薄基底膜腎病診療指南(2025年版)薄基底膜腎?。═hinBasementMembraneNephropathy，TBMN）是一種以腎小球基底膜（GBM）彌漫性變薄為特征的腎小球疾病，臨床以持續(xù)性或間歇性鏡下血尿為主要表現(xiàn)，部分患者可伴少量蛋白尿，通常預(yù)后良好。近年來，隨著腎活檢技術(shù)普及及基因檢測手段進步，對本病的認識逐步深入。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐需求，系統(tǒng)闡述TBMN的診療要點，旨在為臨床決策提供規(guī)范化指導(dǎo)。一、疾病定義與病理特征TBMN的核心病理特征為電鏡下GBM彌漫性變薄。成人GBM正常厚度范圍為320-480nm（平均約370nm），TBMN患者GBM厚度通常<250nm（成人標準）；兒童需根據(jù)年齡調(diào)整，如1-5歲兒童正常GBM厚度約110-280nm，青春期前可逐步接近成人下限。光鏡下腎小球多無明顯異常，部分病例可見輕度系膜細胞增生或基質(zhì)增多，腎小管間質(zhì)及小血管一般正常；免疫熒光檢查多為陰性，偶見IgM或C3在系膜區(qū)微弱沉積，無特異性。GBM的主要成分是Ⅳ型膠原α鏈（α1-α6），其中α3、α4、α5鏈組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持GBM完整性的關(guān)鍵。TBMN的遺傳學(xué)基礎(chǔ)多與COL4A3或COL4A4基因突變相關(guān)（約80%病例），呈常染色體顯性（ADTBMN）或隱性（ARTBMN）遺傳；部分散發(fā)病例可能與環(huán)境因素或表觀遺傳調(diào)控異常有關(guān)。需注意，TBMN曾被稱為“良性家族性血尿”，但部分病例（尤其是合并蛋白尿或高血壓者）可能存在緩慢腎功能進展風(fēng)險，“良性”表述已不再推薦。二、臨床表現(xiàn)與自然病程（一）核心癥狀1.血尿：幾乎所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿（相差顯微鏡顯示變形紅細胞為主），約30%-50%患者在感染（如上呼吸道感染）、劇烈運動或脫水后出現(xiàn)短暫肉眼血尿，后者易被誤診為急性腎炎。2.蛋白尿：約40%-60%患者伴少量蛋白尿（尿蛋白定量通常<1g/d），若尿蛋白持續(xù)>1g/d需警惕合并其他腎小球疾?。ㄈ鏘gA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化）。3.腎功能：多數(shù)患者腎功能長期保持穩(wěn)定，血肌酐（Scr）及估算腎小球濾過率（eGFR）正常；僅約5%-10%患者（多為合并持續(xù)蛋白尿、高血壓或COL4A3/COL4A4雙等位基因突變者）可能在50歲后出現(xiàn)緩慢腎功能下降，終末期腎?。‥SRD）發(fā)生率<1%。（二）伴隨特征-高血壓：約15%-20%患者合并輕至中度高血壓，與蛋白尿程度及病程相關(guān)。-家族史：約40%-60%患者有血尿家族史，部分家系中可見多個無癥狀攜帶者（僅表現(xiàn)為GBM變薄但無臨床血尿）。-其他系統(tǒng)受累：與Alport綜合征不同，TBMN患者無耳聾、眼部異常（如前極性白內(nèi)障、圓錐角膜）等腎外表現(xiàn)。三、診斷標準與流程TBMN的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腎活檢病理及基因檢測，強調(diào)“分層診斷”原則。（一）臨床線索1.持續(xù)性鏡下血尿（>6個月），變形紅細胞為主；2.尿蛋白定量<1g/d（或尿蛋白/肌酐比值<0.1g/mmol）；3.無腎功能不全或僅輕度異常；4.無耳聾、眼部病變等腎外表現(xiàn)；5.家族中存在血尿或GBM變薄病史。（二）實驗室與輔助檢查1.尿液分析：尿沉渣鏡檢可見變形紅細胞（>80%），無紅細胞管型；尿蛋白定量及尿蛋白電泳提示以小分子蛋白為主（選擇性蛋白尿）。2.腎功能評估：Scr、eGFR、胱抑素C（CysC）正常或輕度異常；血補體（C3、C4）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、乙肝/丙肝病毒標記物等均陰性（排除繼發(fā)性腎小球疾?。?.影像學(xué)檢查：腎臟超聲或CT無結(jié)構(gòu)異常（如結(jié)石、囊腫、腫瘤），排除泌尿外科疾病導(dǎo)致的血尿。（三）腎活檢病理腎活檢是確診TBMN的金標準，重點關(guān)注電鏡下GBM厚度測量。需注意：-電鏡標本需至少觀察10個以上腎小球毛細血管袢，測量50個以上GBM節(jié)段的厚度（避免取腎小球邊緣或硬化區(qū)域）；-兒童患者需參考年齡校正的GBM厚度標準（如10歲以下兒童GBM厚度<200nm可考慮診斷）；-光鏡下若見腎小球系膜增生、局灶節(jié)段硬化或免疫熒光顯示IgA沉積，需警惕TBMN合并其他腎?。ㄈ鏘gA腎?。?，此時應(yīng)結(jié)合基因檢測及臨床隨訪綜合判斷。（四）基因檢測推薦對以下情況進行COL4A3、COL4A4基因測序：-家族中有ESRD或Alport綜合征病史；-尿蛋白持續(xù)>1g/d或合并高血壓；-電鏡下GBM厚度<200nm（成人）或存在節(jié)段性增厚/分層（需與Alport綜合征鑒別）；-臨床表現(xiàn)不典型（如腎功能進行性下降）。四、鑒別診斷要點TBMN需與以下疾病重點鑒別：（一）Alport綜合征（AS）AS是由于COL4A3、COL4A4或COL4A5基因突變導(dǎo)致的遺傳性腎病，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、進行性腎功能不全，常伴感音神經(jīng)性耳聾及眼部異常（如前晶狀體囊突、視網(wǎng)膜斑點）。電鏡下AS的GBM呈“分層”“籃網(wǎng)狀”改變（早期可僅表現(xiàn)為變?。?，晚期可見彌漫性增厚?；驒z測顯示COL4A5突變（X連鎖顯性遺傳）或COL4A3/COL4A4雙等位基因突變（常染色體隱性遺傳）有助于鑒別。（二）IgA腎?。↖gAN）IgAN以發(fā)作性肉眼血尿（多與上呼吸道感染同步，即“同步血尿”）、系膜區(qū)IgA沉積為特征，光鏡下可見系膜增生或局灶節(jié)段硬化，電鏡下GBM厚度正常或輕度增厚，免疫熒光顯示IgA為主的沉積。部分TBMN患者可合并IgAN（“雙重腎病”），表現(xiàn)為尿蛋白增加、腎功能進展風(fēng)險升高，需通過腎活檢病理及長期隨訪區(qū)分。（三）其他原因血尿1.泌尿外科疾?。喝缒I結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺炎等，尿沉渣以均一紅細胞為主，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常；2.薄基底膜合并其他腎?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎損害等，需結(jié)合原發(fā)病史（如糖尿病史、長期高血壓史）及病理表現(xiàn)（如GBM增厚伴系膜區(qū)嗜伊紅物質(zhì)沉積）鑒別；3.生理性血尿：劇烈運動、發(fā)熱等可導(dǎo)致一過性血尿，休息后消失，無持續(xù)性血尿史。五、治療原則與干預(yù)策略TBMN尚無特異性治療，核心目標是延緩腎功能進展、控制并發(fā)癥，治療策略需個體化。（一）一般治療1.生活方式干預(yù)：建議低鹽飲食（每日鹽攝入<5g）、避免勞累及劇烈運動（減少肉眼血尿發(fā)作）、戒煙；2.感染管理：上呼吸道感染是肉眼血尿的常見誘因，需積極控制感染（如鏈球菌感染時使用青霉素類抗生素），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、非甾體抗炎藥）；3.妊娠管理：多數(shù)TBMN患者妊娠結(jié)局良好，需密切監(jiān)測血壓、尿蛋白及腎功能（每4-6周檢測一次），若出現(xiàn)子癇前期或尿蛋白>1g/d需加強管理，必要時提前終止妊娠。（二）降壓與降蛋白尿治療1.血壓控制目標：合并高血壓者，血壓需控制在<130/80mmHg（糖尿病或尿蛋白>0.5g/d者<125/75mmHg）；2.藥物選擇：首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ACEI/ARB），此類藥物可降低腎小球內(nèi)壓、減少蛋白尿，延緩腎功能進展。起始劑量需個體化（如氯沙坦50mg/d或貝那普利10mg/d），根據(jù)血壓及蛋白尿反應(yīng)調(diào)整劑量（最大可至常規(guī)劑量的2倍），需監(jiān)測Scr（用藥后2周內(nèi)Scr升高<30%為允許范圍）及血鉀（避免高鉀血癥）；3.其他藥物：若RASI不能耐受（如干咳、高鉀血癥），可換用鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）；尿蛋白持續(xù)>1g/d且排除合并其他腎病者，可短期試用小劑量激素（如潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，療程8-12周），但需嚴格評估獲益風(fēng)險比。（三）特殊人群管理1.兒童患者：以隨訪觀察為主，避免過度治療。若尿蛋白>0.5g/d或合并高血壓，可謹慎使用小劑量RASI（需根據(jù)體重調(diào)整劑量）；2.老年患者：關(guān)注腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)，RASI起始劑量減半，避免低血壓及腎功能急性下降；3.腎功能不全患者：eGFR<60ml/min/1.73m2時，需調(diào)整RASI劑量（如血肌酐>265μmol/L需慎用），并監(jiān)測電解質(zhì)及貧血（必要時使用促紅細胞生成素）。六、隨訪與預(yù)后評估（一）隨訪頻率-無蛋白尿、血壓正常者：每6-12個月隨訪1次；-尿蛋白0.5-1g/d或血壓升高者：每3-6個月隨訪1次；-尿蛋白>1g/d或eGFR下降者：每1-3個月隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.臨床指標：血壓、體重、水腫情況；2.實驗室檢查：尿常規(guī)（尿沉渣、尿蛋白定性）、24小時尿蛋白定量、Scr、eGFR、血鉀；3.影像學(xué)檢查：每1-2年復(fù)查腎臟超聲（觀察腎臟大小、結(jié)構(gòu)）；4.病理與基因再評估：若尿蛋白持續(xù)增加或eGFR每年下降>3ml/min/1.73m2，需重復(fù)腎活檢（排除合并其他腎?。┗蛑匦逻M行基因檢測（明確是否存在新發(fā)突變）。（三）預(yù)后判斷多數(shù)TBMN患者預(yù)后良好，以下情況提示不良預(yù)后風(fēng)險：-尿蛋白持續(xù)>1g/d；-合并高血壓且控制不佳；-電鏡下GBM厚度<200nm（成人）；-COL4A3/COL4A4雙等位基因突變（常染色體隱性遺傳）；-50歲后出現(xiàn)eGFR下降（每年下降>1ml/min/1.73m2）。七、患者教育與家族管理1.疾病認知：向患者及家屬解釋TBMN的良性病程特點，避免過度焦慮；強調(diào)血尿的反復(fù)性（感染、勞累后加重），但多數(shù)不影響生活質(zhì)量；2.用藥指導(dǎo)：告知RASI的常見副作用（如干咳、高鉀血癥）及監(jiān)測必要性，避免自行停用或調(diào)整劑量；3.家族篩查：建議