留置胃管的知青同意書(shū)患者姓名：XXX性別：X年齡：XX歲住院號(hào)：XXX科室：XX科床號(hào)：XX經(jīng)治醫(yī)師已向我（或家屬，以下統(tǒng)稱“本人”）詳細(xì)告知目前病情、留置胃管的必要性、操作過(guò)程、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等相關(guān)信息，本人已充分理解并經(jīng)過(guò)慎重考慮，現(xiàn)自愿簽署本同意書(shū)。一、當(dāng)前病情概述本人因“XX疾病診斷”（如：腦卒中后吞咽功能障礙/食管癌術(shù)后吻合口水腫/重癥胰腺炎需胃腸減壓等）收入XX科治療。目前經(jīng)口進(jìn)食/進(jìn)水存在明顯困難，具體表現(xiàn)為：（根據(jù)實(shí)際病情描述，如“吞咽時(shí)嗆咳頻繁，誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高”“術(shù)后吻合口未愈合，需減少胃內(nèi)容物潴留”“因嚴(yán)重腹脹、嘔吐，需持續(xù)胃腸減壓以緩解癥狀”等）。經(jīng)科室討論，結(jié)合相關(guān)檢查（如：吞咽功能評(píng)估、上消化道造影、腹部CT等）結(jié)果，當(dāng)前消化功能/吞咽功能無(wú)法滿足正常營(yíng)養(yǎng)攝入或胃腸減壓需求，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致（具體危害，如“營(yíng)養(yǎng)不良、體重持續(xù)下降、低蛋白血癥”“胃內(nèi)容物反流誤吸引發(fā)吸入性肺炎”“胃腸壓力過(guò)高導(dǎo)致吻合口瘺/腸穿孔”等），進(jìn)一步加重病情，影響后續(xù)治療及康復(fù)進(jìn)程。二、留置胃管的目的及必要性胃管是一種通過(guò)鼻腔或口腔插入胃內(nèi)的軟性導(dǎo)管，主要用于以下臨床需求：1.營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于無(wú)法經(jīng)口安全進(jìn)食的患者，胃管可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通道，通過(guò)注入營(yíng)養(yǎng)液、流質(zhì)食物或藥物，維持基本營(yíng)養(yǎng)需求及水電解質(zhì)平衡，較靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理需求，可減少腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。2.胃腸減壓：通過(guò)胃管引出胃內(nèi)積氣、積液，降低胃腸道內(nèi)壓力，緩解腹脹、嘔吐癥狀，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)（如術(shù)后患者），或?yàn)樯舷莱鲅?、梗阻等疾病的治療?chuàng)造條件。3.觀察病情：通過(guò)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)及量（如血性液、膽汁樣液等），可輔助判斷消化道出血、梗阻部位等病情變化，為臨床調(diào)整治療方案提供依據(jù)。結(jié)合本人當(dāng)前病情，留置胃管是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)最直接、有效的手段。若不實(shí)施此操作，僅依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致（如“營(yíng)養(yǎng)支持不足、費(fèi)用增加”“長(zhǎng)期靜脈置管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)升高”）；或因胃腸壓力無(wú)法緩解，導(dǎo)致（如“吻合口愈合延遲”“腸壁缺血壞死”）等嚴(yán)重后果。因此，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為留置胃管是現(xiàn)階段必要的治療措施。三、操作過(guò)程說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則及《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》實(shí)施胃管留置，具體步驟如下：1.操作前準(zhǔn)備：護(hù)士會(huì)評(píng)估本人鼻腔、口腔情況（如有無(wú)鼻中隔偏曲、鼻息肉、口腔黏膜破損等），選擇通暢側(cè)鼻腔作為插入路徑；測(cè)量插入長(zhǎng)度（通常為前額發(fā)際至劍突的距離，約45-55cm），標(biāo)記于胃管上；準(zhǔn)備胃管（選擇合適型號(hào)，如14-16號(hào)硅膠胃管）、石蠟油、注射器、治療碗（內(nèi)盛溫水）、膠布等物品。2.插入過(guò)程：協(xié)助本人取半臥位（昏迷患者取去枕平臥位，頭稍后仰），清潔鼻腔后，用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端；沿選定側(cè)鼻腔緩慢插入，至咽喉部（約15cm）時(shí)，指導(dǎo)本人做吞咽動(dòng)作（昏迷患者可輕抬下頜，幫助胃管通過(guò)咽喉部）；繼續(xù)插入至標(biāo)記長(zhǎng)度后，通過(guò)以下方式確認(rèn)胃管位置：①用注射器抽取胃內(nèi)容物，觀察是否為胃液（pH值通常＜5）；②向胃管內(nèi)注入10ml空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)診，聞及氣過(guò)水聲；③將胃管末端置于盛水治療碗中，無(wú)氣泡溢出（排除誤入氣管）。3.固定與記錄：確認(rèn)位置正確后，用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部，避免移位；記錄胃管插入長(zhǎng)度、固定情況及患者反應(yīng)；連接胃腸減壓器或營(yíng)養(yǎng)輸注裝置（根據(jù)治療目的選擇）。整個(gè)操作過(guò)程預(yù)計(jì)10-15分鐘，醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察本人反應(yīng)，若出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等不適，將立即停止操作并采取相應(yīng)措施。四、潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥盡管醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格按照規(guī)范操作并采取預(yù)防措施，但受個(gè)體差異、病情變化等因素影響，留置胃管仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，本人已充分知曉并理解：1.操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適：插入時(shí)可能刺激鼻、咽部黏膜，引起疼痛、流淚、惡心等癥狀；部分患者因咽反射敏感，可能出現(xiàn)嗆咳、嘔吐；極少數(shù)患者可能因解剖結(jié)構(gòu)異常（如鼻中隔嚴(yán)重偏曲、食管狹窄）導(dǎo)致插入困難，需更換路徑（如經(jīng)口插入）或借助喉鏡等輔助工具。2.黏膜損傷：鼻腔、咽喉或食管黏膜可能因胃管摩擦出現(xiàn)充血、水腫，甚至少量出血（表現(xiàn)為痰中帶血或胃管引出淡血性液）；若胃管固定不牢反復(fù)移位，可能加重?fù)p傷。3.誤吸：胃管留置期間，若胃內(nèi)容物潴留過(guò)多或賁門功能障礙，可能發(fā)生胃內(nèi)容物反流，誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎（表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等）；尤其在輸注營(yíng)養(yǎng)液或更換胃管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高。4.感染：長(zhǎng)期留置胃管可能導(dǎo)致鼻腔、咽喉部細(xì)菌滋生，引發(fā)鼻竇炎、咽喉炎；若胃管護(hù)理不當(dāng)（如未定期更換、輸注裝置污染），可能增加胃腸道感染風(fēng)險(xiǎn)。5.胃管相關(guān)并發(fā)癥：胃管可能因折疊、堵塞（如食物殘?jiān)?、藥物顆粒沉積）導(dǎo)致引流或輸注不暢；極少數(shù)情況下，胃管可能誤入氣管（操作時(shí)已通過(guò)多種方式確認(rèn)位置，但劇烈嘔吐或患者自行拔管后重新插入時(shí)仍需再次確認(rèn)）；長(zhǎng)期留置可能導(dǎo)致胃黏膜損傷（如潰瘍）或食管括約肌功能異常。6.其他：部分患者可能對(duì)胃管材質(zhì)（如硅膠）過(guò)敏，出現(xiàn)局部皮膚紅腫、瘙癢；長(zhǎng)期留置可能影響患者心理狀態(tài)，產(chǎn)生焦慮、抵觸情緒。針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員將采取以下預(yù)防措施：①操作前充分評(píng)估，選擇合適型號(hào)及材質(zhì)的胃管；②操作中動(dòng)作輕柔，密切觀察患者反應(yīng)；③留置期間定期檢查胃管位置及固定情況（至少每4小時(shí)一次），保持管道通暢；④每日進(jìn)行口腔護(hù)理（2-3次），保持鼻腔清潔濕潤(rùn)；⑤輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵循“少量多次、由稀到濃、循序漸進(jìn)”原則，避免胃潴留；⑥定期更換胃管（通常每4周更換一次，具體根據(jù)材質(zhì)及病情調(diào)整）；⑦密切監(jiān)測(cè)生命體征及相關(guān)指標(biāo)（如體溫、血常規(guī)、胸片等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染或誤吸跡象并處理。五、患者的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：本人有權(quán)要求經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)一步解釋上述內(nèi)容，直至完全理解；有權(quán)拒絕或終止留置胃管（但需知曉可能的后果）；有權(quán)了解胃管的材質(zhì)、品牌（非推廣信息，僅為知情）及更換周期；若出現(xiàn)不適，有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員立即處理。2.義務(wù)：本人承諾如實(shí)告知病史（如鼻腔手術(shù)史、食管疾病史、藥物過(guò)敏史等）及當(dāng)前身體感受（如鼻塞、咽痛、胃部不適等）；配合醫(yī)護(hù)人員完成操作前評(píng)估（如體位調(diào)整、吞咽動(dòng)作配合）；留置期間避免自行拔管或劇烈活動(dòng)（如用力擤鼻、頻繁轉(zhuǎn)頭），若胃管脫落需立即通知醫(yī)護(hù)人員，不可自行重新插入；按要求配合營(yíng)養(yǎng)輸注或胃腸減壓（如避免自行添加食物、保持引流袋位置低于胃部）；如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈咳嗽、嘔血等異常情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。六、其他說(shuō)明經(jīng)治醫(yī)師已明確告知，留置胃管為臨時(shí)性治療措施，待病情改善（如吞咽功能恢復(fù)、胃腸功能緩解、吻合口愈合等）后，將及時(shí)評(píng)估并拔除胃管。拔除過(guò)程通常無(wú)明顯痛苦，可能僅感輕微不適。本人已完全理解上述所有內(nèi)容，確認(rèn)經(jīng)治醫(yī)師未隱瞞任何重要信息，且未受到任何誘導(dǎo)或強(qiáng)迫?；趯?duì)當(dāng)前病情及治療方案的充分認(rèn)知，本人自愿同意留置胃管，并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)