髕骨骨折診療指南髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)常見的創(chuàng)傷性疾病，約占全身骨折的1%~2%，多由直接暴力（如跪地撞擊）或間接暴力（如股四頭肌劇烈收縮）引發(fā)。其診療需結(jié)合解剖特點(diǎn)、骨折分型及功能需求，通過精準(zhǔn)評(píng)估與規(guī)范治療，最大程度恢復(fù)伸膝裝置完整性及膝關(guān)節(jié)功能。一、解剖與生物力學(xué)基礎(chǔ)髕骨是人體最大籽骨，位于股四頭肌腱與髕韌帶之間，呈倒三角形，前凸后凹的關(guān)節(jié)面與股骨滑車構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。其主要功能包括：①傳遞并放大股四頭肌肌力，使伸膝力矩增加約30%；②維持伸膝裝置力線，防止股四頭肌腱向兩側(cè)移位；③作為股骨滑車的“軌道”，協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力分布。髕骨血供主要來(lái)自膝降動(dòng)脈、膝上內(nèi)/外動(dòng)脈及膝下內(nèi)/外動(dòng)脈的分支，在髕骨周緣形成血管網(wǎng)，中央?yún)^(qū)域血供相對(duì)薄弱。因此，粉碎性骨折或手術(shù)過度剝離可能破壞血運(yùn)，影響愈合。伸膝裝置由股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶共同構(gòu)成，三者連續(xù)性的破壞（如髕骨骨折移位或韌帶斷裂）將直接導(dǎo)致伸膝功能障礙。二、骨折分型與評(píng)估準(zhǔn)確分型是制定治療方案的關(guān)鍵，目前常用分型系統(tǒng)結(jié)合骨折形態(tài)、移位程度及伸膝裝置完整性。（一）按骨折形態(tài)分類1.橫行骨折（約占50%）：多因間接暴力（如突然屈膝時(shí)股四頭肌劇烈收縮）導(dǎo)致，骨折線多位于髕骨中1/3，可伴上下極分離移位。2.粉碎性骨折（約占30%）：由直接暴力（如膝關(guān)節(jié)撞擊地面）引起，骨折塊≥3個(gè)，常伴關(guān)節(jié)面嚴(yán)重不平整及伸膝裝置損傷。3.垂直骨折（約占10%）：較少見，骨折線沿髕骨長(zhǎng)軸方向，易漏診，需軸位X線或CT確認(rèn)。4.骨軟骨骨折（約占5%）：多為高能量損傷或運(yùn)動(dòng)損傷，可伴軟骨碎片脫落，常需MRI評(píng)估。5.上/下極撕脫骨折（約占5%）：因股四頭肌腱或髕韌帶止點(diǎn)處牽拉導(dǎo)致，骨折塊較小但可能影響伸膝功能。（二）按移位程度分類以骨折斷端分離距離及關(guān)節(jié)面臺(tái)階為評(píng)估核心：-無(wú)移位骨折：分離<2mm，關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2mm，伸膝裝置完整。-移位骨折：分離≥2mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥2mm，或伸膝裝置斷裂（如股四頭肌腱或髕韌帶從髕骨附著處撕脫）。（三）輔助檢查1.X線：正位（膝關(guān)節(jié)伸直0°）、側(cè)位（屈膝30°）及軸位（Merchant位，屈膝30°~45°）為基礎(chǔ)，可顯示骨折線方向、移位程度及髕股關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系。2.CT：對(duì)垂直骨折、粉碎性骨折及關(guān)節(jié)面臺(tái)階的評(píng)估優(yōu)于X線，三維重建可直觀顯示骨折塊空間位置。3.MRI：用于評(píng)估軟組織損傷（如股四頭肌腱、髕韌帶撕裂，關(guān)節(jié)囊損傷）、骨挫傷及隱匿性骨折，對(duì)骨軟骨骨折的診斷價(jià)值高。三、治療原則與方案選擇治療目標(biāo)為：①恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)性；②解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面（臺(tái)階<2mm）；③早期功能鍛煉以避免關(guān)節(jié)僵硬。治療方式需結(jié)合骨折類型、移位程度、患者年齡及功能需求綜合判斷。（一）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：無(wú)移位或輕微移位（分離<2mm，關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2mm），且伸膝裝置完整（可完成主動(dòng)伸膝動(dòng)作）。方法：-采用長(zhǎng)腿石膏托或膝關(guān)節(jié)支具固定于伸膝位（0°~10°），避免過伸導(dǎo)致髕韌帶張力過高或過屈加重分離。-固定時(shí)間通常為4~6周，期間需定期（2周、4周）復(fù)查X線，觀察骨折是否移位。-早期（固定期）行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（每日3組，每組20次）及踝泵運(yùn)動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓），禁止屈膝活動(dòng)以防骨折移位。-4~6周后拆除固定，逐步開始膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)），6~8周后可部分負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：非手術(shù)治療需嚴(yán)格篩選病例，若傷后腫脹嚴(yán)重導(dǎo)致初始評(píng)估困難，建議腫脹消退后（5~7天）復(fù)查X線或CT，確認(rèn)無(wú)隱匿性移位。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：移位骨折（分離≥2mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥2mm）、伸膝裝置斷裂（無(wú)法完成主動(dòng)伸膝）、開放性骨折或合并神經(jīng)血管損傷。術(shù)式選擇與操作要點(diǎn)：1.橫行骨折（無(wú)粉碎）-張力帶固定：為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于骨折線清晰、骨塊較大的病例。采用克氏針（直徑1.5~2.0mm）縱行穿過骨折塊（上、下極各1枚），張力帶鋼絲（18~20號(hào)）環(huán)繞克氏針并經(jīng)髕骨前方交叉固定。生物力學(xué)原理為：屈膝時(shí)髕前張力轉(zhuǎn)化為骨折端壓應(yīng)力，促進(jìn)愈合。-空心螺釘+張力帶：對(duì)骨折塊較大者，可選用2~3枚空心螺釘（直徑3.5~4.0mm）垂直骨折線固定，聯(lián)合髕前張力帶鋼絲，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。-操作要點(diǎn)：克氏針需穿透髕骨前皮質(zhì)1~2mm，避免退針；鋼絲需收緊至骨折端無(wú)間隙，術(shù)中C臂確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整（臺(tái)階<2mm）。2.粉碎性骨折-環(huán)扎+張力帶固定：適用于骨折塊較多但仍有保留髕骨的可能（髕骨厚度≥原厚度的1/2）。采用不可吸收鋼絲（如鈦纜）環(huán)扎髕骨周緣，聯(lián)合克氏針-張力帶固定主要骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。-部分髕骨切除術(shù)：若某一極粉碎嚴(yán)重（如髕骨下極，骨折塊<原髕骨的1/3），可切除粉碎骨塊，將髕韌帶殘端與剩余髕骨或股四頭肌腱縫合（用愛惜邦5-0線編織縫合），術(shù)后支具固定4周，逐步康復(fù)。-全髕骨切除術(shù)：僅用于嚴(yán)重粉碎（無(wú)法重建關(guān)節(jié)面）或合并感染的病例，需將股四頭肌腱與髕韌帶直接縫合（加強(qiáng)縫合+可吸收線橋接），但術(shù)后伸膝肌力將下降約30%，需嚴(yán)格限制適應(yīng)癥（如老年低功能需求患者）。3.垂直骨折-多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需解剖復(fù)位。若骨折塊>髕骨橫徑的1/3且移位≥2mm，采用1~2枚空心螺釘（直徑3.0~3.5mm）垂直骨折線固定；若骨折塊較?。?lt;1/3）且無(wú)移位，可保守治療。4.骨軟骨骨折-需復(fù)位并固定軟骨碎片（用可吸收螺釘或錨釘），若軟骨缺損>2cm2，可同期行軟骨移植或微骨折術(shù)。術(shù)中關(guān)鍵步驟：-徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離骨碎片，避免影響復(fù)位。-修復(fù)關(guān)節(jié)囊及支持帶（用2-0可吸收線縫合），恢復(fù)伸膝裝置力線。-術(shù)中測(cè)試伸膝功能：屈膝30°時(shí)可主動(dòng)伸膝至0°，提示伸膝裝置完整。四、術(shù)后康復(fù)管理科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，需根據(jù)手術(shù)方式、骨折穩(wěn)定性及患者依從性調(diào)整。（一）早期階段（術(shù)后0~2周）-制動(dòng)與鎮(zhèn)痛：術(shù)后用支具固定于0°伸膝位，疼痛明顯者予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）或局部冷敷（每次15~20分鐘，每日3次）。-肌肉激活：術(shù)后第1天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（收縮5秒，放松5秒，每日3組，每組30次）及踝泵運(yùn)動(dòng)（預(yù)防血栓）。-直腿抬高：術(shù)后3~5天，若骨折穩(wěn)定（如張力帶固定），可開始直腿抬高訓(xùn)練（抬高30°，維持5秒，每日2組，每組20次）。（二）中期階段（術(shù)后2~6周）-活動(dòng)度訓(xùn)練：術(shù)后2周拆除加壓包扎，開始被動(dòng)屈膝訓(xùn)練（用CPM機(jī)，起始角度0°~30°，每日2次，每次30分鐘，每周增加10°~15°）；術(shù)后4周可過渡到主動(dòng)屈膝（不負(fù)重下坐位垂腿），目標(biāo)6周時(shí)屈膝達(dá)90°。-部分負(fù)重：術(shù)后4周，若X線顯示骨折線模糊，可拄拐部分負(fù)重（體重的30%~50%），逐步過渡到完全負(fù)重（6周時(shí)）。（三）后期階段（術(shù)后6周~3個(gè)月）-肌力強(qiáng)化：6周后增加抗阻訓(xùn)練（如彈力帶伸膝、靠墻靜蹲），逐步提高股四頭肌及腘繩肌力量。-功能恢復(fù)：8~12周時(shí)進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腿站立）及日?；顒?dòng)（上下樓梯、慢跑），避免急轉(zhuǎn)、跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng)。（四）重返運(yùn)動(dòng)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI或CT確認(rèn)骨折愈合（骨痂連續(xù)，骨折線消失），Lysholm評(píng)分>85分，可逐步恢復(fù)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如游泳、騎自行車）；6個(gè)月后根據(jù)功能評(píng)估決定是否重返對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球、足球）。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）感染-預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用頭孢類抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h），糖尿病患者控制血糖（空腹<7.0mmol/L）。-處理：表淺感染（紅腫、滲液）予局部換藥+口服抗生素；深部感染（發(fā)熱、關(guān)節(jié)腔積膿）需行關(guān)節(jié)腔沖洗+細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)取出內(nèi)固定（感染控制后3個(gè)月再手術(shù)）。（二）深靜脈血栓（DVT）-預(yù)防：術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素（4000IUqd）至患者可完全負(fù)重，聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置）。-處理：確診DVT后，立即抗凝（華法林或新型口服抗凝藥），并請(qǐng)血管外科會(huì)診，避免早期劇烈活動(dòng)。（三）關(guān)節(jié)僵硬-原因：術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)、康復(fù)延遲或瘢痕粘連。-處理：加強(qiáng)主動(dòng)/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，必要時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)（術(shù)后3~6個(gè)月，保守治療無(wú)效者）。（四）內(nèi)固定失敗-原因：克氏針退針（未穿透前皮質(zhì)）、鋼絲切割（骨質(zhì)疏松患者）或過早負(fù)重。-處理：無(wú)癥狀的輕度移位可保守觀察；若出現(xiàn)疼痛或伸膝無(wú)力，需取出內(nèi)固定并重新固定（如更換為鈦纜張力帶）。（五）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎-預(yù)防：關(guān)鍵在于術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（臺(tái)階<2mm），術(shù)后避免長(zhǎng)期跪姿、上下樓梯等髕股關(guān)節(jié)高應(yīng)力活動(dòng)。-處理：早期予氨基葡萄糖、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射；晚期嚴(yán)重疼痛者可行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。六、隨訪與療效評(píng)估-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1周（切口評(píng)估）、4周（X線復(fù)查）、8周（活動(dòng)度評(píng)估）、3個(gè)月（CT評(píng)估愈合）、6個(gè)月及1年（功能評(píng)分）。-評(píng)估內(nèi)容：-影像學(xué)：X線觀察骨折愈合（骨痂形成，骨折線模糊），CT評(píng)估關(guān)節(jié)面平整性；-臨床功能：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常范圍0°~135°）、伸膝肌力（與健側(cè)對(duì)比）、疼