μgimqd×7天）及蛋白質(zhì)（優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1.2g/kg/d）。（二）抗阿米巴藥物治療1.硝基咪唑類（首選）：-甲硝唑：對滋養(yǎng)體有效，適用于腸內(nèi)、腸外感染。成人劑量：0.4-0.6gtidpo，療程7-10天；兒童15-20mg/kg/d（分3次）。不良反應(yīng)：惡心、口腔金屬味，偶見頭痛、皮疹，避免飲酒（雙硫侖樣反應(yīng)）。-替硝唑：抗蟲活性強于甲硝唑，半衰期長（12-14小時），成人2gqdpo×3-5天，兒童50mg/kg/d（最大2g）。-奧硝唑：新一代硝基咪唑類，血腦屏障穿透性好，用于腦膿腫。成人0.5gbidivgtt×10-14天，序貫口服0.5gbid×7天。2.包囊清除劑（需聯(lián)合使用）：硝基咪唑類對包囊無效，需加用以下藥物以徹底清除感染：-巴龍霉素：氨基糖苷類抗生素，抑制腸道共生菌（滋養(yǎng)體依賴共生菌生存），并直接殺滅包囊。成人0.5gtidpo×7天，兒童25-35mg/kg/d（分3次）。-二氯尼特糠酸酯：直接作用于包囊，成人0.5gtidpo×10天，兒童20mg/kg/d（分3次）。3.重癥與并發(fā)癥處理：-腸穿孔：立即外科手術(shù)（穿孔修補或腸段切除），術(shù)后繼續(xù)抗阿米巴治療（甲硝唑1gq8hivgtt，體溫正常后改口服）。-肝膿腫：首選藥物治療（替硝唑2gqdpo×10-14天），若膿腫直徑＞10cm、位置表淺（距肝包膜＜1cm）、藥物治療5天無緩解或有穿破風(fēng)險（如鄰近膈?。柙诔曇龑?dǎo)下穿刺引流（首次抽盡膿液，注入甲硝唑0.5g）。（三）特殊人群用藥調(diào)整-孕婦：妊娠前3個月禁用硝基咪唑類（可能致畸），可選用巴龍霉素（0.5gtid×7天）控制癥狀，妊娠中晚期使用甲硝唑（0.4gtid×7天）。-兒童：＜3歲慎用二氯尼特糠酸酯（肝毒性風(fēng)險），優(yōu)先選擇巴龍霉素。-HIV感染者：需延長療程（甲硝唑10-14天），并監(jiān)測CD4+T細胞計數(shù)（＜200個/μL者需預(yù)防復(fù)發(fā)，每3個月口服替硝唑2g×3天）。六、療效評估與隨訪管理（一）治愈標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀消失（無腹痛、腹瀉，糞便成形）。2.連續(xù)3次糞便病原學(xué)檢查（直接鏡檢、抗原檢測）陰性（間隔2-3天）。3.腸外并發(fā)癥（如肝膿腫）經(jīng)影像學(xué)檢查（超聲/CT）證實病灶吸收或縮?。?0%。（二）隨訪計劃-治療后1個月：復(fù)查糞便抗原、血常規(guī)及肝腎功能（評估藥物不良反應(yīng)）。-治療后3個月：對于慢性患者或免疫抑制者，復(fù)查腸鏡（觀察潰瘍愈合情況）及血清IgG（滴度下降＞50%提示有效）。-治療后6個月：評估長期預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約10%-15%，多見于未規(guī)范使用包囊清除劑者）。七、預(yù)防策略1.切斷傳播途徑：加強飲用水衛(wèi)生（煮沸或使用濾